房內(nèi)阻滯心電一例
20190529
解析
本圖看點(diǎn) 心房除極波形態(tài)發(fā)生變化且不隨心室率快慢而發(fā)生變化，本圖基本心率系竇性，未見異常起搏點(diǎn)，目前否認(rèn)鐘氏現(xiàn)象，支持不完全心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
診斷
竇律 不完全心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 T波異常
附 不完全心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 來源--百度全科
固定性不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)①確定為竇性心律。②有P波形態(tài)和（或）極性動(dòng)態(tài)改變。③P波改變的同時(shí)，P-R間期一般不變。由于心房內(nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)延遲故有些患者P-R間期可延長。④心電圖分型：A、固定性不完全性左心房阻滯：亦稱Bachmann束阻滯，是由于房間束斷裂、變性或纖維化所致。心電圖表現(xiàn)為：P波時(shí)間增寬>0.11s其振幅不高；P波可出現(xiàn)切跡挫折、雙峰、雙相，若為雙峰，雙峰的峰距≥0.04s，呈現(xiàn)固定性二尖瓣型P波--是不是跟本圖很接近20190529。此與左心房肥大、心房負(fù)荷過重的P波形態(tài)較難鑒別，此時(shí)需使用超聲心動(dòng)圖排除左心房負(fù)荷過重或左心房肥大后才能作出此診斷。B、固定性不完全性右心房阻滯：右心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，除極時(shí)間延長，自上而下的除極向量增大，且與后繼的左心房除極向量重疊而使左右心房除極同向同步。心電圖表現(xiàn)：P波振幅增高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上P波高尖。此時(shí)與肺型P波（右心房除極增大）形態(tài)較難鑒別，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖結(jié)合臨床排除引起肺型P波的病因及右心房擴(kuò)大后方可診斷。
通過對(duì)P環(huán)放大和同步心電圖的記錄，把不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯分為下列四種類型：A型：P波呈圓頂形，相應(yīng)的P環(huán)大而變形；B型：最多見表現(xiàn)為雙峰P波，P環(huán)是雙向的，環(huán)的兩部分大小近乎相等橫面或左矢狀面常呈“8”字形；C型：較少見，P波高而尖，P環(huán)上有大小不等的切跡；D型：見于高齡病人，P波低平，P向量環(huán)小而致密。不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯最可靠的診斷方法是心房內(nèi)膜標(biāo)測術(shù)。不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯因房內(nèi)傳導(dǎo)和不應(yīng)期的不均勻可引起心房內(nèi)折返性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等房性心律失常。
（2）間歇性不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)可分為間歇性左心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或房間傳導(dǎo)阻滯和間歇性右心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯兩種類型，均系不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，其發(fā)生率明顯低于固定（持久性）不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
心電圖為在竇性心律勻齊時(shí)竇性P波的形態(tài)發(fā)生突然變化，出現(xiàn)“肺型P波”或“二尖瓣型P波”的形狀。
間歇性房內(nèi)阻滯的診斷只有依據(jù)同次、同一導(dǎo)聯(lián)竇性P波的改變方為可靠，因?yàn)橛绊懞鸵餚波形態(tài)、頻率異常的因素很多，但也有非同次而利用P波形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行診斷的報(bào)告。
鑒別診斷
1.間歇性不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與下列情況的鑒別診斷（1）P波電交替 P-R間期一致，沒有P波極性或方向性改變。P波呈交替性改變，無過渡型P波。
（2）游走心律 P-R間期多不一致，常有P波極性及方向性改變。P波變化呈漸變特點(diǎn)，有過渡型P波。而間歇性房內(nèi)阻滯時(shí)P-R間期多一致，很少有P波極性或方向性改變，P波變化常為突然變化，很少有過渡型P波出現(xiàn).但在結(jié)間束二度Ⅰ型文氏阻滯時(shí)可出現(xiàn)。
（3）心房梗死 ①P波高大畸形，其部分原因?yàn)榉績?nèi)傳導(dǎo)障礙所致;②P-R段抬高或降低;③常可出現(xiàn)房性心律失常。
（4）房內(nèi)差異性傳導(dǎo) 常見于各類期前收縮或并行心律后的一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性P波形態(tài)發(fā)生改變。此可稱為鐘氏現(xiàn)象。
整理者:李士超
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