前面討論了關于子宮切除不同術式，手術切除范圍的問題，接下來要講的是關于手術路徑的問題。
說手術路徑，老百姓聽不懂，說“能不能微創”、“哪些情況適合微創”，大家就知道我 接下來要說什么了！
婦科雖然是女大夫居多，但是論手術技能，很多時候都不輸于男性占主導的普外科。
婦科手術有四大路徑：經腹，經腹腔鏡，經陰道，經宮腔鏡。
這四大手術路徑，各有優缺點，又相互補充，這才造就了婦科手術大夫高超的手術技藝。
關于微創的定義
說到微創，大家理解最多的就是“腹腔鏡”。甚至有很多老百姓認為，微創＝腹腔鏡。
那不做腹腔鏡，就不是微創了嗎？
非也！
腹腔鏡的微創，是相對于經腹手術，是以腹部手術切口大小而論的。這只是狹義的微創——手術切口小＝微創；手術切口大＝巨創。
因為腹腔鏡手術的切口，通常只有一兩cm，而開腹手術的切口，動輒十多cm，所以腹腔鏡就是微創。
而在婦科領域，論切口小，腹腔鏡還只能靠邊站！
婦科的四大手術路徑中，宮腔鏡、經陰道手術，都是腹部“0”切口，若以此標準來衡量，婦科應該再分一類手術出來——“無創手術”，因為腹部一個傷口都沒有。
所以，論切口大小，再婦科領域，腹腔鏡還不是最微創的，最微創的，當數經陰道手術和宮腔鏡手術。
論微創，不應該只最求切口小！
如果只是追求切口更小，婦科就不在有肌瘤挖除手術了！因為，婦科最微創的手術路徑是經陰道手術。而挖肌瘤，經陰道做，是非常困難的，但如果是切子宮，經陰道做就容易多了。技術好的大夫，足月孕的子宮，都能經陰道切除，取出的標本都能裝一臉盆。
但是，一個原本可以保留子宮的手術，為了追求微創，而失去了子宮，這還算微創嗎？微創的意義還在嗎？
現在對惡性腫瘤手術的要求也越來越高，腔鏡之風，微創之風盛行。但一個優秀的腫瘤大夫，不應該在追求小切口上糾結，應該根據病人具體病變范圍，個性化的制定手術方案，力求切除更少的正常器官和正常組織，減少腹腔內的手術創傷，這對病人術后的恢復、減少遠期并發癥的發生，要比單純以追求小切口小的“偽微創”，要好得多得多！
接下來，分別說說這幾個手術路徑的特點！
經腹手術
這是最傳統的手術方式，也叫“開腹手術”，“剖腹探查”，“剖腹手術”。是在腹部開大切口，醫生直接用手給病人動手術。手可以觸摸腹腔內的器官、病變組織，感受組織的硬度、粗糙度，感受血管的搏動等。
適合于絕大多數的惡性腫瘤手術，以及較困難的良性腫瘤的手術。
經腹腔鏡手術
伴隨電視攝像技術發展而出現，并在最近二十來年風靡的技術。過去叫做“電視腹腔鏡”，現在都不這么叫了，因為覺得叫“電視”倆字，顯得太low。于是直接叫“腹腔鏡”。
腹腔鏡手術，腹部沒有大切口，只是開幾個1~2cm的小口子，插入管套，然后通過管套，把鏡子和器械伸入腹腔內進行操作。鏡子上有光源，可以照亮腹腔，有攝像頭，可以把畫面傳到顯示屏上，管套上有充氣孔，可以向腹腔內充CO2氣體，使腹部膨隆形成操作空間。
腹腔鏡對于操作者的特點是：畫面放大、視野廣泛而全面，可錄像。缺點是，平面視圖，無深度覺（新型的3D腹腔鏡彌補了這個缺點），無觸覺，術者感受不到組織、器官、病變的質地，感受不到血管的搏動。還有，對操作者個人天分要求更高，方向感差的人，容易暈菜（機器人腹腔鏡完美彌補了這個缺點）。
對于病人來說，腹腔鏡優勢多多：切口小，美觀，恢復快。更能裝逼（“你看xx教授給我做的微創手術，傷口好小！
”病友說：“誒呀，你看我著傷口，長得像蜈蚣一樣~~
”）。
如今，腹腔鏡已經相當普及，在婦產科領域幾乎能完成市面上所有類型的腹部手術（剖宮產除外）。幾十厘米的大肌瘤，都能通過腹腔鏡手術完成，腹部傷口最大不超過3cm。
很多人納悶，這么大的東西，這么小的口子，怎么拿出來的？很簡單，弄碎了拿出來，或裝袋子里拿出來。
還有很多人擔心，腹腔鏡手術不如開腹手術做得干凈。
這個想法完全是多余的，對于一個熟練的腹腔鏡手術醫生，開腹能做到的，腹腔鏡下也都能做到，甚至可以做得更好。
腹腔鏡手術適合于：各種關于子宮、卵巢、輸卵管的良性腫瘤手術；盆底脫垂的新術式、不孕癥手術等。包括各種子宮切除手術、肌瘤挖除術、卵巢囊腫剝除術、附件切除術、輸卵管吻合術、子宮懸吊術、骶韌帶懸吊術等。還有部分惡性腫瘤的手術，如宮頸癌根治術、子宮內膜癌根治術等，也都適合腹腔鏡。
但是，對于子宮肉瘤、卵巢癌、局部腫塊太大的宮頸癌（具體情況取決于手術大夫的操作能力），則不太適合做腹腔鏡。對于手術范圍較廣，涉及臟器較多的復雜腫瘤手術，也不適合腹腔鏡，如婦科手術涉及切除肝、脾、腸管等。
腹腔鏡下操作，最困難的是縫合打結，但是隨著電器械技術的發展，這個問題，在絕大多數情況下已經不再是問題。腸切除、腸吻合，可以用吻合器，止血可以用電凝，結扎血管可以用血管閉合器，縫合陰道斷端，可以用倒刺線。所以，現代腹腔鏡技術的競爭，主要表現為手術器械的競爭，像鏡下縫合打結這種祖傳的老手藝，貌似越來越派不上用場了！不過，對于一些需要精細縫合的操作，如輸卵管吻合、血管吻合等技術，這老手藝仍然是不可取代的。
幾乎任何大小，任何類型的子宮切除手術，都可以通過腹腔鏡完成，差別只在于難易程度和熟練程度。
經陰道手術
這個，才是名副其實的“祖傳老手藝”。
世界上第一例子宮切除手術，就是經陰道切除的。那已經是很久以前的事情了，久到我都記不清了。一個醫生，為一名子宮脫垂的老年女性經陰道切除了子宮，由于當時的人們對解剖并不太熟悉，手術失血非常多，不過病人命硬，竟然沒死。于是，事隔若干年，經陰道子宮切除術，成為了治療子宮脫垂的經典術式，至今仍有在廣泛開展，不過技術上就成熟多了。
因此，長久以來，人們對陰式手術的認識都是只有伴有子宮脫垂的女性才適合做。不過近年來，新陰式手術長足進展，這祖傳的老手藝又一次青春煥發！
過去，陰式手術的適應癥，僅局限于伴有脫垂的女性，僅用于小于2月孕的子宮。術式也很單一，做來做去也就是子宮全切、陰道前后壁修補、曼氏手術（切除延長的宮頸+陰道前后壁修補）幾個術式。
新陰式手術適應癥變得非常廣：沒有子宮大小的限制，有無脫垂，有無陰道分娩經歷，有無剖宮產史，有無盆腔粘連，這些都不再是禁忌。操作不熟練，才是唯一的禁忌。
而且術式也變得越來越豐富了。
在傳統術式的基礎上，新出現了：陰式子宮次全切，陰式子宮肌瘤剝除術，陰式卵巢囊腫剝除術，陰式廣泛性子宮切除術，陰式廣泛性宮頸切除術等。
在德國，對于子宮良性疾病的子宮切除手術，已經不再有經腹或者經腹腔鏡的路徑了。在國內，北京301醫院，更是創造了陰式子宮全切術，平均手術時間15分鐘，最短手術時間不到7分鐘的驚人紀錄！他們甚至能把一個足月孕的子宮經陰道順利切除。
不過，由于陰式手術操作空間狹小，操作只有術者看得見，學習培養起來并沒有腹腔鏡容易，所以普及相對沒那么廣。以至于很多良性手術，依然是腹腔鏡占主流。
但是，我要告訴你們的是，對于常規的子宮切除手術，腹腔鏡已經算不得微創了，陰式手術更微創。
經陰道的良性疾病手術，尚且沒有普及，經陰道的惡性腫瘤手術，能開展的人地方就更少了。所以，對于次廣泛子宮切除、廣泛性子宮切除，還是經腹，或者經腹腔鏡做得比較多。
經宮腔鏡手術
很多人沒把腹腔鏡和宮腔鏡分清楚。
腹膜腔，包括盆腔和腹腔，其實就是一個腔，腹腔鏡就是在腹膜腔內做手術，婦科的手術位于盆腔，在下半截。
子宮位于盆腔內，通過腹腔鏡，可以看到子宮外面。而子宮腔內的手術，需要通過宮腔鏡去做。
如圖：
經宮腔鏡手術
經腹腔鏡手術
宮腔鏡只能用于解決位于子宮腔內的病變，如子宮內膜息肉，粘膜下肌瘤，縱隔子宮，宮腔粘連，節育器殘留等。
雖然宮腔鏡手術的使用范圍較為局限，但它確實婦科使用率非常高的一類器械，各種不明原因的月經異常，異常子宮出血，都是做宮腔鏡探查的指征。
在沒有宮腔鏡的年代，婦科大夫甚至可能為了去解決一個僅僅兩三公分大的粘膜下肌瘤而選擇切除子宮。不切又不行，不切月經量多，病人容易重度貧血。
現在就只需要做個宮腔鏡手術就解決了！
婦科手術的四大路徑，互為補充，一個全面發展的婦科大夫，應當靈活運用各種手術路徑，最大限度地發揮各種手術路徑的優勢，讓病人得到最大限度的獲益！
舉個例子：一個年輕，尚有生育要求的女性，巧克力囊腫，多發性子宮肌瘤，肌瘤位于子宮腔、子宮底、子宮下段等不同部位。選擇開腹手術，嫌創傷太大；選擇腹腔鏡手術，由于沒有觸覺，又怕漏掉小肌瘤；選擇經陰道手術，肌瘤太大，經陰道挖肌瘤操作太困難。
這時候，聯合路徑的手術優勢就顯現出來了。
第一步，宮腔鏡檢查，先把宮腔的問題搞清楚，宮腔內的肌瘤順手就解決了。
第二步，腹腔鏡剝囊腫，挖肌瘤，把子宮底的大肌瘤挖了，這個位置做腹腔鏡操作最適合。
第三步，大肌瘤挖了， 子宮體積縮小了，再做經陰道手術就容易了。這時候，通過經陰道手術，把剩下的肌瘤挖了，并且還能用手觸摸子宮其他部位，以免有肌瘤殘留。
最后宮腔內還可以安個環，預防宮腔粘連！
如此，一臺完美的多路徑聯合手術完成了！
嗯，一大早接到眾微信群通知，“中秋節到了！”
這個夜班還算清靜，文章一氣呵成，全然忘記中秋這回事。
突然覺得這么光禿禿推一篇科普不太合適。
所以
——祝大家中秋快樂！
那，路徑啥的，愛啥啥
跟大家都沒啥關系了哈！
祝醫生們每個夜班都這么清靜，病人就都出院了！
