沈氏女科介紹
上海沈氏女科，開山鼻祖沈庻，誕生于明代，有感于明朝初年世道離亂，尊“不為良相便為良醫(yī)”之古訓，于明洪武元年（公元1368年），開始在家鄉(xiāng)懸壺行醫(yī)。他一生診脈臨證，晚年總結(jié)畢生心血，著有《女科訣微》、《內(nèi)科證治》等醫(yī)書。因其善治女科（當時所稱女科，包括女子的內(nèi)科和婦科病，而非單純的婦女病）且通曉內(nèi)科，在當時名噪一方。明清至今，沈氏女科一脈相承，已傳至第21代，綿延650余載。
沈氏女科，不僅診治婦科病一端，其行醫(yī)范圍比較廣泛，以婦、內(nèi)科為主，涉及外、兒、腫瘤、肛腸、皮科、骨科、五官各科。除了手法、手術(shù)之外，凡處方用藥者均予診治，其名為“女科”者，即除男子不育外只治女性疾患。傳承到第18世沈祥之先生后，則并不僅僅局限于女性患者，內(nèi)婦各科，男女患者都納入診治范圍。
第19代沈紹功先生繼承祖業(yè)，傳承醫(yī)道，提出“一切為了臨床，療效是硬道理”，并毅然拋棄門戶偏見，打破“傳男不傳女、傳內(nèi)不傳外”的家規(guī)，通過家族傳承、碩博培養(yǎng)和師帶徒相結(jié)合等形式大力培養(yǎng)傳承人才，使有六百余年歷史的沈氏女科在祖國大江南北皆有傳薪火種，尤其是大力培養(yǎng)基層中醫(yī)人才，為中醫(yī)藥“下基層”做出了突出貢獻。
中醫(yī)家推薦
溫膽湯，在歷史發(fā)展中幾經(jīng)演變，其所治各有側(cè)重。沈紹功先生將溫膽湯化裁為祛痰主方，立足于臨床，效果確切，并有16種加味法，應(yīng)用于不同病癥，今毫無保留，公之于世。言雖簡潔，立意深遠，讀者若多加運用并細致琢磨，必有所裨益。
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沈紹功先生講溫膽湯的妙用
溫膽湯，始載于唐《備急千金要方·卷十二·膽腑》篇中：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”，為安神方劑。后世增入茯苓并擴大其主治范圍，如宋《三因極一病證方論》，明《景岳全書》均主治“氣郁生涎”，開始轉(zhuǎn)成治痰之方。至清《成方便讀》主治“膽虛痰擾”，正式成為治療痰濁的主方。
經(jīng)陳無擇化裁，將《備急千金要方》溫膽湯原方，減少生姜用量，增入茯苓一味，后人又加入大棗，組成現(xiàn)今治痰濁的“溫膽湯”。其中溫藥三味（半夏、陳皮、生姜），涼藥一味（竹茹），平藥三味（茯苓、甘草、大棗），總以辛溫組方。寒熱并用，辛苦兼施，酸甘相配。辛溫而不熱，清熱而不寒，祛痰而不燥，健脾而不膩。全方性平氣和，由原方的溫復(fù)膽氣擴大為溫順膽氣，和胃祛痰，清凈膽腑。由原方主治虛煩不得眠擴大為治痰濁證的主方，解除木郁土壅，痰濁內(nèi)生之證。
溫膽湯為歷代醫(yī)家常用，主要的化裁方有四首：宋《濟生方》加膽星、菖蒲、黨參，名“滌痰湯”，增強益氣祛痰、化濁開竅之力，善治痰迷心竅證；明《證治準繩》加棗仁、熟地、人參、五味子，名“十味溫膽湯”，增大補氣養(yǎng)血寧神之力，善治心虛膽怯氣血不足，痰濁內(nèi)生證；清《六因條辯》加黃連，名“黃連溫膽湯”，加大清熱之力，專治痰熱內(nèi)擾證；清《通俗傷寒論》加青蒿、黃芩、碧玉散，名“蒿芩清膽湯”，增加清膽利濕、和胃降逆之力，專治濕溫、嘔逆證。
注：【碧玉散：滑石30克，甘草10克，青黛5克（沖服）。此方見于劉河間《黃帝素問宣明論方》，主治暑濕內(nèi)蘊，小便不利，用六一散通膀胱之腑，泄熱祛濕。加青黛，瀉肝火。于暑熱天，熱毒上攻，目赤腫痛，小便黃赤，投用此方，導(dǎo)熱下行。對暑熱夾濕，身熱心煩，口渴尿少，咽喉腫痛，口腔潰瘍及小兒夏季熱，方簡而立效。】
“溫膽湯”治痰濁化熱證常能獲效。要掌握六個主證：苔膩、脈滑、頭重、胸滿、口粘、納呆。中醫(yī)治病，分外感病和內(nèi)傷病，內(nèi)傷病里面分虛證和實證，實證里面主要是痰和瘀，尤其要重視痰，切勿疏忽。其中尤以苔膩為要，可以“一錘定音”，所謂“但見苔膩一證便是，其余不必悉具”，這是痰濁，就要想到用溫膽湯。
溫膽湯里面一共八個藥，前面四個藥必須得用，即：竹茹、枳殼、云苓、陳皮。竹茹清熱祛痰為主藥；云苓、陳皮健脾祛痰，截斷“生痰之源”為輔藥；枳殼理氣行滯，利于痰濁排除，為佐使藥。溫膽湯僅用此四味為基礎(chǔ)藥。
后面4個藥取消：半夏雖可化濕祛痰，但因其燥性不利于“痰濁化熱”之主證；生姜雖能祛痰，但因其辛溫也不利于“痰濁化熱”之主證；炙草味甘，大棗滋膩，均不利于祛痰濁，故此四味均刪除不用。
加石菖蒲、郁金：方中痰濁最易閉竅，為利于祛痰，應(yīng)伍透竅豁痰的石菖蒲，暢行氣血的郁金，對祛痰濁非常有利，又透又行，這樣痰濁就祛除了。
這樣祛痰主方溫膽湯就由竹茹、枳殼、云苓、陳皮、石菖蒲、郁金六味組成。
這六個藥必須得用，而且分量也固定，都是10g。
溫膽湯16則加味法
1.熱痰粘稠-葶藶子、黃芩、魚腥草、膽星、天竺黃、竹瀝水。
2.寒痰稀沫-白芥子、桂枝、干姜、細辛、法夏。
3.頑痰不化-生龍骨、生牡蠣、海蛤殼、海藻、萊菔子。
4.癲癇-海參腸、白礬、靈磁石、鉤藤、荊芥、野菊花、珍珠母。
5.精神分裂癥-制軍、青礞石、草決明、桃仁、生梔子。
6.神衰失眠-炒棗仁、夜交藤、黃連、肉桂、合歡皮、知母、川芎。
7.眩暈耳鳴-澤瀉、炒白術(shù)、蟬衣、阿膠珠、白菊花、天麻。
8.原發(fā)性高血壓-鉤藤、萊菔子、澤瀉、海藻、夏枯草、生石決明。
9.冠心病-全瓜蔞、薤白、丹參、葛根、蘇木、紅花。
10.胃腸證-木香、砂仁、公英、連翹、焦三仙、生內(nèi)金。
11.功能性發(fā)熱-青蒿、銀柴胡、生芪、桑白皮、車前草。
12.更年期綜合征-蛇床子、澤蘭、川斷、桂枝、白芍、牡蠣。
13.尿毒癥-白花蛇舌草、王不留行、益母草、丹參、仙鶴草、生薏苡仁、澤蘭。
14.婦女病-雞血藤、香附、伸筋草、丹參、川楝子、益母草、當歸。
15.良性腫瘤-夏枯草、生牡蠣、山慈菇、丹參、萊菔子、生山楂。
16.癌癥-白花蛇舌草、公英、野菊花、仙鶴草、生苡仁、丹參、三七粉。
辨痰的要害不在顏色，在它的質(zhì)量。常規(guī)來講，黃痰主熱；白痰主寒，其實不對，粘稠甭管是白是黃都是熱痰，稀痰甭管白和黃都是寒痰，用質(zhì)量來區(qū)分寒熱。熱痰要加葶藶子、天竺黃；寒痰要加白芥子、法半夏。這是我們所謂的有形的痰，就是咯出來的痰。肺為貯痰之器，看見的痰，是有形的痰或者叫狹義的痰。假如頑痰，苔膩，退不了的叫頑痰，可加三個石頭和海藻，三個石頭:生龍骨、生牡蠣、海蛤殼。
癲癇加海參腸和靈磁石。海參腸就是海參的腸，把它取出來，然后把沙子洗掉，給它陰干以后磨粉。喝溫膽湯的時候，以溫膽湯沖海參腸的粉，每次3g，這是治癲癇非常有效的一個藥；精神分裂癥，加制川軍和礞石，甚至可以用生大黃來通便，精神分裂癥通便癥狀就能緩解，但是必須要中病即止，長時間服用病人會傷正，甚至于會引起不良的后果；神經(jīng)衰弱，這和精神分裂是兩個病，一個精神病，一個神經(jīng)病，加炒棗仁和夜交藤，都用30g；尼爾氏綜合征，高血壓引起的眩暈，加澤瀉和白術(shù)，高血壓再加萊菔子、生石決明；冠心病加全瓜蔞和葛根；胃的病加木香和公英；低熱加青蒿和銀柴胡，青蒿必須得后下，用15g；更年期綜合征加蛇床子和澤蘭；尿毒癥加王不留行和益母草；婦女病調(diào)經(jīng)，加雞血藤和香附；良性腫瘤加山慈菇和浙貝；惡性腫瘤加白花蛇舌草和仙鶴草，白花蛇舌草必須用30g，這就是溫膽湯的16個加味法。
臨床只要看到病人舌苔膩的，想到溫膽湯，然后根據(jù)16個不同的病加不同的主藥，另外根據(jù)病型，隨證再加藥，只要你堅持用，不是百發(fā)百中，肯定有效。但有個前提，也不能以為所有的病用溫膽湯的16個加減法都有效，必須是苔膩。而且里面還有一個關(guān)鍵就是痰瘀互結(jié)。從痰來治，想到的就是沒有瘀，舌質(zhì)不紫，舌下靜脈不怒張，也是加上化瘀的藥，提高療效，既祛瘀又化痰。化瘀藥有兩個好藥，最常用的就是丹參，30g的丹參；另外一個藥就是水蛭，其實水蛭沒有毒，水蛭是雙向調(diào)節(jié)的，這樣就明顯的提高療效了。
胡某，33歲，頭暈且重已近半載，常因生氣勞累發(fā)作，胸悶納呆，口粘便干，苔黃膩，質(zhì)較紅，脈弦滑，血壓160/100mmHg。
原發(fā)性高血壓病Ⅱ級，證屬痰瘀互結(jié)，毒損心絡(luò)，治當祛痰化瘀，解毒通絡(luò)，《三因極一病證方論》“溫膽湯”加減。
處方：竹茹10g 枳殼10g 云苓10g 陳皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 丹參30g 萊菔子10g 鉤藤（后下）10g 澤瀉10g 川芎10g 海藻10g 夏枯草10g 生山楂15g 草決明30g
結(jié)果：上方每日1劑，水煎分2次服。7劑后食納增加，腑行已暢，眩暈減輕，血壓140/90mmHg，胸仍憋悶，苔仍黃膩。
上方去鉤藤、草決明、夏枯草加茵陳（后下）15g、生龍骨30g、生牡蠣30g、海蛤殼30g。連服14天，血壓120/80mmHg，苔薄黃，舌下靜脈緩解，脈弦細諸證皆除。改用全天麻膠囊，加味保和丸鞏固未再復(fù)診。
按語：
1、常規(guī)治療高血壓均按平肝潛陽，滋水涵木之類。本案痰瘀互結(jié)，毒損心絡(luò)，常法不對證故不會奏效，高血壓病要重視痰瘀損絡(luò)證類，溫膽是效方。
2、降壓先除苔膩，鉤藤易茵陳再加三石意在去苔膩。山楂既化瘀又消痰系重要之佐。茵陳、海藻、生龍骨、生牡蠣、海蛤殼這是化苔膩的主要的藥，山楂是個重要的輔助。
3、痰瘀之患，萊菔子、丹參是有效藥對，萊菔子配海藻又是治療痰濁眩暈的必投藥對。尤能降舒張壓。
4、降壓也須通腑，草決明既降壓又通腑。5、夏枯草平肝可降壓，又利于和胃祛痰，抑木扶土。
溫膽湯是《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療”大病后虛煩不得眠”。原方由竹茹、枳實、半夏、生姜、陳皮、甘草六味藥組成。
從溫膽湯的藥物組成來看，本方屬于化痰清熱，和肝膽，除虛煩，定驚悸的方劑，作用在于清而不在于溫，與溫寒暖膽的方劑明顯有別。那為什么不把本方叫做“清膽湯”，反而叫“溫膽湯”呢？中醫(yī)認為肝屬剛臟，性喜條達而忌抑郁，膽喜寧靜而惡煩擾。
《備急千金要方》說：“膽腑者，主肝也。肝合氣于膽，膽者中清之腑也”，可見肝膽在生理上是相互溝通的。由于肝膽之氣具有生、升的特點，以舒暢條達為平，古人將肝膽之氣比類如春氣之溫和，溫則膽氣乃能條達。如果痰熱邪氣客于肝膽，則肝膽失其溫和則發(fā)病。欲復(fù)其性，必先去其痰熱，痰熱去則膽氣自和而溫，因此用“溫膽湯”作為方劑的命名。
一、病因病機主治
痰氣郁，肝膽失于疏泄，久而化熱生火以致痰、氣、火三者交郁，就形成了“溫膽湯”證。
溫膽湯臨床運用十分廣泛，涉及多種病證，但根據(jù)臨床所見，其主要脈證是：頭目眩暈或疼痛，失眠，心煩，惡心，嘔吐，胸脅脹滿或疼痛，膽怯易驚。舌質(zhì)紅絳，舌體胖大，苔黃白而膩，脈弦滑或數(shù)。
此外，痰為百病之母，更兼火性肆虐，病在少陽樞機不利，氣機升降出入失常，各種兼挾證比較多見，或挾濕熱；或挾食滯；或挾陽亢；或挾風陽入絡(luò)等證。
二、臨床運用特點
凡用溫膽湯，一定要掌握其加減變化的基本規(guī)律，這是臨床上運用本方治療多種病證而取效的關(guān)鍵。
1)柴芩溫膽湯：治療少陽氣郁化火，經(jīng)氣不利比較嚴重，如胸脅苦滿或疼痛，口苦，目赤，偏頭疼痛或氣竄作痛等，加柴胡、黃芩，布達少陽氣郁，發(fā)越少陽而能利少陽樞機。若脅下痞硬，加生牡蠣、川楝；胸脅疼痛引背者，則加片姜黃、南紅花。
2)黃連溫膽湯：治療痰熱擾心而熱勢較重，以心煩不安或失眠為主。火熱重者再加黃芩，清泄膽腑火熱之邪。
3)歸芍溫膽湯：治療少陽痰熱而兼陰血虧虛。肝為藏血之臟，體陰而用陽。氣郁化火，最易耗損肝血，血虛不榮則見頭皮或肢體麻木，肢體拘急痙攣或肢顫，或周身竄痛，舌質(zhì)紅絳少苔或有裂紋，加當歸、白芍滋養(yǎng)肝血；若頭暈或頭痛以月經(jīng)期間為甚，上方再加白薇、黨參；頭脹痛者加夏枯草，巔頂頭痛加川芎、白蒺藜，后腦痛加桂枝；陰虛嚴重而舌質(zhì)光絳者，可加生地、烏梅。
4)龍牡溫膽湯：治療膽氣虛怯，心神不寧所致的驚怖而夜寐不安，加龍骨、牡蠣可以斂神定志，同時加大茯苓劑量，以加強其安神的功效。嚴重者，可再加夜合花、夜交藤與龍齒。
5)桃紅溫膽湯：治療少陽痰熱而挾有血瘀脈阻，出現(xiàn)神呆或健忘，舌質(zhì)有瘀斑，加桃仁、紅花活血化瘀而通利血脈，嚴重者可再加川芎、赤芍。
6)丹梔溫膽湯：治療痰熱內(nèi)蘊，少陽相火郁勃，出現(xiàn)心煩不安或煩熱汗出等，加丹皮、山梔以泄少陽相火。若五心煩熱，加知母、黃柏；午后低熱或盜汗加青蒿、地骨皮。
7)郁蒲溫膽湯：治療痰熱蘊于胸膈，痹阻氣機而見胸悶胸疼等，加郁金、菖蒲豁痰利氣以開痹。若善太息或心中懊儂者，加佛手、香附；若由于痰濕上蒙心竅而出現(xiàn)神呆不語或語言不利者，也可加此二味豁痰開竅，嚴重者加遠志、珍珠母、膽星、天竺黃等。
8)蒼柏溫膽湯：治療痰熱挾濕熱下注，而見腰膝疼痛，尿黃短不利，婦女帶下多等，加蒼術(shù)、黃柏以清下焦?jié)駸帷曼S穢加土茯苓、椿根皮；濕邪重而厭食油膩者，加茵陳、滑石。
9)黛蛤溫膽湯：治療少陽痰熱，相火郁勃而擾心犯肺，出現(xiàn)躁煩神狂多夢，或咳嗽痰多者，加青黛，海蛤殼清肝涼血，滌痰化結(jié)。痰多加瓜蔞仁、枇杷葉；吐痰不爽加海浮石。
10)羚鉤溫膽湯：治療少陽痰熱而挾肝陽上亢動風，眩暈耳鳴或昏仆，腰膝酸軟，或肢麻、肢顫，加羚羊角、鉤藤平息肝風。
11)蠶蝎溫膽湯：治療痰熱動風入絡(luò)而見肢體麻木，項強疼痛或肢體拘急痙攣者，加全蝎、僵蠶蟲類搜剔之品以通經(jīng)活絡(luò)。
12)硝黃溫膽湯：治療少陽痰熱而挾有胃家實滯者，癥見腹脹滿，大便干結(jié)或不爽，加大黃、芒硝或風化硝通腑泄熱，以和胃氣。
以上所舉的12種兼挾證，常常伴隨著主證而出現(xiàn)，主證與兼證在病機上有著內(nèi)在的聯(lián)系，如果能將以上所說的各種證治規(guī)律及特點熟記于心中，臨證時審察病機之所變，病證之所偏重而加減變化不拘一格，則用方投藥，多能取效。
上學時曾跟一老師抄方，老師善用溫膽湯治療情志疾病。有一例顱腦外傷術(shù)后的患者，精神失常，連親媽都打，西醫(yī)沒有辦法，便來求助中醫(yī)，前前后后半年基本恢復(fù)正常。在治療過程中，溫膽湯起了很重要的作用。從那時起，小編才真正相信了，精神不是大腦所主，原來中醫(yī)真是能治病的。可惜后來，小編沒能進一步深入臨床，但對溫膽湯的敬仰卻埋藏心底，始終盼望能有機會加深對此方的認識。
或是機緣到了，我加入了一微信群，有人提出了和我一樣的疑問：
1.溫膽湯到底是治療什么的？
2.為什么叫“溫”膽？其他療法有溫膽湯類似的作用嗎？
一石激起千層浪，各方觀點匯集一堂。小編在努力學習之余不敢獨享，發(fā)出部分討論文字供大家參考，也希望有更多人加入學術(shù)探討的行列。
@浮生半日
溫膽湯真是一首絕好方劑。原出《千金方》，主治大病后膽寒，虛煩不得眠，驚悸不安。藥物其實是由二陳湯去茯苓加枳實、竹茹而成，是治療痰濕阻滯氣機，從而影響人們神志決斷的一首經(jīng)典方子！膽主決斷。因為有氣機郁阻故去茯苓加枳實來助橘皮行氣，加竹茹以降逆并化痰，稍微有點清熱作用以除煩并防止半夏和枳實過燥。
整首方子確實是溫藥居多，后世很多醫(yī)家有不同的解釋，甚至有人建議將溫改為清！或者說此處之溫乃溫和的溫，不是溫熱的溫，有牽強附會之嫌。其原由是沒有弄懂醫(yī)圣仲景之大法，＂病痰飲者，當以溫藥和之＂。藥王孫思邈是尊崇張仲景第一人！
所以溫膽湯是以溫藥化痰以解除膽經(jīng)氣郁，而有驚悸不安等神志癥狀的方藥。如果，氣郁日久化熱明顯，在此方加上柴胡、黃芩，便是著名的柴芩溫膽湯。劉渡舟老人將此方在臨床上用得出神入化，喜歡用竹茹14克。
大家要肯定和尊重原方是為膽寒證而設(shè)，所奇的是，為何沒用桂附干姜這類溫熱藥物？在《千金方》中有溫脾湯，主治冷積便秘的脾經(jīng)寒證；溫胃湯，治療胃氣不平，時脹咳，不能食的胃寒證；溫腎湯，治療腰脊膝腳浮腫、不遂方（此方列在《千金翼方》）的腎寒證；和稍后發(fā)展的溫肺湯，醫(yī)治肺虛，久客寒飲，發(fā)則喘咳的肺寒證（原方載《太平惠民和劑局方》）等等。
這些臟器既不屬于甲木，亦與少陽無關(guān)，為何用“溫”？溫就是溫！溫熱、溫化、溫通之義。正因為膽的特殊生理，雖膽寒而不用大熱藥以溫之，半夏、枳實、橘皮、生姜和甘草皆溫性藥也，與臨證相符，指導(dǎo)實踐，真不必牽強附會，徒增煩惱！
@鄭磊
溫膽湯， 本意是通過這個方子在人體內(nèi)部模擬制造出一個春天生的、溫暖的氣場，用以改變?nèi)梭w氣機停滯的問題。打個比方，相當于人體電腦死機（氣機停滯）。這時候有兩個大思路：一是找到具體出問題的點， 予以糾正，但如果這個問題矛盾錯綜復(fù)雜，找不到頭就比較麻煩。二是重新啟動。
溫膽湯屬于重新啟動，為啥是從膽強制啟動呢？《素問· 六節(jié)藏象論》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也。此至陰之類，通乎土氣。凡十一藏者，皆取決于膽也。夫膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬物安。”膽氣不升而無春，無春便無夏，也沒有秋冬，無始無終。假設(shè)地球突然在冬天停止運動，那么下一輪春生夏長秋收冬藏的氣象我們便見不到了，同樣的道理用于人體。所以溫膽湯關(guān)鍵不在于膽寒膽熱，而在于人體氣機停滯，中焦氣機停滯應(yīng)該是必須見到的， 治療上轉(zhuǎn)樞機位是關(guān)鍵。
其他治療， 導(dǎo)引可以用八段錦里的“雙手托天理三焦，單手上舉調(diào)脾胃”來實現(xiàn)。我覺得臨床上溫膽湯以女性患者居多，不知是不是這樣。
@小草
我認為如吳昆所說，為什么叫溫膽？是因為膽為甲木，陽中之少陽，少陽以溫為常候，所以叫“溫膽”。”這個說法最到位。
膽為少陽春生之氣，膽氣升，余臟皆升。少陽春生之氣以溫為常候，膽欲不寒不燥，所以用“溫膽”。膽氣該升不升，清氣不升，濁氣不降，所以出現(xiàn)“霧霾”，膽氣一升，“霧霾”就消失，竹茹是治“霧霾”的，其余藥物全是溫膽的。
@恬靜
我理解“溫”還有一層“和”的含義，膽為中正之官，不偏不倚，溫膽湯平和，主治膽胃不和，痰熱內(nèi)擾；功為理氣化痰，清膽和胃。臨床上我用于膽胃不和的精神性疾病，失眠伴驚悸，苔黃膩；或膽胃不和的胃食管反流，效果不錯。鄧鐵濤教授還用于膽熱痰熱內(nèi)擾的冠心病，用溫膽湯加活血化瘀的三七、丹參、澤蘭等，認為對痰瘀互結(jié)夾熱的冠心病有效。
如用針灸，處方主穴可考慮：中脘、日月，中渚、俠溪，豐隆、足三里，理氣化痰，清膽和胃。
@牛佳興
膽為春木，以溫為常候，“溫膽”并非解除膽寒之意，而是恢復(fù)膽的常態(tài)，即“溫和”之性，和即溫也。如明·吳琨云：“膽，甲木也，為陽中之少陽，其性以溫為常候，故曰溫膽。”多因素體膽氣不足，復(fù)由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾，膽胃不和所致。膽為清凈之府，性喜寧謐而惡煩擾。若膽為邪擾，失其寧謐，則膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安；膽胃不和，胃失和降，則嘔吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清竅，則可發(fā)為眩暈，甚至癲癇。
@李俊
按照圓運動的古中醫(yī)所言，人體就是一個圓圈，肝左肺右、心上腎下脾居中，肝脾腎左升，肺膽胃右降，形成一個順時針方向的圓運動，任何一臟有問題都會影響整個圓運動，使得不圓。醫(yī)生要解決的就是讓這個圓圈恢復(fù)它的自主圓運動，疾病就能向愈。歷代醫(yī)家各種法門都是在這個圓圈上不同的點上用力用功，只要能讓這個圓圈轉(zhuǎn)圓，臨床都有效驗。
當五臟六俯都漸次出現(xiàn)問題的時候，該從哪里入手呢？我認為這個時候溫膽湯就是比較好的選擇。溫膽湯里有升有降，加強中焦旋轉(zhuǎn)力度，使圓運動得以恢復(fù)，所用藥物溫和，既不辛熱也不苦寒，桂枝升肝，半夏、陳皮降肺降膽降胃，枳實導(dǎo)心熱入小腸交通上下，竹茹清熱化痰，草姜棗補中生津。
我的體會，溫膽湯正所謂運中焦溉四旁。對于臨床多臟俯病變可以先期運用，就像一個大篩子，經(jīng)過溫膽湯的篩子后，要么所有病變漸次好轉(zhuǎn)至痊愈，要么就會顯露出疾病的本質(zhì)來，隨后就能夠更加準確地有的放矢了！一點淺見，供各位老師參考。
各位老師的觀點各異，卻能從不同方面解讀溫膽湯，給小編很多啟發(fā)。討論之間還有旁征博引，老師們把自己研讀溫膽湯時看到的資料也公布出來。在此，小編刊發(fā)一篇總論溫膽湯類方的文章，或許能讓大家有更多收獲。
溫膽湯類方追溯引發(fā)的思考
作者：李明
類方常指較早期的成方經(jīng)后世衍變發(fā)展而成的系列方，對類方衍變的追溯不僅能較全面地了解同類成方在組成、主治、功用的歷代演變規(guī)律，而且有助于豐富方證病機及其治法理論，本文試圖通過對溫膽湯類方的追溯考察，以獲得膽腑辨治的某些規(guī)律。
據(jù)《中醫(yī)方劑大辭典》記載，以溫膽湯命名而藥物組成不同的方劑共有十三首，出自十一部方書。
考溫膽湯最早出自《集驗方》，為南北朝名醫(yī)姚僧垣所撰，該書在靖康之后亡佚，《備急千金要方》首次轉(zhuǎn)載。《集驗方》溫膽湯用治膽氣虛寒而致虛煩不得眠之證。膽寒氣郁，痰濕內(nèi)停，胃氣失和為本方病證的病機要點。生姜四兩為君，具有溫膽舒郁，散寒化痰之功；半夏主入脾胃經(jīng)，能和胃氣而通陰陽，又可燥濕化痰為臣，二藥相須為用，既散寒飲，又溫膽寒，使膽腑得溫，膽氣得舒，胃氣得和，夜寐得安。橘皮、枳實理氣化痰；竹茹性涼，使全方溫而不熱，三藥共為佐藥。炙甘草益氣和中，扶助正氣，兼以調(diào)和諸藥為使。全方配伍，共奏溫膽和胃，理氣化痰之功。
《三因方·卷八》溫膽湯是《備急千金要方·卷十二》“千里流水湯”去秫米而成，主治膽虛寒證。《普濟方·卷三十四》收《備急千金要方·卷十二》“千里流水湯”原方而更名為溫膽湯，主治仍為膽虛寒證。《備急千金要方·卷十二》所收的《集驗方》溫膽湯為最早溫膽方，則《三因方·卷八》和《普濟方》三方的變化主要是竹茹與黃芩的易換，加配健脾益氣、養(yǎng)心安神及溫補命門之火的藥物。提示溫膽中稍佐清膽，加配調(diào)養(yǎng)心脾以養(yǎng)神氣和溫補命火助祛膽寒的思路。
《直指小兒·卷一》溫膽湯，《醫(yī)方類聚·卷二十三》溫膽湯，《明名雜著·卷六》溫膽湯，此三方均治療驚悸，神志不寧之證，提示驚悸、少寐等神的病變?yōu)槟懜顬槌Ｒ姷谋憩F(xiàn)之一；同時在用藥上提示溫膽湯治療神的病變時佐用寒涼竹茹可視情去之，并可增加養(yǎng)心寧志安神合健脾之味，從全方藥物性味配伍來看，更能體現(xiàn)“溫膽”之溫養(yǎng)思路。《三因方·卷九》溫膽湯在《集驗方》溫膽湯的基礎(chǔ)上生姜減至五片，而竹茹用量未變。由于用量上的變化，導(dǎo)致藥物在方中的地位也發(fā)生了變化，使生姜在方中已不再是溫膽散寒化痰的君藥，而是與大棗相配，調(diào)和營衛(wèi)的佐使藥；竹茹其在方中的作用，由原方的佐制溫膽藥物，到本方的清膽和胃為君藥，提示全方功效由原來的溫膽和胃，理氣化痰變?yōu)榍迥懞臀福須饣怠７阶C主要病機也從膽氣虛寒轉(zhuǎn)變?yōu)槟懹籼底琛?/span>提示膽氣虛寒僅是膽腑病機之一。《萬病回春·卷四》溫膽湯治痰火，《活人方·卷六》溫膽湯治痰氣火，可看出，方證間經(jīng)《三因方·卷九》膽郁至《萬病回春》和《活人方》的膽郁化火，溫膽湯主治已由膽氣虛寒證變?yōu)樘祷饠_膽證，此三方已去原方溫膽之義甚遠。但提示膽證有寒熱之辨，治法上有溫、清之異。
《三因方·卷八》及《筆花醫(yī)鏡·卷二》的溫膽湯，均治膽寒“遺滑”精的病變，而組方上加配養(yǎng)肝血，寧心神，健脾氣，補腎精，溫腎陽等藥物，溫養(yǎng)兼顧。
從《集驗方》得之“大病后”，之后的《三因方·卷九》的“氣郁生涎” ，《古今醫(yī)徹·卷一》的傷寒挾驚，到《陳素庵婦科補解·卷一》的“卒遇驚恐”，提示體虛、氣郁、痰擾及驚恐皆可導(dǎo)致膽腑為病。
《雜病源流犀燭·卷六》溫膽湯主治“怔忡，包絡(luò)動者。”其藥物組成與原方大相徑庭，但提示膽腑神的病變，尚有異于溫膽化痰的益氣滋陰、養(yǎng)心交腎、鎮(zhèn)心等的治療方。
《陳素庵婦科補解·卷一》溫膽湯，方中選用了養(yǎng)血舒郁的當歸、川芎、香附，體現(xiàn)肝膽并治的原則。
從整個類方的變化，可以看出膽腑病變及治療的一些規(guī)律：
病因病機 體虛、氣郁、痰擾及驚恐為膽腑病的常見病因。脾虛不健，痰擾膽腑，氣亂肝風，心膽火旺，腎虧膽虛為膽腑病的主要病機。其病位以膽腑為中心，涉及心、肝、脾、腎等。病性又有膽虛、膽實、膽寒、膽熱之不同。
主治證候 溫膽湯類方間可以看出膽有神、精、痰、風之病變。類方中除《活人方》溫膽湯外，其他方主治證均涉及有不同程度的“神”的病變，如“虛煩”、“不睡”、“易驚”、“煩悶”、“坐臥不安”、“驚悸少寐”、“驚惕不眠”、“怔忡”等，從而說明“神”的病變?yōu)槟懜〉闹饕R床表現(xiàn)之一。“心與膽通”(《醫(yī)學入門·臟腑總論》)，心主的神明和主見的產(chǎn)生，需膽的決斷而后現(xiàn)，故膽腑有病，決斷失常，波及心肝，則易出現(xiàn)“神”之病變。
《三因方·卷八》及《筆花醫(yī)鏡·卷二》溫膽湯主治中有“失精”、“夢遺滑精”等精之病變。早在《素問·陰陽別論》中也有膽腎同病的記載。因相火發(fā)源于腎，寄居于膽。若膽氣虛寒，可知腎中相火不足，則精道失約而“失精”。故“精”之病變應(yīng)為膽腑病變的主要表現(xiàn)之一。
類方主治中“氣郁生涎”、“頑痰”、“嘔痰”、“口吐涎沫”、“虛煩”、“眩暈”等“痰”證非常常見，無論病因為何，或寒或熱，或虛或?qū)崳驓庥艋蝮@恐，最終均可導(dǎo)致痰涎內(nèi)生，擾于膽腑，故痰擾膽腑為膽腑病變的主要病因病機，所以“痰”的病變?yōu)槟懜∽兊挠忠慌R床表現(xiàn)之一。
膽病易驚，驚則氣亂傷肝，肝傷則出現(xiàn)面青筋搐之“風”證，這也是膽腑病變表現(xiàn)之一。
配伍思路 類方間雖方名均為溫膽湯，但主治證有膽寒、膽熱之不同，膽寒宜溫，膽熱宜清，因此治療上又有溫膽與清膽之別。
膽司少陽相火而性溫和，主升發(fā)疏泄。膽寒之時，治以溫膽散寒，如生姜，酸棗仁之類，用藥不宜過熱，故組方選藥時常在大量溫膽散寒藥基礎(chǔ)上少佐入性涼的竹茹，以適應(yīng)膽的溫和之性。膽熱之時，治以清膽瀉火之法，輕則用竹茹，重則用黃芩，此二藥皆入膽經(jīng)，黃芩苦寒，竹茹甘涼，二者有程度上的差別，可視膽熱程度而定。心膽火旺甚則可加山梔、黃連、朱砂等味。總之對膽腑病證的治療應(yīng)“涼而不遏，溫而不熱”為宜。
膽寒、膽熱均可導(dǎo)致痰涎內(nèi)生，所生之痰又可擾于膽腑，痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，在膽腑病變中起著重要作用。同時在類方間主治證中無論有無“痰”之病變，溫膽湯類方13首中有12首中都選配了大量的理氣化痰、燥濕化痰、健脾化痰的藥物，如半夏、枳實、陳皮、茯苓等，提示加配祛痰藥在治療膽腑病變中的必要性。也說明祛痰為膽腑病變的治法之一。
肝膽相表里，膽的疏泄等各種功能有賴于肝氣之疏泄作用，二者關(guān)系較為密切，故類方中養(yǎng)血疏郁，肝膽并治。氣亂傷肝有“風”證時，常配伍鉤藤祛驚止搐，并適當加入當歸、川芎、香附等養(yǎng)血舒郁之品，以養(yǎng)肝體和肝用，體用并治，有利于內(nèi)風的平熄。
以神變?yōu)橹靼Y的膽腑治療，在溫膽或清膽的同時，應(yīng)從多臟腑著手。類方中選用了益氣補脾、滋陰補肝、養(yǎng)心、交通心腎、鎮(zhèn)心等多種安神藥物進行治療。
膽寒之時易出現(xiàn)有“精”之病變，選藥常以溫膽藥物加配生熟地、麥門冬、石斛、桂心、五味子等滋腎陰、補腎陽，固精止遺之品，溫養(yǎng)兼顧。
指導(dǎo)意義 溫膽湯類方主治包括有神、精、痰、風等證，病變部位是以膽腑為中心，涉及心、肝、脾、腎等臟，病性有虛、實、寒、熱之不同，從而決定了其臨床適應(yīng)范圍的廣泛性。
13首類方其中有12首方劑均主治不同程度“神”的癥狀，且組方中均配伍有各種祛痰的藥物，提示膽腑與“神”關(guān)系密切，及加配祛痰藥在組方中的重要性。對近年來發(fā)病率有上升趨勢的抑郁或焦慮等精神性疾病提供了中醫(yī)辨證、治療的思路。
溫膽湯類方衍變跟蹤揭示的有關(guān)膽腑的病因病機，主治證候，配伍思路等規(guī)律，對現(xiàn)代臨床在膽腑病變的辨證治療、選藥組方上具有多方面的指導(dǎo)意義。值得廣大醫(yī)務(wù)工作者深入研究。
從臨床看溫膽湯的多種功用
作者/陳瑞春
溫膽湯是臨床常用方，所治病種極為廣泛，只要辨證精當，療效多較滿意。茲就幾則典型病案，舉例如下：
治外展神經(jīng)麻痹
胡某，男性，45歲，干部。患者左眼突然歪斜，右眼突出發(fā)脹，視物模糊。頭暈昏脹，煩躁不寐。因其發(fā)病突然，疑有占位性病變，遂作五官科各項檢査，排除腫瘤，確診為外展神經(jīng)麻痹。用輔酶A等藥治療，未能改善癥狀。又請中醫(yī)調(diào)治，用杞菊地黃丸等滋養(yǎng)肝腎、清肝明目之劑，經(jīng)治月余，也未見好轉(zhuǎn)。筆者接診，癥見左眼斜視，并偶有雙象，視物模糊，頭暈，左側(cè)頭部及眉心發(fā)脹，煩躁，夜寐多夢，口苦乏味，食納不馨，大便不暢，脈弦滑實，舌苔黃白厚膩，舌質(zhì)偏紅證，屬膽熱中阻，胃氣不和；痰熱相因，上攻清竅，用溫膽湯加減以清膽和胃，處方：法半夏10克、茯苓15克、陳皮10克、甘草8克、竹茹10克、枳實10克、川黃連10克、菊花10克、蒺藜10克。囑其先進5劑，再觀動靜。
藥后，諸癥悉減，斜視明顯好轉(zhuǎn)，頭目清爽，視物更清晰，雙象已不復(fù)現(xiàn)，夜寐安靜，口苦減，胃納好轉(zhuǎn)，舌苔黃退膩減，脈象弦實而軟。囑其原方再進5劑。
時隔半月余，患者告謂，眼斜視完全復(fù)原，余癥若失，無所苦楚，自謂不藥可以。但慮其病深日久，恐有反復(fù)，仍囑其再服原方以資鞏固，于是又陸續(xù)服藥25劑，竟未更方而愈，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。
降轉(zhuǎn)氨酶
王某，男，32歲，飛行員。病者慢性肝炎住院3個月余，其他癥狀得以改善，惟單項轉(zhuǎn)氨酶由300降至190單位后，不再下降。察其癥肝區(qū)偶有隱痛，胸悶，脘腹痞脹，食后腹脹甚，噯氣頻作，疲憊倦怠，夜寐不寧，頭暈不適，口苦粘膩，大便稀軟不爽，舌苔白膩，脈弦滑。病屬濕濁阻滯，肝胃郁熱。擬溫膽湯加味：法半夏10克、陳皮10克、茯苓15克、枳殼10克、竹茹10克、郁金10克、黃連6克、菖蒲10克、遠志10克、神曲10克、炙甘草6克。囑服7劑。藥后，肝區(qū)痛已失，胸悶腹脹明顯減輕；大便成形，頭暈減輕，苔仍白膩，脈弦軟，守原方去黃連、郁金，再進7劑。
三診，轉(zhuǎn)氨酶降至84單位，自述胸腹脹已除，食量倍增，大便正常，夜寐安靜，苔薄潤，脈緩而弦，效不更方，上藥又進7劑。此后轉(zhuǎn)氨酶降至40單位，為鞏固療效，再處方7劑，囑隔日1劑。后3次肝功能檢查，轉(zhuǎn)氨酶正常，未見返跳，而恢復(fù)工作。
治更年期綜合征
李某，女，46歲，干部。患者近半年來月經(jīng)前后不定期，精神緊張、性格反常，遇事與人爭吵。一次因激動昏倒不省人事，四肢抽搐，醒后嘆息不已，說話雜亂無章，因而送精神病院。住院半個月，經(jīng)治療觀察，除外精神病。據(jù)其年齡和臨床表現(xiàn)，擬診為更年期綜合征。
自述胸悶脅脹，嘆息不已，煩躁，腹脹納少，大便不爽，夜寐驚夢，性情急躁易怒。經(jīng)期乳房、兩脅發(fā)脹。苔薄黃膩，脈弦實。證屬肝膽氣郁，胃氣不和。處方溫膽湯加味：法半夏10克、陳皮10克、茯苓15克、竹茹10克、枳殼10克、郁金10克、青皮10克、炙甘草8克、浮小麥30克。7劑。
藥后，脅脹減，嘆息止，諸癥悉減。繼進上方20余劑，精神舒暢，食納正常，已照常上班，經(jīng)半年觀察追訪，未見反復(fù)。
治美尼爾氏征
王某，女，58歲，家務(wù)。病者素有眩暈，耳鳴，嘔吐病史。經(jīng)診斷為美尼爾氏征。每次發(fā)作必臥床半個月，1年少則發(fā)作3?5次，有時每月發(fā)作1次。就診時癥見：頭暈?zāi)垦＃Q氣閉，覺天旋地轉(zhuǎn)，嘔吐痰涎，甚則吐黃苦水，不能納食，大便不暢，夜夢紛紜，脈弦滑，苔薄黃膩。擬用溫膽湯加味：法半夏10克、茯苓15克、陳皮10克、甘草6克、枳殼10克、竹茹10克、菊花10克、石決明15克、雙鉤藤15克，服5劑，諸癥悉除，不久又復(fù)作，遂將原方服用，眩暈悉平，癥狀減輕，可料理家務(wù)。繼之，病者將上藥買好存放家里，遇發(fā)作眩暈嘔吐，即服上藥3?5劑，以后眩暈雖仍發(fā)，但可不必臥床，病勢較原來發(fā)作為輕。前后經(jīng)4年，用上方達100余劑，病雖未根治，但服藥即效。
后因處方蓋章太多，藥店不預(yù)售藥，只得來院更方。詢其病情經(jīng)過，溫膽湯業(yè)已成其防身良藥，每病眩暈必用，用之必效，故遵溫膽湯加味，藥味仍前。病者現(xiàn)已年近七旬，身體健壯，眩暈多年未發(fā)。
體會與討論
一、溫膽湯由半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、生姜、大棗等組成。究其功乃化痰，和胃，安神。臨床上常用以治膽胃痰熱上擾，虛煩不得眠之癥。因為痰熱干擾，肝胃不和，胃受其累，故爾胃不和則臥不安。所以治失眠用溫膽湯，常取卓效。推而廣之，凡痰熱中阻、肝胃不和所致的失眠、眩暈、頭痛，皆可因證加減應(yīng)用。此外，以痰象為著的精神分裂癥，可合并大黃黃連瀉心湯；痰熱壅盛的胸痹證，可合小陷胸湯；中風口眼歪斜，痰涎溢甚，可合牽正散加地龍、僵蠶；肝陽上亢之高血壓、風痰相合，可以本方加羚羊角、天竺黃、鉤藤、石決明等。其變甚多，可因癥加減。
二、本文所述四則，如外展神經(jīng)麻痹者，癥見口苦舌黃苔膩，煩躁不寐，脈象弦滑等痰熱交阻之癥，故以六味滋養(yǎng)未效，而施以溫膽，從痰熱論治取得療效。轉(zhuǎn)氨酶升高者，臨床上痰濕交阻者不少，尤以長夏濕土當令，用溫膽湯加菖蒲、遠志，使轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)步下降，其意仍在清膽和胃，方中半夏、茯苓治痰理脾，加菖蒲、遠志，助其芳化濕濁。更年期綜合征，雖無有形之痰，然其胸悶，嘆息、煩躁、腹脹等癥，亦屬于痰阻氣滯，肝郁不暢，肝胃失和，故以溫膽加疏肝理氣藥獲效。美尼爾氏征的眩暈旋轉(zhuǎn)，嘔吐黃水，顯然是濕痰郁熱，中焦阻滯，以致清竅壅塞，清陽不升故頭眩，以溫膽湯屢服屢效。綜上所述，四則案例，病雖各異，然其用溫膽湯之清膽和胃，理氣化痰則是一致的，這就是辨證施治，異曲同功之妙義。
