中醫(yī)療效的提高涉及到知識(shí)結(jié)構(gòu)、診斷水平，審癥求因的能力，治法的確立，方劑的選擇，藥物的運(yùn)用等幾個(gè)重要方面。由于涉及的內(nèi)容較多，為之，本文僅對(duì)處方用藥的技巧，談一下自己的粗淺體會(huì)。
一.選藥的技巧
1.選擇對(duì)病因最有效的藥物
如清肺火，黃芩最有力。瀉肝火，丹皮、山梔最佳。填補(bǔ)腎精，首選熟地。祛寒濕，用炒蒼術(shù)。利濕，用苡米、防己等。張仲景治黃疸病，用茵陳蒿湯，方中茵陳退黃最擅長(zhǎng)。
2．病機(jī)復(fù)雜時(shí)，用藥較嚴(yán)格
①.肝火旺兼脾胃氣虛時(shí)清肝火用丹皮、山梔、黃芩，但益脾胃之氣藥不可燥，只能平淡，如扁豆、山藥、云苓，不宜用白術(shù)、黃芪等溫性藥以免助肝火。
②.脾虛便溏納減，兼肝風(fēng)肢麻眩暈時(shí)用木瓜、牡蠣，既可熄風(fēng)，又可止泄，兩得其用。
③.肝血虛兼脾濕盛時(shí)養(yǎng)肝血用白芍不如制首烏，因白芍?jǐn)繚窳粜啊?/p>
④.肺陰虛兼脾胃氣虛時(shí)可用百合、沙參，而不用麥冬、天冬，因其滋膩礙胃。肺喜潤(rùn)，脾喜燥，性情之不同。健脾益氣可用太子參、生山藥，不宜用焦白術(shù)、黨參之燥性藥，恐其耗陰。
⑤.胃陰虛兼肝郁氣滯時(shí)舒肝理氣藥用佛手、香櫞、生麥芽，而不用香附，青皮、柴胡，因其香竄傷陰、劫陰。中陽虛，兼肝氣郁結(jié)時(shí)，用桂枝以舒肝兼溫中；中焦?jié)駸峒娓斡魰r(shí)，用茵陳舒肝又利濕熱。
3.補(bǔ)氣藥之選擇
肺、心、脾胃氣虛時(shí)，均可用人參、黃芪、炙甘草、大棗補(bǔ)氣。腎氣虛時(shí)，用熟地配仙靈脾，補(bǔ)水、火以化氣，且可輔以巴戟天、肉蓯蓉、黑杜仲、菟絲子等以助腎氣。黃芪、炙甘草非補(bǔ)腎氣之品。
4.病機(jī)不同，用藥有別
如肝氣郁結(jié)引起的咳嗽、吐血、嘔吐等病，舒肝不用柴胡，因柴胡主升，助氣之上逆則不利，可用青皮、香櫞、蘇葉。腎虛不藏引起的尿血、尿糖、遺精、帶下等，即使腰酸痛，亦不能用懷牛膝強(qiáng)壯筋骨治腰痛，只能用杜仲、桑寄生、川斷等藥，因氣機(jī)下陷，牛膝又引之下行，故不宜。
5.陰陽四時(shí)，用藥各異
如肝郁氣滯證，發(fā)生在春夏兩季時(shí)，舒肝用郁金、青皮、薄荷，而不用柴胡，因春夏陽氣已升，用柴胡恐升之太過，反助肝陽之上亢。秋冬季陽氣潛斂而降，用柴胡舒肝不致為害。
二.配伍技巧
藥物配伍一是為了增強(qiáng)療效，相當(dāng)于“臣”藥的作用。另一方面是針對(duì)病機(jī)、次癥而用藥，相當(dāng)于“佐”藥的功能。還有制約主藥副作用的藥物，即“使”藥功能。所有選用的藥均不能與證有沖突，這是一條原則。下面分別討論：
1.增強(qiáng)療效
清肺火時(shí)，以黃芩為主藥，可配山梔、黃連。心肺肝腎陰虛時(shí)，配養(yǎng)胃陰藥如細(xì)石斛、生山藥，因“胃主經(jīng)營(yíng)之氣。” 嘔吐時(shí)，除了對(duì)因治療的藥物和胃降逆藥外，配杷葉以肅肺，因“諸氣者，皆屬于肺。”氣虛便秘，用黃芪配柴胡、荷葉升提中氣。脾胃虛弱證。健脾的同時(shí)，加舒肝藥如佛手、防風(fēng)、小量炒白芍，因“土虛木易乘”。外感咳嗽：①屬風(fēng)寒引起者用桔梗配荊芥、麻黃、透邪力佳。②屬風(fēng)熱所致者，用桔梗配桑葉、薄荷、透邪力強(qiáng)。行氣時(shí)，行氣藥配蘇葉、藿香；舒肝時(shí)，柴胡配薄荷，合用以增強(qiáng)了行氣與舒肝的作用。咽喉腫痛癥，清熱解毒藥配丹參、赤芍活血，不至于冰伏使熱難解。腎陰虛相火旺，丹皮、黃柏、知母與白茅根、車前子相伍能網(wǎng)開一面，導(dǎo)熱下行，相火易去。
2.佐使作用
目的，一是制約主藥的副作用；二是顧護(hù)脾胃；三是防止證的轉(zhuǎn)化，如由寒變熱等；四是病機(jī)的需要。
川芎茶調(diào)散，方中茶葉味苦以制約發(fā)散藥使不致于升散太過以傷正。用黃芪時(shí)，防止補(bǔ)氣壅遏氣機(jī)，常配陳皮；防止黃芪助陽傷陰而配知母，此種配伍是為了制藥主藥之副作用。當(dāng)滋養(yǎng)各臟之陰時(shí)，加胃動(dòng)力藥，如陳皮、山楂、佩蘭，以防礙胃。止嗽散中紫菀與百部同用，溫涼相配，使化痰藥呈平性，防止痰從熱化，此乃中庸之法。定喘湯之白果，補(bǔ)肺湯之五味子等，是處于病機(jī)之需要而使用，因咳喘日久，肺氣易散。
3.產(chǎn)生新功效
黃芩或黃連加半夏，是清熱化痰作用，主要用于痰濕化熱生成的痰火。并有升降氣機(jī)作用，用于治療虛痞。左金丸中：黃連之寒主降，吳茱萸之熱主升，可調(diào)理氣機(jī)之升降，恢復(fù)中焦之氣的升降運(yùn)動(dòng)，達(dá)到治療吞酸、吐酸目的。
三.制藥的使用
1.保護(hù)脾胃
胃為水谷之海，無論治哪一臟病的藥物均先到胃，當(dāng)某種藥物有損胃氣時(shí)，可通過炮制手段予以消除。如用桔梗、白芍、丹皮、梔子時(shí)，如右關(guān)脈沉細(xì)弱（脾胃虛），因這些藥物寒氣偏重，可用炒的炮制方法降低寒性。
2.制約藥物的副作用
如當(dāng)歸潤(rùn)腸通便，在用補(bǔ)中益氣湯時(shí)，當(dāng)歸雖可養(yǎng)血藏氣，但潤(rùn)腸不利，此時(shí)可用炒當(dāng)歸。參苓白術(shù)散以健脾，其中桔梗雖升提中氣而寒涼則不宜，若用炒桔梗即無此弊端。又如，用遠(yuǎn)志安神時(shí)，服藥后常感咽喉有刺激感而不舒服，這時(shí)可用炙遠(yuǎn)志以消除其副作用。
3.增強(qiáng)療效
血虛便秘需通便時(shí)，可用油當(dāng)歸。黃芪生用時(shí)固表氣，氣虛自汗用之；而當(dāng)心肺脾胃氣虛時(shí)，用炙黃芪以提高補(bǔ)氣之效。
4.增加功用
如山楂是活血化瘀藥，當(dāng)出血留瘀，或因瘀血引起的出血，可用山楂炭消瘀止血。山梔是清熱涼血藥，當(dāng)用黑梔子時(shí)，就有了涼血止血效果。
金銀花、玄參乃清解氣分熱毒藥，若炒至炭狀就象紫草一般，可清解血分熱毒。
四.劑量大小的確定
這里討論的技巧不涉及中藥教材中介紹的自然用量（規(guī)定用量范圍），只介紹規(guī)定范圍內(nèi)量大、小之變化。
1.一般規(guī)律，治療實(shí)證時(shí) 祛邪藥的用量是由大到小，因邪減少時(shí)，用量仍較大，無邪可去時(shí)，就耗傷正氣。如用寒涼藥清熱瀉火時(shí)，當(dāng)熱退只留下余熱時(shí)，寒涼藥就易傷中陽；當(dāng)濕邪很少時(shí)，大量的利濕藥就耗津傷陰。治療虛證時(shí)，特別是脾胃氣弱證，由于運(yùn)化吸收無力，常虛不受補(bǔ)，若一開始用補(bǔ)藥量大，尤其黨參、黃芪、炙甘草之類，會(huì)使胃氣壅塞，引起脘腹脹滿。所以，脾胃氣虛時(shí)，補(bǔ)氣藥一般是由小量到大量使用；脾胃不虛，他臟正氣虛，可直接用大劑量補(bǔ)藥使用。
2.藥量
某些藥物，用量不同，功效有別。如柴胡3～5g是升提作用，12～18g是舒肝作用，24～30g是解表退熱作用，這里是指成人用量。白芍小劑量，包括中等量時(shí)是滋陰養(yǎng)血平肝之效，但當(dāng)用至25～30g時(shí)，就出現(xiàn)了較好的止血效果。大黃大量入煎劑是泄積導(dǎo)瘀功能，如大黃粉，每次2g沖服時(shí)，就具止血作用。
3.依藥物在治療中起的作用而定
①對(duì)因治療的藥物量偏大。②調(diào)理病機(jī)或起佐使作用的藥物用量宜小。③另外，當(dāng)病理過程中產(chǎn)生的第二病因，但它又不是引起本病或現(xiàn)階段的主因時(shí)，祛除第二病因藥物的量也宜小。④次要癥狀在治療時(shí)用藥量亦小，總之要分清主次矛盾，用量不能喧賓奪主。
4.用量大小受季節(jié)因素影響
如風(fēng)寒感冒證，發(fā)生在冬季，辛溫解表藥，用量宜大；發(fā)生在春夏季節(jié)，用量宜小，此乃季節(jié)使然，氣溫條件之不同耳。
5.當(dāng)令藥用量不宜大
在“天人相應(yīng)”觀的指導(dǎo)下，在不同的季節(jié)中，常加入一味當(dāng)令藥，這類藥起到輔助作用，不屬君臣佐使用藥范疇。如春季肝木當(dāng)今，木生長(zhǎng)有生機(jī)，相應(yīng)耗水量大，易致肝腎精血不足，故應(yīng)加白芍、地黃輔助，養(yǎng)血榮木，尤其適用于中老年人有慢性病者。夏季暑邪當(dāng)令，暑氣通于心，溫病學(xué)家認(rèn)為：“治暑之法，清心利小便最好”，因此，在夏季處方用藥時(shí)，可加入一味淡竹葉。秋季燥氣值令，燥氣通于肺，易傷肺津，“燥勝則干”，空氣中水分少，易缺津而干燥，此時(shí)常加一味麥冬，滋陰生津。冬季寒氣外束，陽氣內(nèi)藏，郁而易生熱，故在冬令常加一味清熱藥，以清解里熱，如生石膏、黃芩、生地之類。在用當(dāng)令藥時(shí)，有一個(gè)原則，只要當(dāng)令藥與當(dāng)時(shí)患者的病證不相矛盾，即可使用，小量輔助，增強(qiáng)治療效果。
年齡及體質(zhì)強(qiáng)弱情況作為用量大小之依據(jù) 老年人及少年兒童，由于其正氣與成年人相比較弱，對(duì)藥物的耐受性差一些，用量偏小。同一年齡組，體型肥瘦、體質(zhì)強(qiáng)弱亦有很大差異，藥量自然亦應(yīng)有所不同。
溫馨提示：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供專業(yè)中醫(yī)人士參考學(xué)習(xí)，不能作為處方，請(qǐng)勿盲目試藥，本平臺(tái)不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！
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目前有些人對(duì)方劑的學(xué)習(xí)和運(yùn)用，只求記住某方的藥味，而對(duì)方中藥物的用量、配伍和用藥比例等不夠重視，以致降低了臨床療效。若能注意研究這些問題，對(duì)醫(yī)療水平的提高是有一定裨益的。
藥量輕重 貴乎變通
已故名醫(yī)岳美中曾說：“中醫(yī)不傳之秘在量上。”說明掌握處方中藥物用量的重要性。惟有用量準(zhǔn)確，方能取得顯效，尤其是一方中主藥的用量更為重要。
如治偏頭痛的散偏湯（川芎30克、白芷1.5克、白芥子9克、白芍15克、甘草3克、柴胡3克、郁李仁3克、香附6克），其中川芎重用至30克，是一般處方中少見的。但據(jù)臨床驗(yàn)證，必須重用至30克方能達(dá)到止痛的目的，若減至15克則疼痛減而不止。
治小兒遺尿方（益智仁30克、覆盤子15克、金櫻子15克、五味子6克、蓮須9克、杜仲9克、山藥15克，黨參、桑螵鞘各15克，魚鰾9克），方中益智仁必須用至30克，一般3～7劑即愈，若益智仁減至15克則效果較差。
那么臨床上是否都以大量取勝呢？事實(shí)不然，有些病必須用輕劑獲效。如濕熱證嘔惡不止，晝夜不差欲死。屬肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪者，用川連1～1.5克、蘇葉0.6～1克，兩味煎湯，呷下即止。
又如已故名醫(yī)秦伯未治一女病員，嘔吐數(shù)月，食已即吐，吐不盡胃，甚則聞食味、藥味即吐。檢前處方有健脾養(yǎng)胃之劑，有養(yǎng)胃化濁之劑，藥量均較重。測(cè)其脈，關(guān)弦滑小數(shù)；驗(yàn)其舌，舌中、根苔黃薄。治以黃連一分、竹茹五分、佛手柑二分，嘔吐即平。而這三味藥前醫(yī)均已用過，人問為何此效而彼不效？秦氏答曰：效在用量之輕。蓋以嘔吐既久，胃氣已虛，黃連雖能止嘔降逆，但其性味大苦大寒，易傷胃氣，若用重量更傷其胃，對(duì)胃虛氣逆者不宜。黃連僅用一分，再加佛手柑、竹茹理氣和胃，能使胃氣不傷而發(fā)揮其降逆和胃作用，故應(yīng)手取效。
再如用玉屏風(fēng)散對(duì)肺衛(wèi)之氣不足易感冒的防治，用黃芪180克、白術(shù)120克、防風(fēng)60克，研粗末，每服10～15克，一日一次煎服，連服30天，療效比較滿意。有人用大劑量玉屏風(fēng)散預(yù)防感冒，服三劑即胸悶不適，仍改小量而獲效。
從上可見，用藥劑量的輕重對(duì)治療的效果是有決定意義的。使用輕量、重量應(yīng)有個(gè)客觀依據(jù)，即正確的掌握適應(yīng)證。筆者認(rèn)為凡是用重量者必須是邪盛、體壯，且脾胃功能不衰者。若重證而脾胃功能衰弱者，雖適宜用重量，但應(yīng)照顧脾胃之氣。
至于適用輕量的病證，一是上焦病，吳鞠通曾說：“上焦如羽，非輕不舉。”二是肌表病證，以體表肌腠內(nèi)合于肺，肺氣仍屬上焦，輕清表散，具有宣透作用。三是一些慢性疾患且脾胃功能不旺者治以輕劑，一方面調(diào)整臟腑功能，而又不致藥過病所，耗傷正氣。慢性病遷延日久，大率正氣多虛，脾胃功能亦受影響，藥量輕則不致影響脾胃功能。觀葉天士《臨證指南醫(yī)案》，其中用藥量輕者居多。
方劑配伍 要在嚴(yán)謹(jǐn)
方劑的配伍，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有君、臣、佐、使的論述。后世醫(yī)家對(duì)方劑配伍的重要性曾有“故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性，操縱之法，有大權(quán)也，此方之妙也。若夫按病用藥，藥雖切中，而立方無法，謂之有藥無方”的論說，說明了用藥處方要懂得配伍加減方能治病中的。
如補(bǔ)中益氣湯是升陽益氣、調(diào)補(bǔ)脾胃的著名方劑，凡脾胃不足，中氣下陷所致諸證皆能治之。但其中參、芪與升麻、柴胡必須配合應(yīng)用。據(jù)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)報(bào)導(dǎo)，此方若只用參、芪或不用升、柴，或用升、柴而不用參、芪則補(bǔ)氣與升舉作用均不顯著，只有四藥合用，其效方顯。
又如張錫純氏治吐衄的寒降湯、溫降湯、清降湯、保元寒降湯、保元清降湯五方，分別治療寒、熱、虛、實(shí)各種證型的吐血、衄血。其主治雖有不同，但這五個(gè)處方的指導(dǎo)理論是本著《素問·厥論》“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血”的論點(diǎn)，認(rèn)為吐血、衄血責(zé)重陽明不降，所以在諸方中都本著降胃氣之逆，是為治吐血、衄血的關(guān)鍵。因此在五個(gè)處方中都重用了代赭石、清半夏，以降胃氣，又都配伍生杭芍以養(yǎng)血柔肝，平肝氣之過升，這就成為這五首止血方起主要作用的藥物，應(yīng)用加減時(shí)就不能減去這三味藥。
用藥比例 主輔分明
《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》說：痛而閉者，厚樸三物湯主之，《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》說：支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之，《嘔噦病脈證治第十七》說：下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。這三種不同的病證，治以三首不同的方劑。
從方名看顯然不同，但從藥味來看則全無二致，都是厚樸、大黃、枳實(shí)，而再從三方每味藥的用量來看又完全不同。即以厚樸來說，厚樸三物湯用八兩，厚樸大黃湯用一尺，小承氣湯用三兩，由于藥味分量比例的改變，其主治癥亦就不同了。于此啟示我們?cè)谂R床治療時(shí)的處方用藥，對(duì)各味藥之間用量的比例是一個(gè)值得深究的問題，萬不能隨心所欲。
如仲景五苓散的利尿作用，用其原量則利尿作用甚強(qiáng)，用等量則利尿作用減低，若顛倒其藥量則利尿作用更低，這就說明五苓散方的傳統(tǒng)藥量比例是合理的。又如東垣的當(dāng)歸補(bǔ)血湯（黃芪30克、當(dāng)歸6克），主要是用于氣虛而致血虛者，故重用黃芪補(bǔ)氣，而少用補(bǔ)血的當(dāng)歸，使氣旺而血生，是遵治病求本之旨也。
關(guān)于處方藥量比例有明顯區(qū)別的，有王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》和《傅青主女科》中諸方。如臨床常用的補(bǔ)陽還五湯，黃芪重用至120克，其他活血祛瘀、舒筋通絡(luò)之品只用3～6克。余如治脫肛的黃芪防風(fēng)湯（黃芪120克、防風(fēng)3克），治產(chǎn)后抽風(fēng)的黃芪桃紅湯（生黃芪240克、桃仁10克、紅花6克），其用量的輕重都十分懸殊。
傅氏女科中常用以治白帶的完帶湯，共中白術(shù)、山藥的分量重至30克，而柴胡、陳皮、黑芥穗的用量只有1.5克。治經(jīng)水后期的溫經(jīng)攝血湯中大熟地、白芍各30克，而柴胡只用1.5克，五味子只用l克。共處方藥量比例之所以如此，實(shí)質(zhì)在于能抓住疾病的本質(zhì)，針對(duì)主證而重用主藥，其他藥則起輔助作用，或用以防止產(chǎn)生副作用，一般用量較輕。
如岳美中氏指出，完帶湯以靜藥（指補(bǔ)益藥）為主，故白術(shù)、山藥用量很重，引經(jīng)報(bào)使的動(dòng)藥（指理氣活血藥）旨在引諸藥入肝經(jīng)、沖脈和帶脈，推動(dòng)靜藥使補(bǔ)益作用增強(qiáng)，副作用減少，故柴胡、陳皮、黑芥穗的用量皆輕。這種處方用藥的規(guī)律，若用矛盾觀點(diǎn)去分析，是符合抓主要矛盾的思想的。
上述幾個(gè)問題，在處理每個(gè)病證時(shí)都應(yīng)同時(shí)進(jìn)行和時(shí)時(shí)注意。但不可忘記，仍需以中醫(yī)理論為依據(jù)，在辨證論治的原則指導(dǎo)下立方遣藥。只有這樣，治療效果才有可能進(jìn)一步提高。柴胡用量不同，功效差異很大
6-9g 升陽舉陷 12-15g 疏肝解郁18g 發(fā)表解肌 柴胡
柴胡屬少陽引經(jīng)藥、有寬葉、狹葉之分，狹葉產(chǎn)南方，一般不收采入籠。山東所用大柴胡，即闊葉者，就地取材，比較馴良。與常山（或其幼苗蜀漆）并用，能治瘧疾。老朽被譽(yù)為“善治傷寒”，實(shí)際由柴胡引路起家。
1．品種來源 柴胡屬植物在我國(guó)約30 多個(gè)品種，很多種都可入藥。現(xiàn)臨床應(yīng)用柴胡的來源主要為傘形科植物柴胡(習(xí)稱北柴胡)和狹葉柴胡(習(xí)稱南柴胡) ，或其同屬數(shù)種的干燥根或根莖。但值得一提的是，南、北柴胡之分是據(jù)其性狀分的，與產(chǎn)地?zé)o關(guān)，如南柴胡主產(chǎn)于湖北、四川、江蘇、安徽、吉林、黑龍江等地，南北皆產(chǎn)。
2．退熱 柴胡有良好的退熱作用，只要配伍得宜，臨床可用于各種“發(fā)熱”之證。對(duì)外感發(fā)熱，有透表泄熱之功，可伍金銀花、連翹、薄荷、桔梗、黃芩、青蒿、板藍(lán)根等清熱解毒，散風(fēng)宣肺之藥；對(duì)內(nèi)傷肝郁發(fā)熱，有疏肝解熱之功，方如丹梔逍遙散；若素體陰虛病肝郁發(fā)熱，或肝郁發(fā)熱日久傷陰者，應(yīng)同時(shí)合用滋養(yǎng)肝腎藥，方如滋水清肝飲；對(duì)風(fēng)勞病骨蒸潮熱，或熱痹證，與秦艽配伍，功可散熱驅(qū)風(fēng)，前者方如秦艽鱉甲散，后者可與忍冬藤、絡(luò)石藤、地龍、赤芍、丹參、漢防己、木通、土茯苓等清熱祛風(fēng)、活血通絡(luò)藥同用。
3．和解少陽 我們習(xí)慣說柴胡功能和解少陽，其實(shí)是有失偏頗的。傷寒邪在少陽，病位在半表半里，而柴胡入氣分疏表，不達(dá)于半表半里，現(xiàn)統(tǒng)編《中藥學(xué)》教材，俱把柴胡列入解表藥中，是有其實(shí)際用意的。或問仲景小柴胡湯和解少陽， 何也?小柴胡湯和解少陽是柴胡與黃芩配伍之功。柴胡疏表、黃芩達(dá)里，上通下達(dá)，合而和解少陽，分則無此功，此不可不知。治療淋證(急性泌尿系感染) ，邪熱郁蒸，本證除小便赤澀熱痛外，常有寒熱往來之癥，藥用柴胡15g，黃芩15g， 木通9g，公英30g，穿心蓮15g，白花蛇舌草30g，苦參12g，生地黃30g，扁蓄12g， 瞿麥12g，大黃6g，金錢草30g，炙甘草9g。水煎服。功能利尿通淋，解毒消炎，和解退熱，對(duì)淋證急性者， 每能獲佳效。但本證極易反復(fù)，在癥狀消失后，宜斟酌調(diào)理半月左右，以防其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。
4．解郁 《局方》逍遙散，為調(diào)和肝脾的名方，但現(xiàn)學(xué)術(shù)界有“肝郁致血虛， 還是血虛致肝郁”之爭(zhēng)，即以柴胡疏肝解郁為主，還是以當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝為主的問題。其實(shí)，此爭(zhēng)大可不必，舉例如四物湯，公認(rèn)以熟地黃補(bǔ)血為君，但圓機(jī)活法，臨床應(yīng)用時(shí)，補(bǔ)血以熟地
然應(yīng)注意，柴胡久用，活血通經(jīng)，婦女月經(jīng)超前或經(jīng)量過多者，皆忌服。
中醫(yī)治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)處方：柴胡、枳殼、蘇梗、郁金各9克，白芍、川楝子各12克，蒲公英、無花果各15克，甘草、雞內(nèi)金、青皮、陳皮各6克。
用法：每日1劑，水煎分3次服。
功效：疏肝和胃，理氣定痛。
主治：慢性淺表性胃炎，中醫(yī)辨證屬肝經(jīng)郁熱、肝胃不和型，癥見中脘脹痛，食后更甚，噯氣時(shí)作，苔薄黃，脈弦。
體會(huì)：本方以四逆散為主，疏肝理郁，和胃調(diào)氣，緩急止痛；合郁金、香附、蘇梗、陳皮疏木和中；加川楝子、青皮行氣解郁，安胃定痛；無花果、蒲公英清熱護(hù)胃，雞內(nèi)金助運(yùn)醒中，以助后天。諸藥合用，主治木郁氣滯，累及脾胃所致肝胃不和，肝脾失調(diào)，胃氣上逆等。
處方創(chuàng)立人：
盛循卿，浙江省杭州市中醫(yī)院主任醫(yī)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，首批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。善將仲景學(xué)說靈活施用，以治療中醫(yī)內(nèi)、兒科疾病。盛老對(duì)脾胃病研究尤深，曾提出脾胃氣機(jī)失調(diào)是該系統(tǒng)疾病的共同病機(jī)，認(rèn)為治療脾胃必先調(diào)養(yǎng)肝氣，以疏肝理氣來調(diào)理脾胃氣機(jī)，對(duì)四逆散古方的應(yīng)用闡發(fā)，造詣精深，對(duì)醫(yī)治脾胃病頗有良效。上方說是盛老以四逆散治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)方。
慢性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”范疇。盛老認(rèn)為，胃脘痛者，疏理氣機(jī)為通用之法。胃病用藥，宜用性味甘平之品，慎用苦寒開破之劑，若有熱象僅加一、二味苦寒之藥即可。氣郁積滯甚者，要待明確無出血傾向后方可投少量香燥走竄之藥，且用量宜輕，慎用單味重劑，以免加重脾胃功能的失衡。服藥時(shí)，脾胃虛寒者，藥宜溫服；胃中實(shí)熱者，藥宜涼服。
飲食調(diào)理方面，注重藥食結(jié)合，起居有節(jié)，情懷舒暢。濕阻食積者，忌肥甘厚味及滋補(bǔ)之物；陰虛津少者，禁辛辣溫燥之劑；胃痛持續(xù)不解或疑有出血傾向者，宜進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)食物；食積不化者，暫緩進(jìn)食或節(jié)食。
治療上，盛老認(rèn)為“治胃必先調(diào)肝”，臨證善用仲景四逆散方出入化裁，認(rèn)為四逆散適于肝失條達(dá)，累及他臟所致肝脾失調(diào)、肝胃不和、肝經(jīng)郁熱等一系列由情志病變所誘發(fā)的肝、膽、胃腸等病患。中醫(yī)中藥秘方網(wǎng)介紹確立本方方義為：疏肝理脾，和解表里，緩急止痛，宣樞氣機(jī)，透解郁熱，調(diào)和氣血。
施治中，柴胡在清肝經(jīng)郁熱或虛熱時(shí)，用量宜偏重；當(dāng)疏肝理氣時(shí)，用量則宜偏輕。若陰液不足或服用柴胡偶感口干者，配合斂散護(hù)陰生津的白芍，或者相應(yīng)減少柴胡用量，或用醋制柴胡或鱉血制柴胡，則罕見此弊。芍藥施治，除有不致柴胡傷陰劫液之功效外，還有他途：生白芍長(zhǎng)于清肝經(jīng)虛熱；炒白芍側(cè)重養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；赤芍清肝涼血，常用治肝經(jīng)郁熱；炒赤、白芍合用則補(bǔ)肝散瘀清潤(rùn)并舉。枳實(shí)苦酸性寒，盛老恐傷人正氣，故常以枳殼易之，枳殼具有升提清陽作用，其生品尤適用于氣虛下陷之胃中墜滯。甘草生品清熱，炙用緩急建中，清炙甘草既除蜜炙之滋膩礙胃，又有補(bǔ)中之力，故亦屢用之。
—仝小林教授解讀《傷寒論》藥物劑量
中藥藥物劑量應(yīng)返璞歸真 —仝小林教授解讀《傷寒論》藥物劑量 $ r8 ^2 Y- t( m. A) W6 {* j# F
——仝小林教授解讀《傷寒論》藥物劑量
□ 馮 磊 中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
《傷寒論》大多數(shù)方劑至今仍被廣泛應(yīng)用。由于歷代度量衡的演變，后世有《傷寒論》一兩為今1.6g、3g、6～9g、13.92g、15.625g等等之說。為此，記者采訪了中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長(zhǎng)仝小林教授。仝小林教授認(rèn)為，《傷寒論》藥少而精、效專力宏，經(jīng)過反復(fù)考證，《傷寒論》一兩應(yīng)該為現(xiàn)在15.625g。: X' [" f# V4 @/ s, B, y5 I
追本溯源 實(shí)物文獻(xiàn)證明古今用藥差異
仝小林說，《傷寒論》使用的計(jì)量單位包括銖、兩、斤，合、斗，尺，個(gè)、枚等，在考證其所應(yīng)用藥物劑量應(yīng)以漢代度量衡標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。東漢前，商用度量衡與醫(yī)用度量衡一致，不存在大小兩制之分，當(dāng)時(shí)重量單位包括銖、兩、斤、鈞、石，《漢書·律歷志》云：“千二百黍重十二銖，二十四銖為兩，十六兩為斤”。如今，國(guó)家計(jì)量總局編的《中國(guó)古代度量衡圖集》中“漢光和大司農(nóng)銅權(quán)”（中國(guó)歷史博物館藏）被認(rèn)為是推算漢制的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。此權(quán)鑄于光和二年閏二月二十三日(公元179年，與張仲景同為東漢)，上刻銘文，示其為當(dāng)時(shí)政府為統(tǒng)一全國(guó)衡器而頒布的標(biāo)準(zhǔn)。在對(duì)該權(quán)的考證過程中，實(shí)測(cè)該權(quán)容重量2996g，約等于3000g，認(rèn)定此權(quán)為12斤權(quán)，據(jù)此可知，東漢1斤合今250g，1兩合今15.625g。
如今教科書應(yīng)用的劑量主要受李時(shí)珍《本草綱目》和汪昂《湯頭歌訣》的影響。認(rèn)為“今古異制，古之一兩，今用一錢可也”、“大約古用一兩，今用一錢足矣。”因李時(shí)珍、汪昂的著作影響深遠(yuǎn)，這種認(rèn)識(shí)廣為流傳，而事實(shí)上，該藥量是《傷寒論》經(jīng)方藥量的1/5。《傷寒論講義》認(rèn)為“關(guān)于劑量之標(biāo)準(zhǔn)，古今不一，漢時(shí)以六銖為一分，四分為一兩，即二十四銖為一兩。處方應(yīng)用時(shí)，一方面根據(jù)前人考證的量制折算，更重要的是依據(jù)臨床實(shí)踐。凡論中云一兩者，折今約一錢；云一升者，按重量折今六錢至一兩不等，按容量可折60至80ml。”據(jù)此一兩折合今一錢約3g。此后的教材均采用了此說。 " D% V, e# P' R8 F N5 z8 |
漢代的容量單位包括龠、合、升、斗、斛，《漢書·律歷志》載：“十合為升，十升為斗”。現(xiàn)藏上海博物館的東漢“光和大司農(nóng)銅斛”容量為20400ml；現(xiàn)藏南京博物院的東漢“永平大司農(nóng)銅合”容量為20ml；吳承洛《中國(guó)度量衡史》認(rèn)為東漢1升合今198.1ml，約合200ml。
藥物劑量是取得臨床良好療效的關(guān)鍵2 m, B# X0 H. |8 Y! z4 g1 X. @
仝小林說，《傷寒論》藥少而精，全書共載方113首，藥味數(shù)分布于1至14味之間，平均每方4.18味，藥味數(shù)以4味最多，共24首方，占總方的21%；其次為3味、5味和7味藥組成的方劑；2至8味藥組成的方劑共占總方數(shù)的90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于現(xiàn)代臨床處方的藥味數(shù)。從藥量上看，仲景經(jīng)方單劑總藥量不及現(xiàn)代處方。以桂枝湯為例，藥僅5味，總重量（不包括大棗）合今165g；麻黃湯藥僅4味，總重量合今111g。后世某些解表方劑單味藥用量雖小，但藥味多，其總重量亦不少于經(jīng)方，甚至超過經(jīng)方。如九味羌活湯藥物總量為150g，清瘟敗毒飲為485.8g。對(duì)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院2007年9月至10月病房處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，隨機(jī)抽取9個(gè)不同科室（以內(nèi)科、腫瘤科為主）的處方共100首，平均藥味數(shù)為18.28味，單劑藥總重量為282.6g；藥味多集中于16至22味，單劑總重量多集中于200克至352g。據(jù)張志勝等對(duì)38496張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用藥最多達(dá)30味，10味藥以下的處方有3642張，占9.5%，11～16味藥的處方有27879張，占72.4%，17～20味的處方有6031張，占10.5%。張小平統(tǒng)計(jì)4500張?zhí)幏胶蟮贸鏊幬稊?shù)偏多，平均每張?zhí)幏?5.6味藥，最多一張?zhí)幏竭_(dá)33味藥，10～20味藥的處方占89.6%，同時(shí)處方中藥量亦大，平均單劑藥總重量223g，最重一劑達(dá)527g。可見，當(dāng)今中藥單張?zhí)幏剿幬稊?shù)約為經(jīng)方藥味數(shù)3倍以上的處方超過半數(shù)，且處方總用藥量亦大，這與東漢時(shí)代有所不同。9 r- c3 X# R7 j) N' n* s0 c$ q1 y- G2 ^
藥專力宏，《傷寒論》用藥的一大特點(diǎn) G! J& M9 t0 t" P7 G/ y
“藥專力宏是《傷寒論》用藥的又一特點(diǎn)”，仝小林說，經(jīng)方的組方與現(xiàn)在的處方有些區(qū)別，經(jīng)方具有藥味少、藥量大、效力專的特點(diǎn)。在抵擋湯中，用水蛭30個(gè)，約合現(xiàn)在108g；桂枝附子湯用附子3枚約合現(xiàn)在36g；小柴胡湯半夏半升約合現(xiàn)在67g，這些藥物的劑量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過現(xiàn)代《藥典》的最大用量。而大劑量的應(yīng)用藥物，在后世也是屢見不鮮，如薛己治療色欲過度，真陰耗竭者，“以八味丸料一斤，肉桂一兩，以水頓煎六碗，冰冷與飲，半餉已用大半”，按一斤為596.8g計(jì)算，其中桂枝22.10g、炮附子22.10g、肉桂37.3g。桂枝與肉桂總量近60g。當(dāng)代醫(yī)家張琪1994年曾治療1例極危重肺結(jié)核并發(fā)感染，重用石膏200g，連續(xù)用之使病人轉(zhuǎn)危為安。仝小林治療血糖控制欠佳的糖尿病患者，常重用苦味藥黃連30g～60g，降糖效果顯著，未見明顯不良反應(yīng)。《傷寒論》經(jīng)方中的每味藥即代表一種作用，與現(xiàn)代常見臨床處方藥味多、劑量小的特點(diǎn)有所不同。& R7 I0 g3 ?' C( W$ e& ]
炮制煎煮確保了用藥安全
《傷寒論》中共27味藥物標(biāo)明了炮制方法。以附子為例，其為有毒之品，《傷寒論》在使用附子時(shí)對(duì)附子進(jìn)行“炮，去皮，破八片”的降低毒性處理。現(xiàn)代藥理學(xué)理論認(rèn)為該炮制法可以增加附子中有毒成分的水解，減少藥物毒副作用。此外，半夏，洗，杏仁湯浸、去皮尖，水蛭熬，厚樸炙、去皮，大黃清酒洗，枳實(shí)水浸，炙令黃等，都意在減少藥物不良反應(yīng)。《傷寒論》經(jīng)方用量雖大，但同時(shí)也注意了用藥安全。
從煎煮時(shí)間來看，在大承氣湯中，按1兩折合15g量煎煮，結(jié)果枳實(shí)、厚樸總煎煮時(shí)間為52分鐘，二者均含揮發(fā)油，性亦峻烈。延長(zhǎng)煎煮時(shí)間可減少揮發(fā)油含量，從而達(dá)到緩和其峻烈之性，免損正氣的效果。5 m" o% [0 c) c# j$ N- f
從藥物配伍角度分析，《傷寒論》經(jīng)方注重藥物配伍。以附子為例，共20首方劑使用附子，其中附子與甘草、干姜配伍有6方，與甘草配伍4方，與干姜配伍有7方，與細(xì)辛配伍1方。現(xiàn)代藥理研究表明甘草、干姜、細(xì)辛能降低附子毒性，在對(duì)小鼠的急性毒性實(shí)驗(yàn)表明，在小白鼠半數(shù)致死量方面，干姜配伍附子遠(yuǎn)大于單味熟附子。同時(shí)，《傷寒論》也通過個(gè)性化的服藥方法確保了用藥安全。
“臨床療效是評(píng)判藥物劑量的重要標(biāo)準(zhǔn)”，仝小林強(qiáng)調(diào)，“針對(duì)糖尿病病人，降糖是中醫(yī)的難題，但是，在我們的病歷庫數(shù)千份病歷中，凡是初診病人都是依靠中藥降糖的。這很大部分得益于我們對(duì)張仲景《傷寒論》藥物劑量的研究。我希望可以通過臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步闡明中藥單味及復(fù)方的用量、臨床療效及毒副作用的關(guān)系，使仲景精髓在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中發(fā)揮更重要的作用”。
處方原則，從大的方面講有二條：一是必須在辨證立法之后處方；二是以《內(nèi)經(jīng)》提出的君、臣、佐、使等制方理論為指導(dǎo)組成方劑。第一條已見前述，本節(jié)重點(diǎn)討論第二條。《內(nèi)經(jīng)》提出的處方原則—君臣佐使，是對(duì)處方用藥規(guī)律的高度概括，是從眾多方劑的用藥方法、主次配伍關(guān)系等因素中總結(jié)出來的帶有普遍意義的處方指南。《素問·至真要大論》曰：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”，正是對(duì)這一原則的高度抽象總結(jié)，反映了它的實(shí)質(zhì)和意義，也說明它具有普遍性和指導(dǎo)性，是一個(gè)非常重要的問題。故李杲曰：“主病之謂君，兼見何病，則以佐使藥分別之，此制方之要也”。無規(guī)矩不能成方園，因此處方用藥決定何藥為君、為臣、為佐使，必須遵循這個(gè)原則。也只有如此，方能組出主次分明，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效可靠的良方。這就要求我們必須掌握它的含義與用法。其含義是：
君：即方中針對(duì)主病或主證起主要作用的藥物，為一方中的核心。如麻黃湯中的麻黃；白虎湯中的石膏。
臣：有兩種意義。
①輔助君藥加強(qiáng)治療主病或主證的藥物；
②針對(duì)兼病或兼證起主要治療作用的藥物。如麻黃湯中的桂枝；白虎湯中的知母。
佐：其義有三。
①佐助藥，即配合君、臣藥以加強(qiáng)治療作用，或直接治療次要癥狀的藥物。如麻黃湯中的杏杜；銀翹散中的牛蒡子、桔梗；
②佐制藥，即用以消除或減弱君、臣藥的毒性，或能制約君、臣藥峻烈之性的藥物。如大烏頭煎中的蜂蜜；小青龍湯中的五味子；
③反佐藥，即病重邪甚，可能拒藥時(shí)，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。亦可理解為在治純寒證時(shí)，于熱劑中少加寒品，以免熱性上升，不肯下降，如加膽汁童便于熱藥中，引入肝腎之類；治純熱證時(shí)，于寒劑中少加熱藥，以行散之，以免凝閉郁遏之患，如左金丸之用吳茱萸。他如為避免病勢(shì)格拒，寒藥熱服，熱藥寒服，亦反佐之意也。
使：有兩個(gè)含義。
①調(diào)和諸藥，即具有調(diào)和方中諸藥作用的藥物。如麻黃湯中的甘草；
②引經(jīng)藥，即引藥直達(dá)病所的藥物。如八正散中的燈心草。
可見臨床處方用藥，決定何藥為君，何藥為臣，何藥佐使，必須以證候、治法為依據(jù)，以藥物對(duì)證候所起作用的主次為準(zhǔn)則。能治療病因主證者，就定為君藥，反之，則依次定為臣藥或佐使藥。所謂“有毒無毒所治為主”(《素問·至真要大論》)；“藥雖眾，主病者專在一物，其他則節(jié)級(jí)相為用”(《藥治通義》)，殆即此意。至于在處方中是否“君臣佐使”各藥全用，及各宜多少藥味，則根據(jù)證候是否復(fù)雜，主藥能否勝任病因主證，和有無毒性、烈性而定，一般來說是君藥藥味少，臣佐藥藥味多；病情復(fù)雜，主藥不能勝任病因主證，或有一定毒付作用需要加以制約，則君臣佐使各藥全用，反之，臣佐使藥就不一定必備。總之，主藥不可缺少，其他各藥可酌情取舍。獨(dú)參湯只用君藥人參一味；香連丸只用君藥黃連與輔藥木香兩味；三拗湯只用君藥麻黃，輔藥杏仁與使藥甘草三味，即是其例。假如病情復(fù)雜，所用藥味眾多，難以確定其君臣佐使位置者，亦可仿其含義，將所用藥物按不同作用分成幾組，以主、次部分，或扶正部分、祛邪部分等來進(jìn)行區(qū)分，如五積散分為祛寒、祛濕、行氣、活血、化痰五個(gè)部分；鱉甲煎丸分為軟堅(jiān)散結(jié)、破血攻瘀、下氣化痰、利水祛濕、調(diào)和寒熱及補(bǔ)養(yǎng)氣血六個(gè)部分等。綜上所述，在一個(gè)方劑中，“君、臣、佐、使”各藥是否全用，以及各宜多少味，必須將證候、治法、藥物性能與配伍用法等結(jié)合起來，全面考慮，做到無一藥游離，無一藥不對(duì)證，方能恰到好處。
此外，“君、臣、佐、使”各藥劑量的多寡，對(duì)方劑的功效影響很大，如桂枝湯、桂枝加桂湯與桂枝加芍藥湯三方，同樣由桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草五藥組成，但由于劑量不同，桂枝湯是桂芍并重，各用三兩；桂枝加桂湯是桂枝大于芍藥，桂枝五兩，芍藥三兩；桂枝加芍藥湯是芍藥倍桂枝，桂枝三兩，芍藥六兩，結(jié)果功效、主治便有了變化。桂枝湯成了解肌和營(yíng)衛(wèi)，治療表虛證的方劑；桂枝加桂湯成了散寒降逆平?jīng)_，治療寒氣從少腹上沖心胸之奔豚病的方劑；桂枝加芍藥湯成了和里止痛，治療里急腹痛的方劑。可見處方用藥對(duì)君、臣、佐、使各藥的劑量必須定準(zhǔn)，勿使比例失調(diào)。即是運(yùn)用古方，對(duì)方中各藥劑量亦應(yīng)有個(gè)大體上的掌握，宜大的決不能小，宜小的決不能大。李東垣主張：“君藥分量最多，臣藥次之，佐藥又次之，不可令臣過于君”，這雖然有些呆板機(jī)械，臨床處方定量也不完全如此，但也有參考價(jià)值。正確的做法，應(yīng)當(dāng)是將藥物的性能緩峻，質(zhì)地輕重，與客觀病情結(jié)合起來全面考慮，宜大則大，宜小則小。這樣做雖不能盡善盡美，也不會(huì)出大的偏差，否則，如不加深究，濫用劑量，徒以量大為膽識(shí)過人，量小為平和穩(wěn)妥，以至鬧得君臣顛倒，比例失調(diào)，就有造成“差之毫厘，謬之千里”的可能。
論精方與圍方
□ 仝小林 劉文科 焦擁政 連鳳梅
縱觀古今醫(yī)家臨證處方，大體可分為兩類，一類以藥少而精為特點(diǎn)，可稱之為精方；一類則是以藥多而廣為特點(diǎn)，可稱之為圍方。精方，即精簡(jiǎn)精巧之意；圍方，即圍攻包圍之意。二者各有其用，在不同病證及不同階段各盡其能。
精方藥味精簡(jiǎn) 圍方藥味繁多
精方，藥味較少，一般四至五味，甚至僅一兩味藥，專取藥物某種功用，針對(duì)某一主癥或主要證候，治療目標(biāo)明確，如枳術(shù)湯，僅枳實(shí)、白術(shù)兩味，治飲停心下；雞矢醴湯，僅一味雞矢，專治臌脹，故具有藥少而精，藥專力宏之特點(diǎn)。徐靈胎于《醫(yī)學(xué)源流論·單方論》中論道：“單方者，藥不過一二味，治不過一二癥，而其效則甚捷。……蓋古之圣人，辨藥物之性，則必著其功用，如逐風(fēng)、逐寒、解毒、定痛之類。凡人所患之癥，止一二端，則以一藥治之，藥專則力厚，自有奇效。”精方猶如行軍作戰(zhàn)中先頭精銳分隊(duì)、尖刀班，目標(biāo)明確，作戰(zhàn)力強(qiáng)，有快刀斬亂麻之氣勢(shì)。由于精方藥味較少，故君臣佐使配伍明晰。這類處方主要以張仲景經(jīng)方為代表，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%的經(jīng)方不超過4味藥，90%的經(jīng)方不超過8味藥，其藥味精簡(jiǎn)，配伍精當(dāng)，君臣佐使明確，效如桴鼓。
圍方，藥味較多，一般十幾至三十幾味，甚至四五十味藥，多種藥物組合，各自發(fā)揮其功用，功效全面，如《局方》中鹿茸大補(bǔ)湯，由鹿茸、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、肉蓯蓉等18味藥組成，調(diào)治男子、婦人諸虛不足，產(chǎn)后血?dú)夂膫纫磺刑摀p；《脾胃論》中神圣復(fù)氣湯，包含附子、干姜、防風(fēng)、橘皮、生地、黃連、川芎等共23味藥，調(diào)治腰背痛、頭痛、口中涎、目中泣、耳鳴耳聾、陰中痛、食少、二便不調(diào)等各種由于寒水來復(fù)，火土相雜所致病證，故具有藥多而全，效廣力柔之特點(diǎn)，相比精方，效力相對(duì)和緩。唐代以后處方及現(xiàn)代時(shí)方，以圍方居多。圍方猶如大兵團(tuán)作戰(zhàn)，廣設(shè)目標(biāo)，多面圍攻，力求“關(guān)門捉寇”，一舉殲滅敵人。很多圍方是由幾組藥味組合而成，各組內(nèi)藥物的性味功用相似，如清燥湯中，黃連、黃柏清熱燥濕，為君藥；當(dāng)歸、生地、麥冬養(yǎng)血滋陰，為臣藥；蒼術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓燥濕利濕健脾，升麻、柴胡升發(fā)陽氣，人參、黃芪益氣，五味子收斂，均為佐藥。因此，對(duì)于君臣佐使的界定，往往不是按照單味藥劃分，而是按藥物組別劃分，功能相似的一組藥物相當(dāng)于一個(gè)功能團(tuán)體，如行氣功能團(tuán)，活血化瘀功能團(tuán)等，從而發(fā)揮君臣佐使的作用。
精方多用重劑 圍方劑量平和
劑量問題關(guān)乎療效，精方與圍方之劑量各有特點(diǎn)。王孟英言：“急病重癥，非大劑無以拯其危。”精方籍幾味精簡(jiǎn)之品，重拳攻擊，非量宏不能力厚，所謂“欲起千鈞之石，必用千鈞之力”，出擊有力方能迅速扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，震撼病邪，短時(shí)間內(nèi)解救危急。正如汪昂言：“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。”因此，精方，尤其治療急危重癥者，方中藥物劑量一般較大，或某一味主藥劑量較大，或整方劑量較大，病重則藥重。然對(duì)于病情輕淺，以少數(shù)幾味藥足以解決問題的疾病，劑量不宜過大而宜輕靈，即病輕則藥輕。
圍方，藥味較多，作用相對(duì)平和，不專取某味藥或某組藥物功效，方藥劑量多為一般常規(guī)劑量。觀唐以后方劑，有藥味漸多分量漸減之勢(shì)，相比漢代經(jīng)方劑量相差近5倍。造成這種劑量差別的主要原因是劑量傳承過程中的失誤，而處方藥味的變化也是原因之一。相比東漢末年戰(zhàn)亂時(shí)代，唐代時(shí)醫(yī)多用圍方，通過廣設(shè)攻圍而多方兼顧。若藥味增多而分量不減，整方劑量過大，則使脾胃負(fù)擔(dān)過重，長(zhǎng)期服用有損傷胃氣之弊。
再者，精方多為湯劑，“湯者，蕩也，去大病用之”，圍方常制成丸散劑，“丸者緩也，不能速去也，其用藥舒緩而治之意也。”便于長(zhǎng)期服用，而丸、散劑中的藥物劑量一般為湯劑劑量的1/3～1/10，故精方中單味藥的劑量一般大于圍方中單味藥的劑量，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過圍方中的劑量。綜觀《太平惠民和劑局方》，唐宋時(shí)方多數(shù)為藥味繁多而劑量輕靈的圍方，且以丸、散劑居多。
急病單病用精方 慢病合病用圍方
急病、單病用精方
精方，藥精而專，重拳出擊，目標(biāo)明確，攻其一點(diǎn)，故收效甚捷。急危重癥，往往突出表現(xiàn)為某一兩個(gè)危急癥狀，成為亟需解決的主要矛盾，如元?dú)馔雒撟C，見大汗淋漓，呼吸微弱，挽救欲脫之元?dú)庥葹榫o急，故以獨(dú)參湯，單一味人參大補(bǔ)元?dú)饧币允展Γ辉偃绨淄侮枤庥^證，僅以附子、干姜、蔥白三味專于急救回陽。疑難雜病，一般證候錯(cuò)綜復(fù)雜，令人無所適從，若初始治療階段，圍繞一兩個(gè)突出癥狀針對(duì)性治療，常有“柳暗花明又一村”之效。因突出的主癥往往是基本病機(jī)的主要反映，集中藥力，攻擊靶點(diǎn)，可撼動(dòng)病勢(shì)，雖不能速收全功，但其拋磚引玉之用，為后續(xù)治療奠定重要基礎(chǔ)。慢性病急性發(fā)作階段，需急以治標(biāo)，如肝硬化大量腹水，急需瀉水利水；糖尿病血糖過高，甚至酮癥，需迅速降糖、糾酮，治療目標(biāo)明確而單一，宜以精方專攻其標(biāo)，急速收功。另一些病情單純，病邪輕淺之疾病，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，稍予幾味藥足以祛退病邪，故簡(jiǎn)而精之精方尤為適宜，藥味過多不僅于治療無益，亦造成藥源浪費(fèi)。
慢病、合病用圍方
圍方，藥多而全，往往集補(bǔ)、攻、清、消等于一方，對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽均有兼顧，功效廣泛，作用分散，其力量相對(duì)柔和，意在緩慢調(diào)治。多數(shù)慢性疾病，病情穩(wěn)定階段，正邪相持，單補(bǔ)益有助邪之弊，單祛邪有戕正之虞，應(yīng)補(bǔ)虛與攻邪兼顧，長(zhǎng)期調(diào)治，猶如抽絲剝繭，逐漸消減病邪，如慢性肝炎，病邪與正氣已長(zhǎng)期共存，二者如油入面，難以分割，故治療非朝夕之事，需長(zhǎng)期扶正與祛邪方能漸收功效，處方中需要有清熱解毒類、健脾益氣類、補(bǔ)肝疏肝類等不同功效類別之品，故予圍方為宜。由于慢性病在長(zhǎng)期發(fā)展過程中，往往累及多個(gè)臟腑，病及氣血陰陽，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，單著眼于某一方面有失全局，應(yīng)多層面、多角度廣泛兼顧方不失偏倚。多病合并，每種疾患均需兼顧，亦需功效全面，廣泛設(shè)圍之方以防遺漏。另外，多數(shù)養(yǎng)生方往往也是藥味多、效力柔和全面的圍方，以達(dá)到緩和調(diào)理的目的，如治諸虛百損之大山蕷丸，由白術(shù)、麥冬、熟地、當(dāng)歸、山藥等22味補(bǔ)益氣血陰陽之品組方而成，常服可養(yǎng)真氣，益精補(bǔ)髓，活血駐顏。
關(guān)于精方與圍方的不同適用范圍，《醫(yī)學(xué)源流論·單方論》亦有相似論述：“若病兼數(shù)癥，則必合數(shù)藥而成方。……若皆以單方治之，則藥性專而無制，偏而不醇，有利必有害。故醫(yī)者不可以此嘗試，此經(jīng)方之所以為貴也。然參考以廣識(shí)見，且為急救之備，或?yàn)閷９ブǎ且嗖豢刹恢咭病！碑?dāng)然，精方與圍方并非絕對(duì)對(duì)立，若干精方組合即成圍方，如十全大補(bǔ)湯由四君子湯和四物湯組成，兼具二者功效。
短時(shí)治病用精方 調(diào)理養(yǎng)生用圍方
由于精方藥專力厚，治療目標(biāo)單一明確，重在短時(shí)內(nèi)迅速收功，因此，適于治療急危重癥、疑難病初始階段、慢性病急性發(fā)作階段以及病情單純的輕淺者等等適合短期內(nèi)治療的疾病，而對(duì)于需長(zhǎng)期調(diào)治的慢性病，尤其病情錯(cuò)綜復(fù)雜者，精簡(jiǎn)之方不免力量單一，難收全功。從策略上講，精方屬于先發(fā)制人，是針對(duì)病邪的速?zèng)Q戰(zhàn)，要求的是快速起效。在安全與有效之間，更突出強(qiáng)調(diào)的是有效性。
圍方靶點(diǎn)眾多，重在廣泛與全面，兼顧周身臟腑氣血，多通過調(diào)理達(dá)到治病目的，其作用分散，力量相對(duì)緩和，故不適于危機(jī)病癥的治療，而適于病情較為復(fù)雜，累及多臟腑、多系統(tǒng)的長(zhǎng)期慢性疾病穩(wěn)定階段，或多種疾病合病情況，尤其適合于長(zhǎng)期調(diào)理和養(yǎng)生，雖“無功可見，無德可言，而人登壽域”，于長(zhǎng)期緩慢調(diào)治中漸收全功。因此，從策略上講，圍方屬于厚積薄發(fā)，是針對(duì)疾病的持久戰(zhàn)，追求的是累積效應(yīng)，故在追求療效的同時(shí)，更突出強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服用的安全性。
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