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急性腦梗死（南京中醫藥大學）
［一］診斷標準1.風痰阻絡：半身不遂，口舌喁斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈目眩。舌質暗，苔白膩，脈弦滑。2.痰熱腑實：半身不遂，言語謇澀，偏身麻木，口舌喁斜，頭暈目眩，咯痰或多，腹脹便秘。舌質暗紅，苔黃或黃膩，脈弦滑。3.氣虛血瘀：半身不遂，口舌喁斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，口角流涎，氣短乏力，自汗出，手足腫脹。舌質淡紫，苔薄白，脈細澀或細緩。4.陰虛風動：半身不遂，舌強言謇或不語，口舌喁斜，頭痛眩暈，耳鳴目眩，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質紅或紅絳，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。［二］治療方案風痰阻絡——平肝熄風、化痰通絡。代表方：加減天麻鉤藤飲。主藥：天麻l O g、鉤藤30g、蒼術l O g、半夏l O g、膽南星l O g、川牛膝10g、桃仁10g、大黃10g、僵蠶10g、代赭石30g。痰熱腑實——化痰通腑。代表方：加減星蔞承氣湯。主藥：膽南星10g、全栝蔞l O g、生大黃l O g、芒硝l O g。氣虛血瘀一益氣活血，通經活絡。代表方：加減補陽還五湯。主藥：黃芪30g、當歸10g、芍藥10g、地龍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g。陰虛風動——滋陰潛陽，熄風通絡。代表方：加減鎮肝熄風湯。主藥：白芍15g、天冬10g、玄參10g、龜板20g、代赭石30g、川楝子10g、茵陳10g、龍骨30g、牡蠣30g、麥芽15g、牛膝10g、甘草3g。［三］ 探討1.平肝熄風、化痰通絡缺血性中風為中老年常見病，發病年齡多在40歲以上，其中45歲至60歲為高發期，這一年齡段在《素問· 上古天真論》中被這樣表述“ 五八，腎氣衰"、“ 年四十，陰氣自半也"，《靈樞· 天年篇》亦言“ 五十歲，肝氣始衰"，在這一年齡段內一方面因肝腎虧虛，易導致肝陽上沖，甚至化風而成“ 風眩” 之疾；另一方面因腎精虧損，精不生髓，髓海不足，腦絡失養而萎弱，萎則絡中血運遲滯，易生瘀阻而成腦絡痹阻，這也是缺血性中風的病理基礎。現代研究亦發現中風病的高發年齡在45歲至60歲，這一年齡階段的人多背負著社會和家庭的雙重責任，易受七情所傷，致使肝失調達、氣機郁結、血行不暢、瘀結腦脈；或煩勞過度、陽氣升漲、上壅清竅，從而引起氣血逆亂，上擾腦竅發為中風。在《靈樞· 衛氣篇》中有這樣的論述：“ 請言氣街：胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街，故氣在頭者，止之于腦。” 所謂“ 氣街"者，氣化功能之通道，清氣、濁氣交換之所。肝陽化風上擾，擾亂腦中氣街之氣機；靜臥腦中血少，亦可致氣街紊亂，“ 氣有余便是火’’、“ 氣不順則為風"，此為風生之由。《本草綱目· 辛夷》日“ 腦為元神之府"，《奇效良方》謂“ 腦喜靜謐而惡動擾，靜則清明內持，動擾則掉搖 散亂’’，也就是《素問· 至真要大論》所說“ 諸風掉眩，皆屬于肝"之意。缺血性中風實為腦絡痹塞，腦之神機受損之疾，之所以成為“ 肝風"，是因為風為肝所主之故。加之腦絡瘀阻，津液不行，凝聚為痰，正如清· 姜天敘在《風勞月鼓隔四大證治· 中風》中所述：“ 津液者，血之余，行乎外，流通一身，如天之清露，若血濁氣滯，則凝而為痰"，故缺血性中風大都風痰瘀阻并見。這類患者我們在臨床上多辨證風痰阻絡證，典型癥狀：半身不遂，口舌喁斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈目眩，舌質暗，苔白膩，脈弦滑。患者平素多見頭痛、眩暈、失眠多夢等癥狀，精神刺激、過度勞累等因素導致中風發生，治療以平肝熄風、化痰通絡為主，方劑選用天麻鉤藤飲加減。天麻鉤藤飲來源于《雜病證治新義》，方中天麻、鉤藤兩藥合用具有平肝熄風的作用，為方中君藥；石決明性味咸平，有平肝潛陽、除熱明目之功效，與君藥合用以加強平肝熄風之功，川牛膝具有引血下行之功用，與石決明共為臣；梔子與黃芩和用清熱瀉火，使肝火不得循經上擾頭目，杜仲與桑寄生和用補益肝腎，夜交藤與茯神和用安神定志，以上諸藥均為佐藥。該方是一首治療中風之風痰阻絡證的良方，具有平肝熄風、化痰通絡之功。本研究中加膽南星、蒼術、半夏清熱燥濕化痰，桃仁、大黃、僵蠶清熱活血通絡，代赭石平肝潛陽，協助方中主藥共行平肝熄風、清熱活血之功。本研究中在臨床療效方面，風痰阻絡組愈顯率為80．00％，對照組愈顯率為52．50％，治療組愈顯率明顯高于對照組，經統計學分析有顯著性差異(p<O ．05)。風痰阻絡組總有效率為95．00％，對照組的總有效率為85．00％，治療組總有效率高于對照組，經統計學分析有顯著差異( p＜ O ．05) 。說明腦梗死急性期在常規西藥治療基礎上加以中醫辨證治療，臨床療效優于單純西藥治療。在中醫證候療效方面，風痰阻絡組愈顯率為65．00％，對照組愈顯率為40．00％，治療組愈顯率明顯高于對照組，經統計學分析有顯著性差異(P<O ．05)。風痰阻絡組的總有效率為95．00％，對照組的總有效為90．00％，治療組總有效率高于對照組，經統計學分析無顯著差異(／50．05)。說明在腦梗死急性期通過中醫辨證分型為風痰阻絡證的患者，在常規西藥治療基礎上加以平肝熄風、化痰通絡治療，臨床療效優于單純西藥治療。且現代藥理研究也表明，天麻鉤藤飲具有降低及穩定血壓、抗血小板凝集的作用；牛膝、丹參、雞血藤等有降低血液黏調度、擴張血管、改善微循環的功效，所以說天麻鉤藤飲在中風病防治過程中，作用肯定，療效顯著。2.化痰通腑祖國醫學認為，缺血性中風急性期，由于腦髓受損，神明不施、神機不展而使臟腑功能失常，所謂“ 主不明則十二官危，使道閉塞而不通"，在此臟腑功能紊亂的重要表現為魄門啟閉異常，毒邪生成的重要征象則為腑氣不通。正如《金匱要略· 心典》云：“ 毒，邪氣蘊結不解之謂"。張志聰日：“ 魄門，五臟之濁從此而出，故亦為五臟之下竅。"清· 沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出：“ 中臟著，病在里，多滯九竅中腑者，病在表，多著四肢，其癥半身不遂，手足不隨，痰涎壅盛，氣喘雷鳴，然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺"。眾多醫家研究體會，腑氣不通在急性中風病的發生、發展過程具有極其重大意義，它可以判斷中風病病情、推測預后和轉歸。現代醫家李澎濤，王永炎，黃啟福基于傳統發病理論，對于其臨床表現以及治療中的難點與疑惑， 深入進行探討，提出了“ 毒損腦絡” 病機學說，認為中風病的發生是由于毒邪損傷腦絡，導致絡脈破損，或者絡脈拘攣瘀閉，導致氣血滲灌失常，從而致使腦神失養，神機失守，遂表現出神昏閉厥、半身不遂的病理狀態。馮氏，饒氏，張氏等的研究均顯示中風病腦缺血的級聯反應中，產生了大量的自由基和代謝產物，遠遠超出了機體自身對這些物質的清除能力，在人體內形成了有害的毒性物質，它們可通過多種途徑損傷腦組織，這一研究成為“ 毒損腦絡"學說的生物學基礎。綜觀整個中風病的發病過程可以將其概括為腦髓失養、毒邪內生和毒傷腦髓三個病理階段。三者當中腦髓失養是因，導致毒邪內生，而毒邪產生之后又會加重腦髓損傷，致使病情進一步加重，三者相互為因果。毒傷腦髓在缺血性中風急性期的病理環節中處于關鍵位置，對病勢的順逆有著重要的影響。因為一旦腦脈瘀閉、毒邪內生，腦髓將得不到清陽之氣溫煦濡養，加之火熱毒邪毒害熏蒸，病情將進一步加重，最終造成不可逆轉的結果。其典型臨床癥狀為：半身不遂，言語謇澀，偏身麻木，口舌喁斜，頭暈目眩，咯痰或多，腹脹便秘。舌質暗紅，苔黃或黃膩，脈弦滑。治療中風病痰熱腑實證的有效方法—化痰通腑法是基于“ 毒損腦絡’’學說提出的，已在臨床治療中得到廣泛認可，星萎承氣湯即為其代表方劑。其中：膽南星性味苦、微辛，涼，功能清熱化痰，熄風定驚；全瓜蔞味甘、微苦，性寒，清熱化痰、寬胸散結、潤腸通便；大黃苦寒通降，泄熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯；芒硝成寒潤降，泄熱通便，軟堅潤燥，以除燥堅。四藥同用直折肝氣之上逆，緩解腦絡之血瘀，同時發揮推陳致新之功效，使得邪有出路。通過化痰通腑使伏火風痰得以解除，同時使濁邪不能上擾清竅。本研究中在臨床療效方面，痰熱腑實組愈顯率為80．00％，對照組愈顯率為52．50％，治療組愈顯率明顯高于對照組，經統計學分析有顯著性差異(P<0．05)。痰熱腑實組的總有效率為97．50％，對照組的總有效率為85．00％，治療組總有效率高于對照組，經統計學分析有顯著差異( p<0．05) 。說明腦梗死急性期在常規西藥治療基礎上加以中醫辨證治療，臨床療效優于單純西藥治療。在中醫證候療效方面，痰熱腑實組愈顯率為62．50％，對照組愈顯率為40．00％，治療組愈顯率明顯高于對照組，經統計學分析有顯著性差異(p<0．05)。痰熱腑實組的總有效率為97．50％，對照組的總有效率為90．00％，治療組總有效率高于對照組，經統計學分析無顯著差異( P>0．05) 。說明在腦梗死急性期通過中醫辨證分型為痰熱腑實證的患者，在常規西藥治療基礎上加以化痰通腑治療，臨床療效優于單純西藥治療。馬氏，武氏研究發現，化痰通腑法在中風病急性期的治療中可以有效改善大腦對胃腸道的調節功能，促進腸道的蠕動，清除腸道中的有害物質，達到減輕腦水腫、降低顱內壓的作用，起到排毒護腦的效果。3.益氣活血，通經活絡缺血性中風的眾多臨床病理特征中氣虛是其中較為重要的一個，血脈瘀滯則是缺血性中風的重要病理改變。祖國醫學對于“ 氣’’的描述歷來眾多，如《難經· 八難》日：“ 氣者人之根本也"；“ 正氣存內邪不可干’’、“ 邪之所湊其氣必虛"等。中風病多發于中老年人當中，歷代醫家大多認為氣虛在中風的發病過程中的起著重要作用，如《內經》云：“ 丈夫五八腎氣衰"，《雜病源流犀燭· 中風》亦云“ 人之五六十 歲氣血就衰，乃有中風之病，少壯無是也"，又如《靈樞· 歷節真邪論篇》日“ 虛邪偏容于身，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯” 。張介賓提出“ 內傷積損"理論，肯定了正氣內虛的存在，將氣虛分為陰虛和陽虛，并在五臟中擴展應用：“ 兒此病者( 中風) 多以素不能慎或七情內傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰"。其病機是“ 陰虧于前，而陽損于后，陰陷于下，而陽泛于上，以致陰陽相失精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒” 。王清任更明確指出中風病機在于元氣虧虛：“ 虧損元氣是其本源” 。從歷代醫家論述可以我們不難看出中風病之病因雖多種多樣，但是氣虛為其根本，氣虛無力推動血液環流，血流遲緩停而為瘀。血液環流不止，主要依賴于氣的推動，如《直指方》所言“ 氣為血帥，氣行而血行，氣止則血止"。正因氣虛推動血流無力，血行緩慢不暢瘀阻于脈絡，形成血瘀。血瘀在中風病的發生過程中起到了關鍵作用，《醫學綱目· 中風》中指出“ 中風皆因脈道不利血氣閉塞也"。《醫林改錯》言“ 元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀” 。綜上所述，我們可以得出氣虛血瘀是缺血性中風的重要發病機制之一，王清任在《醫林改錯》一書中論述中風原理時就強調指出：“ 半身不遂，虧損元氣是其本源” ，又說“ 若元氣一虧，經絡自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并歸，并于右側，則左半身無力，元氣則不能動名日半身不遂” 。臨床上缺血性中風急性期氣虛血瘀證典型癥狀：半身不遂，口舌喁斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，口角流涎，氣短乏力，自汗出，手足腫脹，舌質淡紫，苔薄白，脈細澀或細緩。治療以益氣活血，通經活絡為主，方劑選擇補陽還五湯加減。補陽還五湯為清代名醫王清任所創立，始見于《醫林改錯》，這是一首頗受歷代醫家推崇的治療中風病的名方。“ 補陽還五湯"之名來源于古代的醫家將人體之陽定為十分，左右兩側各占五分，如中風病人肝陽化風，肝風內動時一側肢體癱瘓，即五分之陽喪失，在使用本方之后患側肢體功能得以恢復，補還喪失的五分元陽。本方中重用黃芪，補益元氣，令氣旺血行，血行通暢則瘀血自去，脈絡通暢，為本方君藥。當歸尾活血化瘀，活血而不傷血，為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸尾活血祛瘀；地龍通經活絡，力專而善走，周行全身，以行藥力，以上均為佐藥。全方的配伍特點在于：大量補氣藥與少量活血藥相配伍，使氣旺則血行，活血但不傷正，共奏補氣活血通絡之功，和而用之，則氣旺、瘀消、絡通，本方是王清任所創氣虛血瘀理論的代表方劑。本研究中臨床療效方面，氣虛血瘀組愈顯率為80．00％，對照組愈顯為52．50％，治療組愈顯率明顯高于對照組，經統計學分析有顯著性差異( P＜O ．05) 。風氣虛血瘀組的總有效率為97．50％，對照組的總有效率為85．00％，治療組總有效率高于對照組，經統計學分析有顯著差異( p<O ．05) 。說明腦梗死急性期在常規西藥治療基礎上加以中醫辨證治療，臨床療效優于單純西藥治療。從中醫證候療效來看，氣虛血瘀組愈顯率為65．00％，對照組愈顯率為40．00％，治療組愈顯率明顯高于對照組，經統計學分析有顯著性差異(p<O ．05)。氣虛血瘀組的總有效率為95．00％，對照組的總有效率為90．00％，治療組總有效率高于對照組，經統計學分析無顯著差異( p<0．05) 。說明在腦梗死急性期通過中醫辨證分型為氣虛血瘀證的患者，在常規西藥治療基礎上加以益氣活血、通經活絡治療臨床療效優于單純西藥治療。現代研究亦認為益氣活血中藥可以改善梗塞區周圍血液循環，保護腦組織及細胞器，減輕顱內壓，減輕再灌注損傷，搶救處于低灌注狀態下的梗死邊緣區的腦組織，即“ 缺血半暗帶’’，所以益氣活血法是治療缺血性中風急性期氣虛血瘀型患者的重要治療手段和法則。目前，益氣活血、通經活絡法已在治療缺血性中風急性期中得到廣泛應用。4.滋陰潛陽，熄風通絡祖國醫學認為腎為先天之本，主骨生髓，腎氣通于腦；又認為肝腎同源，肝體陰而用陽，內寄相火，主升主動，如《類證治裁》所說：“ 凡上升之氣，皆從肝出"。缺血性中風急性期，經常因為肝腎虧虛，陰虧不能斂陽，肝氣上逆，風火相煽，氣血上逆而發為中風，同時，腎主五液，司二便，腎陰虧耗致使腸道干澀，大便秘結不下，舌絳紅、苔黃燥。其病機多屬本虛標實。本虛多為肝腎陰虛，陰液不足，標實多為肝陽上亢。典型癥狀：半身不遂，舌強言謇或不語，口舌喁斜，頭痛眩暈，耳鳴目眩，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅或紅絳，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。其病機為肝腎陰虛，肝陽化風所致。肝在祖國醫學中被稱為風木之臟，體陰而用陽，肝腎易于陰虛，肝陽偏于亢盛，陽亢而化風，風陽上擾清竅，則出現頭痛眩暈，耳鳴目眩，口苦咽干等癥狀；腎水不能上濟心火，心肝火盛，則會出現心煩易怒；肝陽偏于亢盛，氣血隨之逆亂，遂致卒中。如《素問· 調經論》中所謂“ 血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死。氣復反則生，不反則死。” 本證以肝腎陰虛為本，肝陽上亢，氣血逆亂為標，但以標實為主。治療以鎮肝熄風為主，佐以滋養肝腎。方選鎮肝熄風湯為主加減治療。鎮肝熄風湯出自《醫學衷中參西錄》，書中卷7記載：“ 治內中風證( 亦名類中風，即西人所謂腦充血證) ，其脈弦長有力( 即西醫所謂血壓過高) ，或上盛下虛，頭目時常眩暈，或腦中時常作疼發熱，或目脹耳鳴，或心中煩熱，或時常噫氣；或肢體漸覺不利，或口眼漸形喁斜，或面色如醉；甚或眩暈，至于顛仆，昏不知人，移時始醒，或醒后不能復元，精神短少，或肢體痿廢，或成偏枯。"方中懷牛膝歸肝腎經，入血分，性善下行，故重用以引血下行，并有補益肝腎之效，為本方之君藥。代赭石之質重沉降，鎮肝降逆，和牛膝以引血下行，急治其標，龍骨、牡蠣、龜板、白芍益陰潛陽，鎮肝熄風，以上共為臣藥。玄參、天冬下走腎經，滋陰清熱，合龜板、白芍滋水以涵木，滋陰以柔肝；肝為剛臟，性喜調達而惡抑郁，過用重鎮之品，勢必影響其調達之性，故又以茵陳、川楝子、麥芽清泄肝熱，疏肝理氣，以遂其性，以上俱為佐藥。甘草調和諸藥，和麥芽能和胃安中，以防金石、介類藥物礙胃為使。全方重用潛鎮諸藥，配伍滋陰、疏肝之品，共成標本兼治，而以治標為主的良方。本臨床觀察表明，陰虛風動組愈顯率明顯優于對照組，故用鎮肝熄風湯加減治療腦梗死急性期之陰虛風動證，實乃標本同治，臨床療效頗佳。本研究中在臨床療效方面，陰虛風動組愈顯率為80．00％，對照組愈顯率為52．50％，治療組愈顯率明顯高于對照組，經統計學分析有顯著性差異( P＜O ．05) 。陰虛風動組的總有效率為97．50％，對照組的總有效率為85．00％，治療組總有效率高于對照組，經統計學分析有顯著差異(P＜O ．05)。說明腦梗死急性期在常規西藥治療基礎上加以中醫辨證治療，臨床療效優于單純西藥治療。在中醫證候療效方面，陰虛風動組愈顯率為70．00％，對照組愈顯率為40．00％，治療組愈顯率明顯高 于對照組，經統計學分析有顯著性差異(P＜O ．05)。陰虛風動組的總有效率為97．50％，對照組的總有效率為90．00％，治療組總有效率高于對照組，經統計學分析無顯著差異(P>O ．05)。說明在腦梗死急性期通過中醫辨證分型為陰虛風動證的患者，在常規西藥治療基礎上加以滋陰潛陽、熄風通絡治療，臨床療效優于單純西藥治療。
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