（注：本文中部分內容摘自很早以前一封來信，作者是一位中醫，內容參照為醫管家辨證儀早期版本里的中醫診脈功能，現行版本已大大加強了中醫脈診的智能識別）
青浦 陳景崇
看電視劇里郎中診脈看病的一幕幕場景，深感中醫脈象的神奇。抱著求知欲望去買了《瀕湖脈學》等脈學書籍，翻來覆去一遍又一遍看，也試著摸自己和別人的脈，但怎么也區分不出這個脈與那個脈有何不同。想搞清楚脈象是一件絕活，大概我們凡人的手指觸覺沒有郎中高手那般敏銳，自己想想也就心冷意灰了。
后來一次偶然參觀展覽會，看到中醫脈象儀能夠測量顯示自己手腕的脈象，再次勾起學習脈象的愿望。以后有機會拜訪了一名上海的老中醫，在其推薦下，試用購買了一臺的名為“醫管家多功能辨證儀”（原保健儀）的儀器，區區一臺小機盒連接電腦就能使，新穎功能還真不少，其中就有我感興趣的脈診功能，摸索了個把月，漸漸就搞懂許多脈象的道理。特借此意興盎然之際寫心得以供中醫脈象愛好者共享。
翻開《瀕湖脈學》“浮”這一章，“浮脈，舉之有余，按之不足。如微風吹鳥背上毛”，“如水漂木”。先前看時就傻眼，不懂“舉”、“按”、“微風吹”、“水漂木”跟脈象有什么關聯？現在看了脈象圖才明白，“舉之有余”即是輕輕按手指就感到較大的脈搏搏動，“按之不足”即是重重按下手指感覺不到脈搏搏動。“微風吹”、“水漂木”是描述語。 “舉”的按壓力大約小于40mmHg，就感到較大的脈搏搏動，而“按”壓力超過40mmHg以后脈搏搏動越來越小以至感覺不到。具有這樣屬性的脈象就稱為“浮脈”。
接下去看《瀕湖脈學》“沉”這一章，“重手按至筋骨乃得”。這句好理解，輕取不應，重按乃得，正好與浮脈相反。手指要用力按（大約須大于80mmHg）才能感到較大的脈搏搏動。 而輕按是感覺不到的。具有這樣屬性的脈象就稱為“沉脈”。 換句話說，如輕按能感到搏動，就不是“沉脈”。
看《瀕湖脈學》“遲脈，一息(一呼一吸)三至，去來極慢”。古代沒有鐘表，只好一呼一吸計算脈搏搏動次數。一呼一吸三次搏動即是“遲脈”。換算到現代鐘表，可認為每分鐘搏動少于50次的即是“遲脈”。
《瀕湖脈學》寫道“數脈，一息六至”。一呼一吸六次搏動即是“數脈”。換算到現代鐘表，可認為每分鐘搏動90次～120次的即是“數脈”。
理解了“浮脈”、“沉脈”、“遲脈”、“數脈”屬性，用手指仔細“舉” “按”，依靠現代鐘表計算脈搏搏動次數就容易判斷脈象。最困難地是判斷滑脈、弦脈等脈。一般人依靠手指觸摸脈搏無法區分滑脈、弦脈。 例如滑脈，脈象醫書定義是“往來前卻，流利輾轉”(瀕湖脈學)。又如弦脈，脈象醫書定義是“端直以長，如張弓弦。（瀕湖脈學）”。
用手指診脈對一般人而言，是感覺不到“流利輾轉、應指圓滑”與“端直以長，如張弓弦”。隨你怎樣仔細地摸呀按呀搭呀自己的脈，覺得總是那樣地搏動。但是觀察脈象圖卻容易辨別滑脈和弦脈。只要掌握滑脈和弦脈的波形特點，再觀察脈象圖卻容易辨別了，不光這兩種脈象，所有的29種中醫脈象，只要轉成圖形就可以簡單明了的判斷，這也是醫管家辨證儀測試脈象的原理。(現行版本已不用人眼判斷，電腦相應程序會自動得出脈象結果。）（見下圖)
滑脈，中醫教材里這樣定義：滑脈為陽中之陰，其形往來流利圓滑如珠應手。常人可見此脈。邪盛脈滑之時，多為里有熱，有痰，表里俱熱，宿食等證。如果按計算機識別圖像大致如下圖：
從病機上講，脈滑為里熱，因熱邪深伏于里，陽氣反不能達于四肢，故手足厥冷，所謂“熱深厥亦深”內經曰：“陽極似陰”者此之謂也。但厥有寒熱之分。必須全面辨別脈證的寒熱虛實;寒厥者，身無熱惡寒安臥，引衣被，小便清白，下利，苔白口和，脈微細等一派虛寒證與四胺厥逆同時出現；熱厥者， 胸腹灼熱、惡熱、口渴、煩燥，神昏譫語，揭衣去被，小便澀大便秘脈滑等，系列里熱證與四肢厥逆同吋出現。本條提出辨別要點在于脈滑，結合他證則知其厥為里熱，系“真里熱，外假寒”之證，故仲景采取治本之法，而用白虎湯清其里熱為治。
臨證之際，對典型的白虎湯方證辨證不難理解，因為它俱有大熱大渴大汗脈象較為洪大等“四大”特征。但對“熱深厥深”、挾濕或“濕溫”等證，往往難以掌握。曾于1977年8月8曰，當時北京地區流行性感冒較多，有一體壯男性曹x峰，年38歲，于西苑鴨場工作，發熱五天均于39C以上，發熱不惡寒，熱甚手足涼有汗熱不退，口渴不明顯，頭身作痛，不欲食，大便呈粘糊狀而量少。舌苔黃膩，脈象滑大而數。胸透、血尿便常規、肝功等均正常》自服“解熱藥”及來過我院門珍，服銀翹散加減及桑菊飲等均未效。余細辨其脈證，乃濕溫為患，隨憶起趙錫武老師治療“濕溫”經驗，取蒼術白虎湯加味，蒼朮15克生石膏60克知母12克粳米9克甘草9克滑石30克蘆根25克藿香9克佩蘭9克。患者服一劑藥（中午及晚間二次）后，至當夜10點體溫降至37.8℃，后夜3點37.4℃，翌晨8點30分降至37℃。連服二劑復診，熱退未發，身涼脈靜汗消而愈。黃膩之苔明顯消退，隨于調理脾胃為其善后。趙錫武老師，昔年即用蒼龍白虎湯治療“腸傷寒，付傷寒，流行性感冒”等“濕溫證”,余等學后驗之，每多獲效。
如果滑脈和數脈結合呢？傷寒論里256條“陽明少陽合病，必下利……脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。”脈滑數，滑疾，均為里熱宿食,只有脈象上幫助區別。脈率而言，數為一息六至,“疾”者急也,疾為一息八至。可見“數”與“疾”是快脈中之程度不同而已。256條“陽明少陽合病,”三陽證一般并不下利，今見“下利”，同時脈見“滑數”者，可能在未病以前即有宿食，更加新感而化為實熱。實熱而利者，系熱結旁流。在條文中亦指出；“脈滑而數者，有宿食也。”故可用大承氣湯攻其宿食。這亦符合內經“通因通用”的精神。
214條“陽明病，譫語、發潮熱”，同時脈見“滑疾”，亦為宿食, 是陽氣偏盛陰氣受損的表現。若脈沉遲有力，為燥屎嚴重，宜用峻下法，今脈滑疾是說明大便已鞭，而尚未燥堅，故文中提出用小承氣湯下之即可。
再來說說常見的沉脈。沉脈，為單因素脈象，屬陰脈。一般常以兼脈出現。 以波幅趨勢P-h圖為判斷要點。沉脈，重手按至筋骨乃得(瀕湖脈學)。 沉脈的最佳按取-波幅趨勢呈漸升型。輕取不應，重按乃得。指脈搏顯現部位深沉。輕按、中按時脈不明顯，重按時脈象有力。手尺部脈形較寸部顯著。 脈的長度可及三部，不含有脈的寬度、脈率及脈形等因素。
沉脈脈圖特征：
健康者沉脈圖形表現為沉緩脈圖形，主波幅常較正常脈的略低。
受時令影響，沉脈圖形表現沉而輕弦脈象圖形。
拿傷寒論做例。文中一共出現了多處結合沉脈的辨證：
1、里虛寒證：
〃病發熱頭痛、脈反沉、若不差、身體疼痛、當教其里，
四逆湯。”（92）
“少陰病脈沉者、急溫之，宜四逆湯。（323）
“少陰病-身體痛、手足寒、骨節痛、脈沉者，附子湯主
之。”（305）
沉脈主里屬陰，一般而言多為里虛寒證之脈。自從仲景以后，關于沉脈的研究有新的發展，目前多數著者認為沉而有力為里實熱證，沉而無力為雖虛寒證。所謂里虛寒證是從兩個角度來看：其一是從病邪的角度來看，是陰寒之邪偏勝：其二為從機體正氣看，則多為素體陽虛，或陰陽俱虛的虛弱體質而言。故曰：“實則邪氣實，虛則正氣虛。”92條的沉脈，出現于發熱頭痛，身體疼痛的情況之下，如單從發熱頭痛來看，是厲表證，按一般疾病發展規律而言，理應出現浮脈，今反出現沉脈，是里陽不足的虛寒表現。“若不差，身體疼痛”是暗示經過醫治而不愈，身體仍痛，此身體痛有表、有里、有寒、有熱，參閱35條麻黃湯證的身體疼痛與脈浮并見,是屬表證，解表即愈。本條之身疼痛，不但經過按表證治療而未愈，且與沉脈俱見，可知為里虛寒證。故仲景用四逆湯救其里溫其陽。在本條中，沉脈對鑒別表里寒熱虛實，實屬重要，此為證從脈解之典范。可見本條雖在太陽篇，而提出里虛寒證，則更有重要意義；此為告戒吾人，切莫一見表證，不參其脈，即輕用攻表之法。誤之則變證百出矣。
323條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。〃此脈沉見于少陰病，脈證相符，是較為典型的里虛寒證。少陰病陰陽俱不足，尤以陽虛為甚，故在少陰篇之首條即指示出“少陰之為病，脈微細，但欲寐也,”（281)。本條冠以“少陰病”三字，以代表281條的典型脈證，加之脈沉，則里虛寒之甚可知，故急取四逆湯回陽救逆之法。仲景強調說：“急溫之，宜四逆湯。”
305條之體痛關節疼與脈沉手足寒俱見，亦厲里寒，故用附子湯溫其經脈，其痛可止。
92及323條亦皆為里虛寒證，但有挾表不挾表之別。所謂虛寒證，如前所述應從病邪與肌體正氣兩方面著眼，例如素體陽虛之人，感受外邪時，與常人情況不同，因肌體缺乏對疾病的抵抗能力，即肌體的防御機能較差，亦即所謂正氣虛衰之時，風寒之邪可以直中其里；反之，如果肌體正氣旺盛，雖受風寒，也只傷肌表，且正氣立即與之搏斗而產生正邪分爭的典型表證。
2、表證里虛：
“少陰病、始得之、反發熱、脈沉者，麻黃細辛附子湯
主之。” （301）
3、里實熱：
“傷寒四五日、脈沉而喘滿，沉為在里，而反發其汗,津
液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。”（218）
301條的脈沉是里寒，始得之反發熱是表證實際上就是虛人患外感，亦即內經熱論所說的“兩感證”少陽少陰俱病。一般表證理應解表，但因其人陽虛而見沉脈，故仲景用
“溫里解表”之法，方選麻黃細辛附子湯為治。從而為后人治
療陽虛外感樹立典范。
3、里實熱證：
“傷寒四五日、脈沉而喘滿，沉為在里，而反發其汗,津
液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。”（218）
如上所述，一般而言沉脈多主里，為里陽虛之陰寒證為多，或里虛挾表。但也有例外，所以218條又提出“傷寒四五日，脈沉而喘滿”的證治。沉為在里，喘滿為陽明證，此乃 陽明里證，應從陽明里證治療才為正治。反之，如妄發其 汗，則“津液外越”，結果“大便為難。”虛里實之證；表 虛發汗出，里實則大便難的陰虛陽勝之證。如久而不愈，則 可化為實熱而“譫語”知此脈沉是里實熱證。所以后世有“沉而無力為里虛寒，沉而有力為里實熱〃之說。喘證之辨，有表有里，切莫一見喘證，只知太陽不曉陽明，反之亦然。太陽病是無汗而喘，且與脈浮緊等系列表證俱見，本條之喘是與脈沉腹滿等陽明里證俱見矣。
臨床實踐之際，對前述之92條，323條四逆湯證、305條附子湯證及301條陽虛外感之麻黃細辛附子湯等方征，結合其脈象，均不難理解唯對218條的“里實熱證”較難體會。曾看到一案例： 1953年春季，余于吉林省群眾醫院主管內科病房尚未習中醫時，遇一很趣味病例，患者李x男性，身材粗壯，年30余運搬工人。發熱40℃上下一周余，雖經用阿斯匹林、非那西丁、匹拉米董、A P C與中藥等解熱鎮痛劑，多次發汗其熱不退而急診住院、入住院后作“發熱待診”進行臨床觀察曾查血尿便三大常規多次、肝功及肥達氏反應等均為陰性， 觀察四五日后體溫上午39.0℃許下午可達40.0℃，伴以胸滿氣促，腹滿不適，睡中譫語，大便近十日未排。隨投蓖麻油10.0毫升頓服后仍未排便、翌晚巡視病房之際，值班醫師云：“患者仍胸腹滿悶，大便未排，氣促較甚隨囑再與 50% 硫酸鎂40毫升以通其便。又于翌晨，晨會交班護士云：“李某昨夜排出大量之便，其臭異常，因便多而污及被褥。然體溫降至36.0℃許”。此后又觀察3—4日，體溫降后未再升，而診為“感冒”出院。當時余等醫護均不理解，今再觀之實屬汗后傷津所致之里實熱證”也。惜之，彼時不認脈象。
除了這些常見脈，還可以根據脈象對病人的預后做處理，比如：
在肺炎恢復期肺X線陰影不消除，此時脈象如為細澀等脈，使用活血化瘀藥則可在很短時間亦即數日內消失陰影；如為虛脈就應用補氣藥為主。
白細胞偏低病人脈象一般是細弱少力的當用補法。
白血球升高多屬炎證，脈出現滑數大有力等等，多應使用清法治療。
CT檢查腦萎縮的病人，如脈澀弱則癥狀重，脈弦滑則癥狀輕等。
肝炎患者的脈象和脈圖隨中醫辨證分型不同而有不同，濕熱型以滑數或滑為主，肝郁氣滯型以弦脈為主，虛證型以沉、細、弱、濕等脈為多見。在肝炎后期或慢性肝炎如脈象出現弦細少力的情況則五味子等補陰藥對恢復肝功能就較好，如出現滑數或滑緩有力等濕熱證脈象，則補陰藥效果差或不易接受。
以西醫抽血化驗為例，如同為GPT肝功能不佳，從中醫的脈象上看有力、有神、有胃氣的，此種病例療效是好的，反之肝功能的問題雖較佳于前者，但從中醫脈象證候上看非常不好，這類病人療效決不會好。其他急慢性各種疾患大體亦不外乎如此。
某醫院257例肝病患者脈圖主波高度按肝陽上亢、肝膽濕熱、肝氣郁結、肝郁血虛、肝血虧虛順序依次下降。
臨床診斷，一種脈象，可以在很多種病中見到；而一種病，也可以見到很多種脈象。脈癥相符和基本相符的是大多數，舍脈從癥的是少數，也有部分脈癥相反的病例。由于病理和生理的復雜性，單憑脈象識別病證仍有其局限性，估計大約50％的疾病可以從脈象上判斷出來。中醫診脈必須與病史相配合應用，才能正確地發揮作用，如果孤立地應用診脈，是難免發生錯誤的。因此中醫提倡望、問、聞、脈四診互參，再加穴位診斷，必要時有針對性的進行抽血化驗、B超、X、CT、核磁共振和肝肺穿刺等檢查。中西醫會診綜合分析判斷，這樣可以防止片面診治之失誤。
