臨證談理中丸(三)理中丸是太陰病的主方嗎？
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?理中丸是不是太陰病的主方，這個問題提出來以后，可能有好多人說，這個問題應該不是問題，因為我們從教材上學到的理中湯就是太陰病的主方呀，這沒有什么疑問呀。是，我只是和大家討論，并不是說不是，但是似乎討論對我們是有用的。
太陰病源流
《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛……”太陰作為一個病，它表現的是腹滿、嘔吐、食不下、腹瀉、腹痛，這是我們熟悉的。《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。”太陰病，口不渴，病機是里有寒，治療應該用溫法，方劑應該用是四逆輩，這是《傷寒論》太陰篇里面的原文。
然后到王好古的《陰證略例》里面提到，《陰證略例》里面有個小標題叫：“海藏老人內傷三陰例”。張仲景的《傷寒論》，我們通常會認為他是從外感來（立論）的，三陰病是從外傷三陰這個角度論述的，而到了張元素、王好古他們這個時代，把內傷引進來。《內傷三陰例》里面，有太陰、有少陰，有厥陰，而在下面太陰病的主方，他列的是理中丸，然后《醫宗金鑒》里面直接說：“四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也。”
《醫宗金鑒》是清代的，王好古是元代的，最早的太陰病的主方（李東垣）應該是易水學派提出來的，至少在《傷寒論》里面沒有這樣說。而到了《醫宗金鑒》里面，把理中合到四逆輩里面，在《醫宗金鑒》之后，我們就基本上認為，理中湯就是太陰病的主方，好像成了一個公理了，就不需要論證了。
疑問、思考
當然我們需要思考。《傷寒論》第277條說：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”他為什么說“當溫之”，而不說“當補之”呢？畢竟我們知道，理中丸是溫補的一個方子，偏補的。還有，既然理中丸是太陰篇的主方，那么理中丸為什么沒有出自太陰篇里面，而是出自霍亂病篇呢？
確實，理中丸我們在太陰篇里面是找不著的，我們只有找到霍亂病篇，我們才能找著理中丸。于是有人就說了，說《傷寒論》早就不是張仲景時代的《傷寒論》了，這種次序或分篇是后人編的，后人分的。
好，我們就說后人分，王叔和分的，還是誰分的？不管誰在這里這樣編次，編次我們現在見到的《傷寒論》版本的這個人，他也是一位高人，他也值得我們學習，他這樣編肯定有他的理由，他肯定是故意把理中丸放到霍亂病篇的，而不是無意的。并且他明確說“宜服四逆輩”，他沒有說“宜服理中丸”。他沒有直接告訴你宜服理中丸，并且直接把理中丸放到霍亂病篇，他肯定是有意的，那么為什么呢？
趙守真《治驗回憶錄》醫案一則
好，我們再看一則醫案。當代醫家趙守真在《治驗回憶錄》里面，有這么一則醫案：
男，50歲。性嗜酒，近月患腹痛，得嘔則少安，發無定時，惟飲冷感寒即發。昨日又劇痛，遍及全腹，鳴聲上下相逐，喜嘔，欲飲熱湯。
50歲的男性患者，平素特別喜歡喝酒，最近一個月左右肚子疼，嘔吐一點，肚子疼就能輕一點，并且這個肚子疼發作沒有規律，沒有時間性，但是他只要喝冷的、吃冷的，或者受點涼，他就容易發作，或者容易加重。昨天又發作了，并且是劇痛，疼得很厲害，遍及全腹，這個范圍上下，就是脘腹部都疼，并且腹內鳴響，鳴聲上下相逐。喜嘔，欲飲熱湯。想喝點熱水或者熱湯，喝點熱的，他就能舒服一點。
此病如何思考？
好，我們碰到這么一個病人，我們該怎么思考？如果從六經辨證，三陰還是三陽？應該是三陰證，是吧？三陰證里面，太陰、少陰、厥陰，應該是太陰病,是吧？像吧？如果我們辨到太陰病上，能不能用理中湯？
好，我們再換一個角度思考，這個患者是虛證還是實證？寒證還是熱證？我們治療該補呢，還是該瀉呢？我們判定他虛證或實證，直接會影響到我們治法的選擇該補呢，還是該瀉呢，還是該補瀉同施？我們選擇了補，我們選擇了瀉，我們選擇了補瀉同施，我們這三種選擇，得到的三張方劑是不一樣的。
先以為胃中寒，服理中湯不效。第一次看，按脾胃虛寒看的，開的是理中湯，無效。再診，脈微細，舌白潤無苔，噫氣或吐痰則痛緩，按其胃無異狀，腹則臌脹如鼓，病在腹而不在胃，審系寒濕結聚之證。
寒濕結聚之證和中焦虛寒之證不一樣。
蓋其人嗜酒則濕多，濕多則陰盛，陰盛則胃寒而濕不化，水濕相搏，上下攻沖，故痛而作嘔。治當溫中寬脹燥濕為宜。前服理中湯不效者，由于參術之補，有礙寒濕之行，而轉以滋脹，雖有干姜暖中而不化氣，氣不行則水不去，是以不效。
參術之補，有礙寒濕之行
這個說理的過程，我們不管它，我們只管結果。為什么前面用理中湯效果不好呢？原因是參術之補，有礙寒濕之行，這句話足可以成為中醫的名言，可惜沒有成了。
我們在易水學派的課上提到過，人參、黨參、白術、蒼術、茯苓這幾味走中焦的藥，針對脾治療的藥，它的用途是不一樣的，該用術的時候不能用參，該用參的時候術代替不了，該用蒼術的時候白術代替不了，該用白術的時候蒼術代替不了。
這兒，“參術之補有礙寒濕之行”，我們想一想，現在臨床上，這種誤用的情況多不多？不單是“參術之補有礙寒濕之行”了，我們現在看看，我們臨床上阿膠的消費量，我們就能知道，有多少病人被這樣禍害。術都不可以用，怎么可以用那么多膠類的藥呢？包括我們現在的膏制劑，我們在給病人開膏方的時候，考慮到這句話沒有？
說白了，這個病人他是在正虛的基礎上邪實，而現在病人的情況是，治療邪實為急，應該先治邪實，后顧正虛。而在治療邪實這個階段，是不允許我們往進加補藥的，即便是這個患者身體很虛，加進去，它就是無效的。
改以厚樸溫中湯，溫中宮則水濕通暢，調滯氣則脹寬痛止。但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鳴，大吐痰涎碗許，小便增長，遂得脹寬痛解。再劑，諸證如失，略事調補而安。
先用厚樸溫中湯，癥狀緩解了，略事調補而安。什么方子調補呢？這時候就該用理中湯了吧？調補呀。
厚樸溫中湯
這是李東垣的一張方子，厚樸、橘皮、甘草、草蔻、茯苓、木香、干姜，我們看看這張方子，厚樸、橘皮、甘草，好像在平胃散里面見到過，是吧？在平胃散里面，如果我們把蒼術變成草豆蔻的話，那就很像平胃散加味，在平胃散的基礎上加干姜，平胃散是治寒濕的，加干姜加重治寒濕、治寒的力量，再加茯苓、木香。
當然李東垣的厚樸溫中湯和平胃散主治是不一樣的，如果從李東垣用藥的升降浮沉補瀉法來分析的話，兩張方子主治完全不一樣。但是如果我們從臟腑辨證用藥法去分析，如果我們實在不知道有一張厚樸溫中湯，或者沒有用過，那么我們可以用平胃散加減。這就涉及到平胃散和理中湯的區別。
太陰病的病機
這樣我們討論過來，我們再思考太陰病的病機，太陰病的病機關鍵在于寒邪，而不在于虛。于是太陰篇里面說“當溫之”，溫什么呢？溫，針對的是寒邪；補，針對的是正氣。而原文沒有說補，只說溫，溫，針對的是寒邪。
太陰篇里面說，宜四逆輩，四逆輩是以干姜、附子為主藥的，而干姜、附子是去寒邪的，為什么不把理中丸當主藥呢？因為理中丸里面有參術，參術之補有礙寒濕之行，不利于我們去寒邪。因此，該用參術的時候用，不該用的時候我們是不用的。
用藥精細，方成明醫
那么倒回來，我們考慮太陰病，在《傷寒論》的太陰病里面，我們考慮它的病機，關鍵是寒邪，但在臨床上，我們可能會見到虛寒，可能會見到寒濕，可能會見到虛、寒、濕，那么面對一個太陰病患者，我們就得仔細辨這個患者屬虛呢，還是屬寒呢，還是屬濕呢？屬虛寒呢，還是屬寒濕呢，還是屬虛寒濕？哪一種情況？或者虛寒都有的時候，虛有幾分，寒有幾分，濕有幾分？
治療的時候，虛，我們得補；寒，我們得去；濕，我們得化。這是不一樣的。什么時候我們臨床醫生，把我們的用方用藥細分到這一點了，我們就走上一條臨床水平提高的快速道了，而我們要做到這一點，我們的方子需要精干。
《評選靜香樓醫案》一則
我們看一則《柳選四家醫案》里面的醫案。《評選靜香樓醫案》里面有這么一則醫案：
脈遲、胃冷，腹脹，氣攻胸脅，惡心少食泄瀉。宜振脾胃之陽。干姜、益智仁、半夏、厚樸、神曲、檳榔、川椒、茯苓。
脈遲、胃冷、腹脹，脹氣上攻胸脅，惡心、納差、泄瀉。像個少陰病吧？像個脾胃虛寒吧？可不可以用理中丸呢？他說不可以。該怎么辦呢？宜振脾胃之陽。用的什么藥呢？所有的藥都是祛邪的，沒有一味扶正的藥。干姜、益智仁、半夏、厚樸、神曲、檳榔、川椒、茯苓，沒有一味補藥吧？既沒有用參，也沒有用術，原因是參術之補，有礙寒濕之行。
柳寶飴給加了一句暗語，說：“此溫中調氣法也。”用溫熱的藥，用流通氣機的藥，讓體內的氣機流通了。中焦脾胃是人體一身氣機升降出入的樞紐，我們不想讓樞紐運轉障礙，此溫中調氣法也。而我們看到前面這個描述，我們想一想，我們把這個病人放到我們現在臨床上，有多少人會想到用理中丸？其實能想到、能開出很純粹的一張理中丸的方子來的醫生，還算水平很好的了。
為了讓大家更高效的學習提升，在學習每節課的過程中，歡迎大家留言互相討論，并在完整學完一張方劑后經過消化，再提出問題，請老師統一解答。
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高建忠讀方與用方--貫通外感與內傷思維
高建忠
隨證立法，依法處方，以方治證，心中清明，筆下圓活
說點什么吧
?2天前喜來樂
高老師講的太精彩了，聽的出您是在用心來分析的，步步為營。“參術之補，有礙寒濕之行”記下了！！
?2天前劉西中醫
既往得失，一語警醒！理解深刻一分，用藥精細一分，功夫深刻一分，療效或見長一寸。觀秦伯未，辯證分型，立方遣藥，深嘆“精細”二字。大家之為大家，非一分一分累積而難以倉促成就。再覓螞蟻精神！學且思。
?1天前初勤
太精彩了，受益匪淺！
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