作者：二呆姐姐
一個人24小時的血壓處于動態變化之中，血壓會受到各種因素影響而發生短期變異——如清晨起床的血壓小高峰，運動和應激導致的血壓升高，夜間的血壓可因失眠，覺醒以及夜尿等夜間行為而升高，因此，每個個體的24小時血壓節律各有不同。
血壓的晝夜節律可以通過動態血壓監測(ambulatory blood pressure measurement, ABPM)來評估，根據晝夜血壓動態變化曲線的形態，夜間血壓模式可以分為四種模式：正常情況下睡眠時的平均收縮壓會比清醒時下降10%-20%，這被定義為夜間血壓的 “杓型模式（dipping pattern）”，這是人體的正常神經內分泌對心血管系統的調節所致的。
如果夜間收縮壓下降少于10%，則被認為是“非杓型(non-dipper)”，如果夜間血壓超過白天，稱之為“反杓型(riser)”，下降超過20%的則是“超杓型(extreme dipper)”。
可能很多人在監測和調控血壓時只注意到了白天的血壓，然而，血壓的管理是多維度的，最新的全球高血壓指南建議要及早、嚴格、24小時控制血壓，以預防靶器官損害和心血管事件，如果僅局限于控制好日間血壓，仍然會有殘余風險。
【夜間高血壓是心血管死亡、復合終點事件的獨立危險因素】
早在10余年前，一項Dublin前瞻性研究納入了5292例未經治療的高血壓患者，在基線進行動態血壓監測，隨訪8.4年后表明，夜間血壓升高是心血管死亡最顯著的預測指標，每升高10mmHg，心血管死亡風險增加21%，預測價值高于24h平均血壓、日間血壓和診室血壓（19%，12%，6%）。
同樣的，日本學者進行了一項大型的前瞻性ABPM研究（JAMP study），結果去年發表在了Circulation，研究者發現夜間血壓升高會顯著增加心血管病風險，且獨立于日間血壓預測風險，尤其是“反杓型”血壓模式即夜間血壓高于日間的情況時，心血管風險（HR, 1.48 [95% CI, 1.05–2.08]）與心衰風險（HR, 2.45 [95% CI, 1.34–4.48]）增加得最為顯著。然而，“超杓型”血壓則可能增加缺血性心腦血管事件的風險，應避免夜間血壓過度下降，影響腦血管的血供。
在射血分數保留型心衰的患者中，非杓型/反杓型血壓也是未來發生心血管事件、因心衰而住院、以及發生認知功能損傷的獨立危險因素。
另外，夜間高血壓也與靶器官的亞臨床損傷有關，有研究表明，相較于沒有出現靶器官損害的高血壓患者，有靶器官損傷的夜間血壓更多的呈現出“非杓型/反杓型”模式，這些患者更有可能出現隱匿性腦血管疾病（頭顱核磁共振可以看到隱匿性腦梗、微出血和白質疾病），且更傾向于誘發認知功能障礙、高血壓性心臟病、血管損傷（頸動脈內中膜增厚）和慢性腎臟病。
因此，與白天血壓相比，夜間血壓與全因死亡及心血管死亡風險更密切。以前人們將120/70mmHg作為夜間高血壓的界值，但在2017的AHA/ACC指南里，界值下調至了110/65mmHg，這說明近些年人們對夜間高血壓的重視程度有所提高，針對夜間高血壓的減壓策略是有必要的。
【夜間血壓升高是為何？】
夜間血壓節律本該是健康的“杓型”，但各種原因導致夜間的腎上腺素能增加和副交感活動的減少或血容量增加會導致本該是一天中“波谷”的夜間血壓下降放緩，甚至比白天上升。
哪些情況下更有可能有“非杓型”血壓或夜間高血壓呢？
老年
約 25%<span 患者有原發性高血壓
約50%-80%患者有頑固性原發性高血壓
慢性腎臟病或終末期腎臟病
原發性醛固酮增多癥
嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤
庫欣綜合征
睡眠呼吸暫停綜合征
自主神經病變與自主神經衰竭
實體器官移植術后
子癇前期與子癇<span lang='EN-US'
充血性心力衰竭
*通常血壓正常晝夜節律顛倒的情況（即睡眠血壓<span >清醒血壓）
可能的機制有：
腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS系統）：RAAS系統通過產生血管緊張素II來調節血壓，RAAS系統的晝夜節律紊亂、夜間活性增高與非杓型血壓和夜間高血壓相關。
睡眠剝奪：一般來說，睡眠時是人最放松的狀態，交感神經張力最低，然而，如果有睡眠障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停發作、快速眼動睡眠和糖尿病的夜尿增加等情況擾亂休息的節律，交感神經活動增加，因此，夜間血壓與睡眠模式密切相關，睡眠的質量和數量的任何紊亂都可能導致夜間高血壓、非杓型血壓的發展或嚴重程度增加。
循環血量增加、結構性血管疾病、血管抵抗、動脈硬化、鹽敏感性增加（腎功能障礙，RAAS、交感神經過度激活）、鹽攝入量過多環環相扣，在慢性腎臟病患者中多見，導致夜間血壓下降減弱或夜間高血壓。
自主神經功能障礙：夜間副交感神經活性降低，交感神經過度激活，與之相關的情況有糖尿病、實體器官移植術后等。
一些生活習慣相關因素如肥胖、代謝綜合征、吸煙、酗酒、壓力、倒班工作、夜間活動增加、白天體力活動減少也會是夜間血壓模式異常改變的驅動因素。
【如何管理？】
盡管夜間高血壓具有重要的臨床意義，但在高血壓的治療中一直相對被忽視。與診室血壓或日間血壓相比，夜間高血壓或者血壓的“非杓型/反杓型”模式是心血管事件的更強的風險預測因子，而且在亞洲人群中的發生率更高，可能是由于飲食結構中鹽攝入量更大以及亞洲人群的鹽敏感性更強。那么，如何管理夜間高血壓呢？
1.首先，為明確診斷，國內外指南提倡使用24小時動態血壓監測 (24h ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，ABPM能夠評估24 h血壓的動態變化，確定自己的晝夜血壓節律和血壓模式，發現陣發性血壓升高等血壓波動過大情況；能夠有效識別診室外時段血壓異常，尤其是夜間血壓非杓型、夜間高血壓等病理狀態，也有助于發現隱匿性高血壓。
家庭血壓監測 (Home blood pressure monitoring, HBPM)系統和無睡眠干擾的動態血壓監測的研發也有望在未來應用于臨床，優化血壓管理和提高治療依從性。
2.篩查、排除由生活方式、睡眠等因素引起的繼發性夜間高血壓，如晝夜倒班、失眠、睡眠呼吸暫停綜合征，如有繼發性因素，則對因治療。另外，有必要減少食鹽攝入，增加日間運動、避免精神壓力過大以改善睡眠質量等。
3.藥物治療方面：優先選用長半衰期的降壓藥物，適當聯合用藥，或使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦等；必要的話可以睡前加服短效降壓藥。
4. 對于各種方法都控制不佳的患者，還可以考慮腎動脈去交感神經消融術（RDN），各項研究表明，RDN可以有效降低頑固性高血壓患者的夜間收縮壓。
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[4] Kario K, JAMP Study Group. Nighttime Blood Pressure Phenotype and Cardiovascular Prognosis: Practitioner-Based Nationwide JAMP Study. Circulation. 202
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圖片：網絡（侵刪）
編輯：小黑屋編委會
審稿：廖醫生、Dr.莊
