李鵬 賈玲
摘要 目的∶探討不同 MTHFR基因型對(duì)葉酸降低同型半胱氨酸（Hcy）水平的影響。
方法;收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年冠心病（CHD）患者180例，隨機(jī)分為2組，葉酸治療組91例（葉酸5mg/d）及對(duì)照組89例（未應(yīng)用葉酸），觀察8周后2組血漿 Hcy的變化，并按MTHFR677 CC、CT及TT 基因型作分層分析。
結(jié)果;基線水平3種基因型血漿 Hcy 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），TT基因型血漿 Hcy最高。CC與CT基因型間血漿 Hcy差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.057）。用藥8周后葉酸治療組TT基因型血漿 Hcy下降幅度最大約24%，CC、CT基因型血漿 Hcy 下降分別為6%和 15%。對(duì)照組8周后CC、CT、T基因型血漿 Hcy 均略下降。
結(jié)論∶老年 CHD 患者不同 MTHFR基因型血漿 Hcy有差異，TT基因型血漿 Hcy最高。葉酸可以降低老年 CHD 患者血漿Hcy 水平TT基因型獲益最大。
關(guān)鍵詞 冠心病; 亞甲基四氫葉酸還原酶;同型半胱氫酸;葉酸
冠心病（coronary heart disease，CHD），是臨床上較為常見的心血管疾病，發(fā)病率和病死率都較高，嚴(yán)重影響人們的生存質(zhì)量。近年來，大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究已證實(shí)，高同型半胱氨酸（hyper homocysteine，HHcy）會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化征（ACS）的發(fā)生，是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate re-ductase，MTHFR）是同型半胱氨酸（Hcy）代謝途徑中的關(guān)鍵酶，該酶遺傳缺陷則引起 Hcy 代謝受阻，導(dǎo)致體內(nèi)Hcy 水平的升高。MTHFRC677T是一個(gè)常見的突變位點(diǎn)，分為 CC、CT、TT3種基因型，其中TT型酶活性最低，因此TT型更易患HHcy 血癥。國內(nèi)外已有葉酸降低血漿 Hcy 的報(bào)道，但關(guān)于在老年CHD 患者中葉酸降血漿 Hcy程度與 MTHFR 基因多態(tài)性的關(guān)系，目前國內(nèi)外報(bào)道較少。本研究主要探討在老年冠心病患者中不同 MTHFR基因型血漿 Hcy 的變化，及葉酸對(duì)降低血漿 Hcy 水平的影響，以指導(dǎo)基因化個(gè)體化治療。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 選取2012年8月至2013年8月在我院住院擬診為CHD并行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查的老年患者180例，男 102例，女78例，年齡60～80歲，平均（68.63±5.80）歲，所選患者均未服用其他維生素類藥物，并排除肝功能不全、腎衰竭等影響血漿 Hcy水平的病史;除受試藥物不同外，所用的抗心肌缺血藥物，如硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、阿司匹林等無顯著差別，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。
1.2 冠脈造影檢查
采用Judkins法，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑進(jìn)行，采用直徑法測定病變血管狹窄的程度。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師目測法進(jìn)行判斷，基于左主干、3條心外膜下冠狀動(dòng)脈（左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈）及其大分支（對(duì)角支、鈍緣支、右室分支）管腔狹窄程度>50%者為 CHD。
1.3 方法
基于已知 MTHFRC677T基因型1∶1∶1 等比例入選，將符合條件的受試者隨機(jī)分為2組。葉酸治療組常規(guī)治療（包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、調(diào)脂、抗凝和抗血小板藥物）加口服葉酸5mg/d，對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)治療，療程 8周，測定治療前和治療8周后兩組受試者血漿 Hcy 水平、身高、體質(zhì)量[計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）]、收縮壓、舒張壓。
1.3.1 血標(biāo)本采集 空腹12～14 h后肘靜脈采血，2% EDTA抗凝，血漿-70℃凍存待測Hcy，血細(xì)胞作提取 DNA用。
1.3.2 Hcy測定 受檢者檢查前 24h禁飲酒、禁高脂膳食，空腹12h 以上，采集肘靜脈血6mL。使用美國雅培公司AXSYM儀器，采用熒光偏振法檢測血漿Hcy水平。
1.3.3 MTHFR 基因型測定 采用 MTHFR （C677T）基因檢測試劑盒（PCR 芯片雜交法）測定，按照血液 DNA提取試劑盒（BST01051，上海百傲科技有限公司）使用說明書提取和純化 DNA，Gene Amp PCR System 9700型 PCR儀擴(kuò)增 PCR，按下列條件擴(kuò)增∶50 ℃5 min;94 ℃5min;94℃ 25s，56℃25s，72℃25s，35cycles;72 ℃5min。取出擴(kuò)增引物，2~8 ℃保存。MTHFR 基因型分析軟件（BSEO40101，BSE040113）及 BaiO四基因芯片圖像分析軟件（Baio Array Doctor）V2.0進(jìn)行圖像掃描及數(shù)據(jù)分析，輸出檢測結(jié)果。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用x±s表示，兩組資料的比較用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，分類資料采用x2 檢驗(yàn)，多重比較采用ISD 檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1一般情況
按 MTHFRC677T基因型1∶1∶1 等比例入選 180例患者進(jìn)入本研究，患者的基線資料見表1。3組基因型之間血漿 Hcy具有可比性，TT基因型血漿 Hcy水平高于CC 和CT型，CC 和CT型間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。基線水平 Hcy 分別為∶TT（19.54 ±6.89）μmol/L，95%Cl∶17.67~21.40）;CT（14.85±6.74）μmol/L，95%CI（13.22 ~16.48）;CC（12.62±5.70）μmol/L，95%CI（11.11 ～14.13）。詳見表1。
2.2 葉酸治療組及對(duì)照組3種基因型間血漿 Hcy 變化值
葉酸治療組，應(yīng)用葉酸治療8周后3組基因型血漿 Hcy 水平下降差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=25.43，P<0.001）;3組基因型中 TT 基因型血漿Hcy 水平下降幅度約 24%，CC、CT基因型下降分別約6%、15%，CC、CT基因型8周后血漿 Hcy 水平較基線差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組中，僅予常規(guī)治療8周，3組基因型血漿 Hcy 水平變化差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.60，P=0.55）;3組基因型8周后血漿 Hcy 水平較基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。
3 討論
Hcy是蛋氨酸去甲基化后形成的一種含硫氨基酸，目前國內(nèi)外研究證實(shí)升高的 Hcy 會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化、中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。美國及加拿大于 1999年開始強(qiáng)制在面粉中添加葉酸，隨后研究發(fā)現(xiàn)腦卒中死亡率明顯降低。Zhang 等研究發(fā)現(xiàn)服用葉酸或 B族維生素可降低血漿 Hcy 水平減少腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明，葉酸可以降低血漿 Hcy，但在老年 CHD 患者中研究葉酸降血漿Hcy，及不同 MTHFR 基因型對(duì)其影響的文獻(xiàn)較少。
有研究表明，在老年CHD 患者中葉酸的缺乏率可達(dá) 14%。同時(shí)老年人是心腦血管疾病的高發(fā)人群，因此研究在老年 CHD患者不同 MTHFR 基因型對(duì)葉酸降 Hcy 效果的影響更有意義。本研究觀察到老年 CHD患者血漿 Hcy 水平與 MTHFR 基因型有關(guān)，CC、CT、TT3組基因型間血漿 Hcy 水平有差異，其中TT基因型血漿 Hcy濃度較CC、CT高，這與Murakami 等的研究結(jié)果相似，提示TT 基因型老年 CHD 患者更易患 HHcy，這可能與MTHFR 基因突變使 MTHFR 酶活性降低.而TT 基因型 MTHFR 酶活性最低相關(guān)。
Zappacosta 等研究發(fā)現(xiàn)服用葉酸后血漿 Hcy下降21.9%。Fohr 等選擇160例女性接受葉酸治療，在4及8周后 Hcy下降率≥13%，其中TT 基因型下降率最大 20%。Liu 等觀察 23例受試者，發(fā)現(xiàn)每天服用葉酸 5mg持續(xù)8周后，TT 基因型患者Hcy 水平下降40%，CT型下降23%，CC型下降 10%，葉酸降低血漿 Hcy 水平的作用在攜有T基因型的患者中更明顯。本研究顯示，應(yīng)用葉酸治療8周后，CC、CT、TT基因型血漿 Hcy 水平均下降，TT基因型血漿 Hcy 下降率 24%，明顯大于CC、CT基因型患者，本研究結(jié)果與 Liu等的研究結(jié)果不太相同，考慮與人選患者的數(shù)量、年齡、民族、地區(qū)等有關(guān)。據(jù)本研究結(jié)果可知，小劑量葉酸能夠降低血漿 Hcy 水平，且TT 基因型對(duì)葉酸治療比較敏感，但由于其基線水平較高，盡管葉酸治療有效，其8周后血漿 Hcy 水平仍較高。對(duì)照組僅予常規(guī)治療8周，3組基因型血漿 Hcy 水平較基線水平雖有略微下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
綜上所述，根據(jù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在老年 CHD 患者中，TT基因型血漿 Hcy 水平明顯高于CC、CT 基因型患者，T基因型雖對(duì)葉酸治療敏感，考慮其基數(shù)高可增加葉酸治療劑量，或延長服用時(shí)間以能有效降低血漿 Hcy 水平。本研究人選病例數(shù)有限，觀察周期較短，血漿 Hcy 水平下降的同時(shí)能否逆轉(zhuǎn)已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的病理改變，改善冠心病的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。
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