馬家駒~北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科 / 1天前
23太陽病的實(shí)質(zhì)
09'29''
左手傷寒，右手溫病，我是馬家駒，歡迎跟我一起學(xué)中醫(yī)。
大家想，人類生活在自然界，一直在同疾病做斗爭(zhēng)，在斗爭(zhēng)中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)而形成了醫(yī)學(xué)。請(qǐng)問哪一類疾病最為常見？其實(shí)就是發(fā)熱、感染類的疾病。大家還記得《傷寒論》序言中仲景說：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”可見外感疾病對(duì)人類的威脅。在中醫(yī)學(xué)當(dāng)中，也一直高度重視外感類疾病的治療，如傷寒，如溫病都是如此。在明末清初溫疫大流行之際，大批的醫(yī)學(xué)家投身于此，吳又可在實(shí)踐當(dāng)中著成了《溫疫論》，就是典型代表。
對(duì)于發(fā)熱類、感染類的疾病，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)的是抗感染治療。而中醫(yī)對(duì)于發(fā)熱的疾病治療，強(qiáng)調(diào)首辨外感和內(nèi)傷，外感內(nèi)傷其實(shí)就是我們經(jīng)方的表和里呀。前幾次課程中，我們談到，中醫(yī)的病因都是審癥求因的，是根據(jù)疾病的癥狀反應(yīng)反推出來感受的是風(fēng)寒暑濕燥火六淫邪氣之中的哪一種外感邪氣。中醫(yī)病因?qū)W的外因是外感六淫學(xué)說，邪氣侵襲人體，由外而來，首先侵犯的是人體的機(jī)表。邪氣從外侵襲人體首先表現(xiàn)為表證，也就是邪在皮毛腠理這一層次。
大家都聽說過扁鵲見桓公的故事吧。扁鵲說“君有疾在腠理，不治將恐深。”，桓侯不信，由此疾病逐漸深入，最終病入膏肓、不治身亡。這個(gè)寓言故事，其實(shí)也深刻反映了兩層意思，一者是疾病是由表入里、由輕到重，由淺入深的過程；第二，扁鵲說“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也……”說明了不同的病位的治法是不同的。
所以在《漢書·藝文志》當(dāng)中，經(jīng)方定義當(dāng)中有這么一句：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深……”，辨疾病病位的淺深，就是這個(gè)道理。疾病比較淺的時(shí)候，在感受外邪初起的時(shí)候都是表證，當(dāng)然溫病學(xué)派稱之為衛(wèi)分。如果邪在表，不能妥善的去治療，等到邪氣日漸深入，則回天乏力，如扁鵲也無可奈何。這也是內(nèi)經(jīng)所謂的“善治者治皮毛……治五藏者，半生半死也。”
因此在我們的臨床過程當(dāng)中，大家一定要善治者治皮毛，一定高度重視，并且善于要治療疾病初起的，比如感冒發(fā)熱這樣的小病，只有外感疾病應(yīng)手取效，在遇到復(fù)雜疾病的時(shí)候，我們才會(huì)更加的胸有成竹，所謂一屋不掃何以掃天下？外感不治何以治急危重癥呢？
我們說，表證是什么？邪氣由外侵襲人體，人的正氣就要奮起而抵御邪氣，正邪交爭(zhēng)，所以在發(fā)病學(xué)說當(dāng)中，正邪力量的斗爭(zhēng)始終貫徹始終。祛邪的目的是為了扶正，扶正的目的是為了祛邪，因此臨床當(dāng)中最常用的治法就是扶正祛邪并用。在表的時(shí)候，如果正氣不虛，正氣有能力與邪氣相爭(zhēng)，那我們就可以直接用藥物來幫助人體祛除邪氣，這就是直接的攻邪法，在表就是汗法。
有同學(xué)問，所謂的表癥典型癥狀是什么呀？我們?yōu)槭裁凑f太陽病感受的是寒邪？因?yàn)樘柌”憩F(xiàn)為一派的發(fā)熱惡寒，無汗，身體疼痛不適，包括頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)緊感，脈浮緊。表現(xiàn)出來的一派收引、緊縮的癥狀，其中緊脈是收縮的感覺，身體疼痛是收縮，請(qǐng)大家注意，這里特別強(qiáng)調(diào)無汗，無汗也是一種收縮，而寒主收引，所以中醫(yī)認(rèn)為感受的是寒邪，這個(gè)寒邪我們看不見，摸不著，是通過癥狀來反推出來的，是審癥求因得來的。
而此時(shí)人們觀察到，如果一旦汗出之后，體若燔炭汗出而散，不但發(fā)熱消除了，而且周身疼痛、脈浮緊都在改善，其中緊脈消失，所以認(rèn)為是否汗出和疼痛是密切相關(guān)的，是否汗出和緊脈是相關(guān)的，是否汗出和發(fā)熱是相關(guān)的。是否汗出和整個(gè)寒主收引的狀態(tài)是相關(guān)的。而這個(gè)汗就是津液，就是正氣。
前面談到，在外感疾病時(shí)，正邪交爭(zhēng)于體表，人體為了祛除邪氣，調(diào)集大量的正氣聚集于體表，這個(gè)正氣具體表現(xiàn)為津液，津液聚集于體表，想出汗但不能出汗，所以太陽病表現(xiàn)出一派收緊的狀態(tài)，惡寒，不汗出，脈浮緊，頭疼身痛，一身盡痛的癥狀，如果此時(shí)給予發(fā)汗的方法，汗出則聚集于體表大量的津液得散，能夠達(dá)到汗出熱退，同時(shí)緊脈、身體疼痛都會(huì)消除。
因此，表證的本質(zhì)是什么？可見，表證是實(shí)質(zhì)是正邪交爭(zhēng)于體表，聚集大量津液在體表，欲汗出而不汗出的一種病理狀態(tài)。典型的癥狀表現(xiàn)為：發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊。表證的治法是汗法。
前幾天一位跟診的本科同學(xué)說她感冒了，沒有汗，請(qǐng)我看一看。我一看呢的確是一個(gè)典型的葛根湯證，我說你回去自己開一幅葛根湯吃吧，讓自己出一些汗。第二天過來說好多了。他說沒有吃藥。為什么沒有吃藥也能好呢？是因?yàn)樗厝ブ螅m當(dāng)?shù)幕顒?dòng)了，出汗了，那么體表的津液的欲汗出而不汗出的病理狀態(tài)被打破了。邪氣隨著汗出而去，表證就解了。
表證的治法是汗法，目的是汗出，讓邪氣隨汗出而去。只要朝著這個(gè)目標(biāo)去努力，或者吃藥或者不吃藥，達(dá)到了目的就可以了。表證的時(shí)候用汗法來祛邪，但表證治療后要見汗。汗出為表解的標(biāo)志，你說汗法是方法還是目的？我們中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師，比如在外感感冒的時(shí)候，我們會(huì)說用麻黃湯、桂枝湯，在缺醫(yī)少藥的地方，老百姓可能會(huì)用生姜、蔥白、辣椒之類的煮水喝，也能達(dá)到辛溫發(fā)汗解表的目的，這就是勞動(dòng)人民的智慧。
大家還記得六經(jīng)八綱對(duì)應(yīng)的關(guān)系吧，太陽病是病位在表的陽證，表陽證。之前講過陰陽判定的標(biāo)準(zhǔn)，是看正邪交爭(zhēng)所表現(xiàn)出來的狀態(tài)劃分的，如果機(jī)體功能亢進(jìn)者為陽證，如“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。”機(jī)體功能沉衰不足者為陰證，如“無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”
陰陽是總綱，陽證包含熱證、實(shí)證。因此太陽病可以說是表陽實(shí)熱證。這里的表實(shí)證指的是邪氣實(shí)，正氣也實(shí)，正氣不虛，所以我們只需要祛邪即可，治法就是汗法，因?yàn)檎龤獠惶摚苯有翜匕l(fā)汗解表就行，代表方是以麻黃湯為代表的。
麻黃湯證外感之后，正邪交爭(zhēng)而有力，表現(xiàn)為機(jī)體功能亢進(jìn)，所以歸屬到陽證范疇，表陽證麻黃湯證的熱是以癥狀反映出來的，發(fā)熱，甚則高熱，體若燔炭。但是我們要明白，在太陽病雖然為表陽實(shí)熱證，以寒熱來劃分歸屬到熱的范疇，但這里的熱并非熱邪，而是因?yàn)轶w表陽氣郁遏不能汗出，而導(dǎo)致的郁熱，因此表陽證的熱是不能夠去清熱的，只能用辛溫發(fā)汗解表。汗出則體若燔炭、汗出而散，明白了表陽證熱的原因，我們就明白了為何表陽證的熱不能清熱。麻黃湯其實(shí)也是一種以熱治熱的法，因?yàn)槁辄S桂枝都是辛溫的。
小結(jié)一下，太陽病是病位在表的陽證，是感受寒邪而表現(xiàn)為一派收縮寒凝的癥狀，正邪交爭(zhēng)于體表，聚集大量的津液在體表，欲汗出而不汗出的一種病理狀態(tài)。所以典型的癥狀為：發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出、脈浮緊。明白了太陽病的本質(zhì)之后，大家是不是就明白了該怎么去治療太陽病呢？因?yàn)榉S證立，既然病位在表，我們強(qiáng)調(diào)有表必須要解表，因此太陽病必須要發(fā)汗解表，但太陽病為陽證，為實(shí)證，為熱證。機(jī)體功能亢進(jìn)，正氣不虛，我們不需要考慮扶正，只是辛溫發(fā)汗解表就行，代表方就是麻黃湯。
下一節(jié)課我們要深入的具體談一談，在太陽病辨證出來之后，再如何去考慮是麻黃湯證還是桂枝湯證
