高血壓性腦出血（HICH）是指繼發于高血壓的原發于腦實質內的出血性疾病。HICH 發病急，病情重，病死率高（40%～50%），病殘率也較高（占生存者的 50%～85%），其致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化。現就 HICH 的治療現狀及進展綜述如下。
一、內科治療
1. 血壓處理：急性 HICH 患者的血壓常明顯升高，一部分患者血壓會在幾天后自動下降，另一部分患者血壓會持續處于高位。除病前有高血壓外，應激和顱內壓升高也是腦出血急性期血壓升高的原因。從理論上講，高血壓可引起血腫擴大、血腫周圍水腫，增加再出血的風險。INTERACT 試驗是一個開放的隨機對照研究，該研究提示腦出血早期降壓是安全的。ATACH 試驗也證實腦出血患者早期快速降壓是可行和安全的；但有效性尚未明確。2010 年 AHA 腦出血指南推薦：急性腦出血患者收縮壓＞180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓＞100mmHg 應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，每隔 5～15min 進行 1 次血壓監測（Ⅲ級推薦，C 級證據），目標血壓宜在 160/90mmHg（Ⅲ級推薦，C 級證據）；將急性腦出血患者的收縮壓從 150～200mmHg 快速降至 140mmHg 很可能是安全的（Ⅱ級推薦，B 級證據）。
2. 血糖控制：不論有無糖尿病，入院時血糖高的 HICH 患者預后較差，死亡風險增加。一個危重患者的隨機試驗表明用胰島素嚴格控制血糖可改善患者預后，但最近研究發現嚴格控制血糖會增加低血糖的發生率和減少腦供能，增加患者死亡的風險。目前還不清楚腦出血患者的高血糖合理處理方法和血糖控制的靶點，但應避免低血糖。2010 年 AHA 腦出血指南推薦監測血糖并使血糖維持在正常水平（Ⅲ級推薦.C 級證據）。
3. 體溫控制：基底節和腦葉出血患者發熱的發生率高，特別是合并腦室出血的患者。發熱的腦出血患者預后差。馬駿的研究表明局部亞低溫治療可減輕急性腦出血患者局部腦水腫，促進神經功能恢復，明顯改善預后。
4. 癲癇和抗癲癇治療：腦出血發病后繼發癲癇常發生在急性期，部分為首發癥狀，發生率為 5%～15%。一組多數患者接受了預防性抗癲癇治療的腦出血患者，連續腦電圖監測發現 21%～31% 的患者腦電圖上有癲癇發作。一個基于人群的前瞻性研究發現臨床癲癇發作與神經功能惡化和病死率無關。2010 年 AHA 腦出血指南推薦有臨床發作的癲癇樣發作需要抗癲癇治療（Ⅰ級推薦，A 級證據）；如精神狀態的改變與腦損傷不成比例，有行 24h 腦電圖監測的指征（Ⅱ級推薦，B 級證據）；精神狀態的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應給予抗癲癇治療（Ⅲ級推薦，C 級證據）；不推薦預防性抗癲癇治療（Ⅱ級推薦，B 級證據）；卒中后 2～3 個月再次發生的癲癇樣發作，按癲癇的常規治療進行長期藥物治療（Ⅳ級推薦，D 級證據）。
5. 高顱壓處理：顱內高壓的治療應直接針對引起顱內高壓的原因，腦出血患者引起顱內高壓的原因主要是腦血腫的占位效應和腦水腫。臨床主要依據腦損傷指南中顱內高壓的處理原則執行，強調在降低顱內壓的同時要保持腦灌注壓在.50-70mmHg。
二、外科手術治療
外科手術治療的 HICH 手術方式、適應證及手術時間窗仍然沒有統一的標準。
1. 手術適應證：綜合文獻其適應證較統一的觀點如下：（1）患者清醒，出血量中至大量的患者通常為皮質下、殼核出血＞30ml。（2）小腦血腫＞10ml，血腫直徑＞3cm，伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者。（3）中至大量腦葉出血，出血后保留一定程度的意識和神經功能，其后逐漸惡化，應積極手術治療，挽救生命。（4）年輕患者。（5）微侵襲血腫清除術僅有微小損傷，適應證可適當放寬。
2. 手術時機：目前多傾向于中、小量出血手術時機 6～24h 為妥，出血量大應及時手術以挽救生命，要根據患者的具體情況靈活掌握。
3. 手術方式：（1）大骨瓣開顱血腫清除術：目前多用于出血量大、中線移位嚴重、術前病情分級在Ⅲ級以上并已有腦疝形成跡象但時間較短的患者。其優點是可以在直視下清除深部血腫及腦室內積血，止血可靠；同時可去骨瓣減壓，迅速解除腦組織的壓迫，是目前開展最多的手術方式。其缺點是需要全身麻醉，手術創傷大、時間長，出血多，術后水腫反應重，術后易出現并發癥，患者病死率較高。（2）小骨窗開顱血腫清除術：小骨窗開顱血腫清除術又稱神經外科“鎖孔”手術，此手術方式能根據病灶特點，設計手術入路，充分利用有限的空間，在顯微外科技術下，選擇較小的皮質切口，安全可靠地清除血凝塊，精確顯露和控制出血點，保護細小的穿通血管，從而使腦組織損傷更小。但此方法不能對腦組織腫脹明顯的情況進行有效的減壓。（3）腦室穿刺鉆孔外引流術、血腫溶解術：腦室穿刺適用于一些以腦室內出血為主或血腫破人腦室的危重患者，可在選擇其他手術之前，先行腦室穿刺，降低顱內壓，爭取搶救時間。根據情況選擇單側或雙側外引流，可同時應用溶栓藥物進行血腫腔內注射，以利于術后引流。腦室穿刺的優點是手術時間短，在局部麻醉下進行，能降低顱內壓，可持續引流腦室血腫，減輕血腫對腦組織壓迫，方法簡單易行；其缺點是腦室外引流清除血腫不徹底，不能有效止血。（4）微創血腫碎吸術：利用 YL-1 型顱內血腫粉碎穿刺針和溶栓藥物對顱內血腫進行抽吸、液化、引流，以達到清除血腫的目的。這種方法簡單快捷，可快速建立清除血腫的硬通道且固定于顱骨上，穩定性和密閉性均較好，沖洗針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血凝塊的面積大，易于液化。但其不足是不能直視下操作，清除血腫不徹底，不能有效止血，引流管徑小，穿刺定位欠準確。近年來軟通道穿刺引流技術也得到推廣應用。（5）CT 導向或立體定向血腫置管引流術：1978 年首次報道應用立體定向技術次全排空顱內血腫，此方法是一項微創血腫清除術，借助 CT、MRI 引導，可準確地將穿刺針或吸引管置于血腫中心，除單純抽吸外，還可利用超聲外科吸引器等將血凝塊破碎后再吸除，或應用溶栓藥物進行血腫腔內注射，以利于術后引流。是一種定位準確，創傷較小，方便快捷，安全有效的微侵襲治療方法。（6）B 超引導下血腫清除術：介人性 B 超引導下血腫清除術具有骨窗小，操作準確精細，對腦內重要功能區小血腫或丘腦小血腫也能準確穿刺抽吸的優點。（7）神經內鏡輔助血腫清除術：此方法操作在內鏡下進行，內鏡可提供良好的照明和清晰放大的圖像，使術者能清楚觀察并清除血腫和止血，與內鏡配套的激光技術，為血腫清除后的止血提供了方便，且可保留微骨窗開顱的優點，損傷更小，更易于控制深部出血和保護血腫壁，能達到對側壁出血妥善止血的目的。
三、中醫學研究
1. 活血化瘀法的應用：既往祖國醫學將腦出血急性期僅定位于中風的閉證、脫證，隨著中西醫學的互相滲透，明確了腦出血是顱內腦實質的出血，結合中醫理論，眾多學者從血瘀證角度對腦出血進行了臨床探討。目前，關于腦出血早期大劑量使用活血化瘀藥物是否安全，有兩種不同觀點。劉風華等認為，急性腦出血早期應用活血化瘀藥物，可明顯降低患者病死率和致殘率。但也有學者認為，對腦出血超早期用活血化瘀藥物治療應持慎重態度。
2. 通腑泄熱法的應用：腦出血雖瘀在腦，但可影響肺、胃、腸等臟腑，致熱瘀交結，表現為瘀熱內閉之證。陸彥春等認為，腦出血急性期側重標實證為主，此時使用通腑泄熱法可攻逐痰濁瘀血，疏通腑氣，排除毒物，起到“釜底抽薪”的效果，并有降顱內壓、消血腫之功。
3. 痰瘀同治法的應用：羅列波應用祛瘀化痰通脈湯治療腦出血的臨床研究表明，痰瘀同治法對于促進患者康復，降低致死率和致殘率有良好效果，總有效率達 82.1%，
四、展望
HICH 是中老年人常見的一種神經系統疾病，致殘率和病死率較高。一旦發生腦出血，應及時送到醫院，通過目前先進的成像技術確定患者是否還在出血，采用控制血壓等措施減少血腫增大，及時手術解除血腫對腦組織的損傷，控制所有可能加重臨床癥狀的因素，促進患者康復。目前仍沒有針對腦出血的有效干預措施，加強臨床治療研究任重而道遠。
