惠州市中醫(yī)醫(yī)院
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大腦的血液供應(yīng)來(lái)自兩根頸內(nèi)動(dòng)脈和兩根椎動(dòng)脈，兩根椎動(dòng)脈入顱后匯合成基底動(dòng)脈，故習(xí)稱椎基底動(dòng)脈，其主要供血范圍為腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。頸內(nèi)動(dòng)脈常習(xí)稱前循環(huán)，故椎基底動(dòng)脈又常習(xí)稱后循環(huán)。
上世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)一些頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者有頸動(dòng)脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)乃因之而致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，故頸動(dòng)脈供血不足診斷概念應(yīng)運(yùn)而生，由此引申便有了椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）的臨床診斷。上世紀(jì)70年代后明確頸動(dòng)脈缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”診斷概念遂不再使用。然而對(duì)后循環(huán)認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍被廣泛使用。曾幾何時(shí)，VBI的診斷臨床內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)用相當(dāng)普遍。隨著基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐工作的不斷深入，發(fā)現(xiàn)VBI概念非常模糊，臨床上也無(wú)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故出現(xiàn)臨床應(yīng)用上的泛化，甚至出現(xiàn)較為廣泛的濫用現(xiàn)象。近年來(lái)神經(jīng)病學(xué)專家達(dá)成共識(shí)，主張放棄VBI這個(gè)名詞和診斷，用后循環(huán)缺血來(lái)代替VBI。有專家認(rèn)為，供血不足和缺血均凸顯腦的血流量不夠，而不足和缺血在人們的理解中則有數(shù)量上的差異，一般認(rèn)為供血不足可能較輕，缺血?jiǎng)t較重，故作為描述缺血性腦血管病的術(shù)語(yǔ)，用缺血比供血不足可能更為恰當(dāng)。
同樣隨著臨床研究和技術(shù)的深入，對(duì)后循環(huán)缺血的臨床和病因也有了較深入的了解。首先后循環(huán)和前循環(huán)一樣，也就是說(shuō)后循環(huán)缺血包括TIA和梗死。當(dāng)然臨床還要一部分病人表現(xiàn)為急性起病，出現(xiàn)局灶性腦功能缺損的臨床表現(xiàn)。時(shí)間持續(xù)在24小時(shí)以上，MRI（包括彌散成像也即DWI）等影像仍無(wú)異常表現(xiàn)，而MRI的灌注成像（PWI）或PET可發(fā)現(xiàn)局部低灌注區(qū)，這種低灌注狀態(tài)能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，可達(dá)數(shù)日，若灌注改善，則臨床證象完全消失，我們稱這種情況為可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損。故后循環(huán)缺血包括TIA、腦梗死和可逆性腦缺血發(fā)作自然應(yīng)更全面和準(zhǔn)確。后循環(huán)缺血主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，非人們習(xí)慣理解的頸椎骨質(zhì)增生壓迫血管所致。與前循環(huán)缺血不同的是，后循環(huán)缺血更常見的機(jī)制是栓塞。臨床上發(fā)現(xiàn)MRI的DWI約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變，這樣后循環(huán)的TIA與腦梗死的界限也就變得越來(lái)越模糊，為此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)TIA、腦梗死、可逆性腦缺血發(fā)作更利于臨床操作，這樣后循環(huán)缺血的臨床診斷自然就被廣泛使用了。
后循環(huán)缺血常見的癥狀是：頭暈或眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫性意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Honner氏綜合征等。一側(cè)顱神經(jīng)損害和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害，也就是交叉損害表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征性表現(xiàn)。作為一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床醫(yī)生，我們一定要避免從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端，也就是避免在后循環(huán)缺血診斷上犯以往VBI診斷一樣的錯(cuò)誤，出現(xiàn)診斷上的泛化和濫用。這就要求我們臨床上根據(jù)后循環(huán)缺血出現(xiàn)的癥狀和體征，要仔細(xì)詢問(wèn)病史及做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，并結(jié)合影像MRI的改變（因頭顱易受骨偽影的影響，CT診斷價(jià)值不大），必要時(shí)行頸部血管彩超和血管造影檢查才能對(duì)后循環(huán)缺血做出準(zhǔn)確診斷。臨床醫(yī)生最易犯的錯(cuò)誤是僅憑頭暈或眩暈為單一主訴便輕易下后循環(huán)缺血診斷。需知單一頭暈或眩暈癥狀最常見的疾病是良性位置性眩暈，其次是梅里埃氏病。偏頭痛和前庭神經(jīng)炎。個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：頸椎病的椎動(dòng)脈型也常表現(xiàn)為單一的頭暈或眩暈。
后循環(huán)缺血的治療大致與前循環(huán)缺血相同。正如前言后循環(huán)缺血更常見的機(jī)制是栓塞。個(gè)人觀點(diǎn)體會(huì)這是后循環(huán)缺血常常病情易反反復(fù)復(fù)，變化無(wú)端，預(yù)后很差，用抗凝和溶栓治療才能起到更好的治療效果的主要依據(jù)。當(dāng)然目前還缺乏專門針對(duì)后循環(huán)缺血的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，這就要求我們尤其是專業(yè)臨床醫(yī)生不懈和不斷地探索。一般認(rèn)為后循環(huán)缺血占缺血性腦血管病的20%，但個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，在本地區(qū)臨床上遇到后循環(huán)缺血至少占缺血性腦血管病的一半以上，其原因有待臨床進(jìn)一步探討。
目前有關(guān)后循環(huán)缺血有幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)。1.后循環(huán)缺血包括后循環(huán)TIA、可逆性腦缺血發(fā)作和腦梗死。2.后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。3.頭暈或眩暈是后循環(huán)缺血的常見表現(xiàn)，但頭暈或眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。
