疑病多郁
作者：周仲瑛
疑病多郁是指在患者所訴癥狀繁雜多端，疑似難辨之際，當著重從郁入手。郁有氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁之分，但在疑難雜癥中以氣郁最為常見。因“六郁”以氣郁為基礎，“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉”。氣無形而血有質，目前中醫界對“有形”的瘀血傾心研究者多，對“無形”的氣留心重視者少。殊不知中醫的理論核心是“氣”，中醫很重視人體的“氣機”、“氣化”功能，張景岳有“行醫不識氣，治病從何據？”之說，甚至認為：“凡有余之病，由氣之實；不足之病，因氣之虛。如風寒、積滯、痰飲、瘀血之屬，氣不行則邪不除，此氣之實也；虛勞、遺漏、亡陽、失血之屬，氣不固則元不復，此氣之虛也。雖曰瀉火，實所以降氣也；雖曰補陰，實所以生氣也。氣聚則生，氣散則死”。
從臨床上看，這類疾病與精神、心理因素密切相關，患者往往自覺痛苦很多，癥狀繁雜多變，有多系統表現，但大多查無實質性病變，或雖疑為實質性病變，而又不能定性、定位，明確診斷。臨床上常以心身疾病、功能性疾病及亞健康狀態者為主，多“無形”可辨，但部分患者失治誤治、年深日久可發展為形質性損害。病位常以肝為主，涉及心、脾。因五臟中惟肝性喜條達，不受遏郁，易動而難靜。肝病最易延及他臟，故曰：“肝為五臟之賊”。肝氣一郁，即乘脾土，腹痛腹脹，甚則作瀉；或克犯于胃，氣逆作嘔，兩脅痛脹；化火上沖于心則心煩悸動，反侮于肺則嗆咳不已，下奪于腎則耳鳴視糊。風依于木，氣郁易于化火，肝陽還易化風，為眩、為暈、為麻、為痙、為顫、為類中，皆肝風震動所致。另外，情志郁結，氣滯久則絡瘀；氣不布津，還可液聚為痰。痰隨氣上下，無處不到，既可內及臟腑，亦可外流骨節經絡，又可表現出不同的臟腑經絡見癥，從而使疑似癥狀百出，復雜難辨。故有“諸病多自肝來”之說。以其易犯脾胃中土，剛性難馴；乘風火之威，上犯巔頂；挾風痰而流竄周身，無處不到。故疑難雜癥在疑似難辨之際，應著重從肝入手，首辨氣郁，注意其化火、生風及挾痰、挾瘀的情況，從而在疑難雜癥辨治中起到執簡馭繁的作用，特別是對女性患者。
對郁證的治療，當以疏肝理氣解郁為大法。選方方面，肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虛者調以逍遙散，肝郁氣滯者選用柴胡疏肝散，六郁雜陳者施以越鞠丸、肝氣郁結者投以五磨飲子。至于氣郁化火則主以丹梔逍遙散，化風則主以羚羊鉤藤湯、天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯，挾痰者主以半夏厚樸湯，挾瘀者主以血府逐瘀湯。用藥方面，柴胡、芍藥疏肝解郁，升陽斂陰，調和表里，肝郁不暢，表里不和者可用；香附、蘇梗氣血雙調，理氣解郁，惡心嘔吐，脘腹脹滿者可選；白蔻、砂仁辛散溫通，芳香化濁，濕濁內蘊，脾胃氣滯寒凝者可投；栝樓、枳實破氣消積，寬胸散結，潤燥通便，胃脘痞滿，大便不暢者可調；木香、檳榔行氣止痛，消積導滯，胃腸積滯，脘腹脹痛者可解。如此等等，皆為臨床所常用。至于青皮疏肝，香附散郁，枳殼利膈，木香舒脾，厚樸散滿，沉香降逆，旋覆花下痰降氣，柴胡解郁升清，川芎、蘇葉能散邪氣從汗而解；檳榔、大腹皮能使濁氣下行而去后重；萊菔子、蘇子、杏仁下氣潤燥，肺氣滯于大腸者堪投，皆可隨證靈活加減化裁。
在應用疏肝理氣解郁之劑時，還應注意慎防傷陰。一則因本病氣郁極易化火而傷陰，二則因理氣之品多偏辛香燥熱，久用必致耗傷陰血，尤其對久病兼有陰血不足之體，更當慎重，最好選用藥性平和之花類理氣藥，如玫瑰花、綠萼梅、白殘花、代代花、佛手花、厚樸花等。另外，肝體陰而用陽，有時疏肝解郁療效不好，反而要注意加用斂肝、柔肝之品，如白芍、烏梅、木瓜、枸杞子等。另外，氣為血帥，血能載氣，氣血相互資生為用，亦每多影響為病。對氣機郁滯的治療，還當注意氣血互調，在行氣解郁的同時，可適當參入川芎、赤芍、丹參等活血之品，血行暢則氣機達，氣血調則郁滯消。
如曾治馬某某，男，28歲。七個多月以來，整日悶悶不樂，并有恐懼感，常覺處處有陷阱于己不利，伴有胸悶、呼吸不暢，不欲言語而善太息，時有肢麻，或有肢體肌肉膶動，夜寐不實，多夢易醒，心慌不寧，舌質偏紅，苔淡黃薄膩，脈細弦滑。證屬肝郁太過，氣郁化火，痰火擾心，心神失寧。治以柴桂龍牡湯加減，藥用醋柴胡5g，龍骨15g（先煎），牡蠣25g（先煎），桂枝5g，百合15g，知母10g，龍膽草5g,竹瀝半夏10g，炙甘草3g，合歡皮10g，丹參10g，川芎10g，加減治療月余，癥狀全部消失，康健如初。本例患者證屬氣郁化火挾痰，痰火擾心，雖無明顯挾瘀情況，但在治療中同樣加入丹參、川芎等活血藥，寓有治氣不忘調血之意，從而更有利于行血中之氣以解郁。
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