患者的檢查是否都正確？
筆者在門診觀察到，從其他醫院轉入的頭暈/眩暈的患者中，有相當一部分做過經顱多普勒（TCD）檢查，報告椎基底動脈供血不足或腦供血不足；頸椎片（骨質增生、椎間隙窄、序列不穩）；頸椎磁共振成像（MRI）（椎間盤后突、硬膜囊受壓）；頭顱CT（多發性腔隙性腦梗死）和頭顱MRI（多發性腔隙性腦梗死）。那么，這些檢查和檢查結果是否真正具有臨床價值？筆者認為，上述這些檢查及診斷結果都想為以下診斷尋找證據：椎基底動脈系統短暫缺血發作（VBI）、頸性眩暈和腦供血不足。
TCD不能診斷腦供血不足或腦動脈供血不足已經被多次強調過，在此不再贅述。頸椎片和頸椎MRI對于大部分頭暈/眩暈患者的病因診斷基本毫無價值。那么，頭顱CT和頭顱MRI上的多發性腔隙性腦梗死對頭暈/眩暈診斷有幫助嗎？如果的確僅有一側前庭核損害，有可能出現孤立性頭暈或眩暈，但由于腦干解剖結構致密，這樣的概率非常低。MRI報告的多發性腔隙性腦梗死，基本和頭暈/眩暈無關，CT檢查意義更小。所以，上述這些檢查完全沒有必要做。
還有一部分頭暈/眩暈患者，做過血管影像檢查，包括超聲（TCD或彩超）、磁共振血管造影、CT血管成像或數字減影血管造影（DSA）。發現了前循環某條動脈狹窄，后循環某條動脈狹窄，或前后循環某幾條動脈狹窄，同時這些患者沒有腦干/小腦體征，筆者通常診斷為：良性陣發性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、良性復發性眩暈、梅尼埃病、遲發性膜迷路積水、前庭神經炎等。但外院的診斷都是后循環缺血或腦供血不足，外院醫生、患者以及家屬都認為是動脈狹窄供血不足導致的頭暈和眩暈，那么：“動脈狹窄→供血不足→孤立頭暈/眩暈”這一邏輯究竟有沒有臨床證據？
抽絲剝繭的循證分析
動脈狹窄后，其供血區腦血流就會下降嗎？側支代償的存在，使腦動脈狹窄后腦血流不一定下降。如果腦血流下降，將會發生在哪個區域？通常發生在狹窄動脈的供血區。腦血流下降會發生孤立性頭暈/眩暈嗎？
（1）腦血流快速下降導致發作性孤立性頭暈/眩暈？無論前循環還是后循環，臨床從未出現過大樣本研究。從個例和小樣本研究看，前循環腦血流快速下降不會導致孤立性頭暈/眩暈。后循環腦血流下降的絕大多數患者不存在孤立性頭暈/眩暈。
（2）腦血流持續下降導致頭腦不清晰樣慢性“頭暈”？嚴重頸動脈狹窄合并認知功能障礙者，可能會伴隨頭腦不清晰樣的“頭暈”，但此頭暈非彼“頭暈”，這類頭暈不屬于前庭癥狀，而且也不是腦血流下降直接導致。
目前尚缺乏椎動脈和/或基底動脈狹窄是否導致認知功能障礙的研究，同時也缺乏頭腦不清晰樣“頭暈”與認知功能障礙關系的研究。所以，可以判斷“動脈狹窄→供血不足→孤立頭暈/眩暈”這一診斷邏輯基本沒有臨床證據。
有可能導致或增加以孤立性眩暈為臨床表現的短暫性腦缺血發作（TIA）風險的血管病變：椎動脈或基底動脈起始狹窄、鎖骨下動脈狹窄有或無盜血和椎動脈先天發育不良或閉塞、小腦下前動脈/小腦下后動脈起始狹窄以及內聽動脈狹窄。發生機制為：血流灌注不足、動脈到動脈栓塞。20世紀50到60年代，曾認為動脈狹窄后的低灌注是導致TIA和腦梗死的主要機制。20世紀70年代后的影像和病理學證實，動脈栓塞是導致TIA和腦梗死的主要機制。栓塞機制不大可能引起反復孤立的眩暈發作。
那么，低灌注容易引起孤立的眩暈發作嗎？有文獻報道的2個轉頸后腦血流下降病例，1例出現視物模糊的癥狀，另1例出現眩暈和視物模糊，2例都不是孤立眩暈。2013年Lancet Neurology的一篇“后循環卒中前的腦干孤立癥狀”提到，在16例確定后循環TIA且有癥狀性椎基底動脈狹窄≥50%的患者中，更常見的短暫性神經科疾病發作表現是雙眼視覺障礙（7例），而非孤立性眩暈（2例）。因此，無論機制是什么，后循環動脈狹窄都不容易導致孤立眩暈發作，尤其是反復發作的孤立頭暈/眩暈。
很多時候，存在多種血管病危險因素的患者可能共存多種病變。此時，醫生應牢記以下幾條：
（1）心原性栓塞不大可能導致反復眩暈發作；
（2）大動脈狹窄導致TIA和腦梗死以栓塞為主。無論低灌注還是栓塞，都不易導致單純眩暈發作，且目前臨床證據也很少；
（3）小腦下前動脈/小腦下后動脈起始或內聽動脈病變很難證實，也很難排除；
（4）如果首次發作，難以與其他原因所致的眩暈鑒別時，可積極給予預防卒中的藥物：抗血小板或抗凝（如有心房顫動）、足量他汀類藥物、降壓治療（如有高血壓）。
哪些患者需要做腦磁共振和血管影像？
首次急性發作的眩暈：（1）單純眩暈急性起病并伴持續性；（2）急性眩暈+甩頭試驗陰性；（3）急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）；（4）急性眩暈+任何中樞體征；（5）急性眩暈+耳聾（無典型梅尼埃病表現）。
反復眩暈發作：高齡、有血管病危險因素、無明顯偏頭痛癥狀、總體發作時間不超過1年、不排除后循環TIA時。
如果檢查發現患者存在腦動脈狹窄，要怎樣理解與處理？一個反復孤立性頭暈/眩暈患者，如果發現前循環動脈狹窄，兩者基本無關，動脈狹窄是共存現象。給予抗血小板藥物、足量他汀類藥物和降壓（如果有高血壓）治療。不需要做DSA，顱內和頸動脈不需要放支架。
反復孤立性頭暈/眩暈患者，如果發現后循環動脈狹窄，但其反復頭暈/眩暈符合良性陣發性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭陣發癥，那么后循環動脈狹窄屬于共存現象。如果不符合上述診斷，需要進一步分析，是否屬于以下情況：（1）任何一次發作中都未出現過腦干或小腦的其他癥狀；（2）發作持續數小時后都能完全緩解；（3）頻繁或長達數年甚至數十年的發作卻從不遺留腦干或小腦梗死。如果符合上述情況，依然不支持TIA。如果不符合上述情況，則支持TIA診斷。對于共存或不支持TIA者，不要急于做DSA，不可以放支架，應首選藥物治療，再進一步做DSA和支架等治療。
小結
最終，醫生要合理選擇和安排腦和血管影像檢查，更要慎重判斷檢查異常結果。有正確的觀念是前提，診斷思路是關鍵。如果面對頭暈患者的診斷依然只是局限于VBI、頸性眩暈以及腦供血不足上兜圈子（圖1），那么幾乎所有腦和血管影像檢查都沒有發揮其應有的臨床價值。
