?。壅?要］21世紀人類發展的重要特征之一是人口老齡化。從世界范圍來看，由于發達國家較早進入老齡化社會，因此它們在應對老齡化問題方面積累了很多經驗，尤其體現在其老年人口的長期照護體系的建設。本文比較了英國、瑞典、日本、美國的老年人口長期照護體系，梳理他們的政策法規、基本措施、體制機制及基本經驗，也探析其中的不足之處，旨在為我國老齡事業的發展起到借鑒作用。
?。坳P鍵詞］長期照護體系；國際比較；老齡化
隨著社會經濟的發展以及醫療衛生技術的進步，人類的壽命有了很大程度的延長。同時，由于生育率的大幅持續下降，使得老年人口所占的比例日趨升高，導致大多數國家均進入人口老齡化時代。發達國家由于更早地進入老齡化社會，其應對人口老齡化的經驗可以為我國老齡事業發展起到有效的借鑒作用。國際上對于人口老齡化的應對有著諸多模式，近十幾年許多發達國家都先后創建了長期照護（LTC, Long-Term Care）體系。所謂LTC體系是指開拓社區養老功能，促進幫助老年人居家養老的各種老齡產業、社區養老支持系統、老年人健康福利體系的建立和發展，其內容包括家政服務、送飯上門、家庭保健及護理、生活必需品的派送、起居輔具配置、房屋無障礙改造以及緊急呼叫等各種為老服務。[1] 本文將通過梳理比較英國、瑞典、日本、美國的LTC體系，以期為我國老齡事業的發展拓展思路，收獲啟迪。
一、問題的提出
根據聯合國的預測，[2] 到2050年，除非洲外，全球其他各洲的65歲及以上老年人口的比例將接近或超過20％，歐洲將接近30％。與人口老齡化相伴隨的是人口高齡化。目前全球80歲及以上高齡老人約占65歲及以上老年人口的20.2％。到2050年，80歲及以上人口將增至3.9億，占65歲及以上人口的26.4%。隨著老年人口數量的增加，老年人口健康問題及長期照護的問題日益突出。
作為全球第一人口大國，人口老齡化所帶來的社會形勢對于我國而言更加嚴峻。據國家統計局公布的2010年第六次人口普查數字顯示，65歲及以上人口為118,831,709人，占總人口的8.87% [3]，與第五次全國人口普查數據相比,其比重上升了1.91個百分點。我國截至2009年底，80歲及以上人口增至1899萬人，占65歲及以上人口的總數的11.4%。
一項研究（陶立群，2006）認為我國人口老齡化速度呈現以下階段性特點：1982年至1990年為初露端倪階段，1990年至2000年為萌芽過渡階段，2000年至2025年將為加速發展階段，2025年至2050年為高速發展階段。分別按傳統的非常保守的中死亡率方案，以及相對中國快速發展而可能性較大的低死亡率方案進行預測，到2050年我國65歲及以上老年人口將達到3.37-4.0億，占總人口的比例23.9%-26.9％左右；80歲及以上高齡老人達1.14-1.50億左右，占65歲及以上人口的比例為33.8%-37.5%。[4]
除此之外，生育理念的改變以及我國大陸地區所施行的獨生子女政策也大大加重了社會贍養老年人的負擔。根據國家統計局第六次人口普查所得的數字，我國家庭戶規模在1990年為3.96人/戶，2000年為3.44人/戶，2010年則下降至3.10人/戶。由夫妻和未婚子女組成的核心家庭，對老年人的照護能力有限，而且人際關系網絡的資源較少，因而一旦家中成員生病，照顧功能顯有不足。[5] 核心家庭的大范圍增加使得原本傳統的大家庭養老的模式受到了嚴重沖擊。
可以想象，如果不及時妥善地解決我國人口老齡化所帶來的養老照護問題，那么要保障規模逐漸增大的老年人群體能夠擁有體面、有尊嚴和幸福的生活將十分困難。建設適合國情的長期養老照護體系成為民生建設的重要工程。一方面我們要在實踐中積極探索當代中國養老照護的體制機制、政策措施；另一方面，應該科學地借鑒更早進入老齡化社會的發達國家的相關經驗，盡快完善養老照護體系，促進社會和諧。
二、英國、瑞典、日本、美國LTC體系的經驗
1992年，聯合國通過的《老齡問題宣言》強調：“以社區為單位，讓老人盡可能長期在家里居住?！盵6]老年社會化養老照護水平與國家的社會福利狀況密切相關，各國老年社會照顧模式體現了各自的歷史文化和政治特點。
（一）英國的LTC體系
英國是較早進入老齡化社會的國家，1929年其65歲以上的人口即達7%，[7]正式步入老齡化社會。表1顯示2011年英國的老齡化率為16.5%，老齡化率在全球排在第24位。2008年男性的期望壽命為78歲，女性則為82歲。英國的老年人口照護制度主要依靠國家醫療服務體系，其是由政府主辦，包括財源籌措與照護服務的提供，是由上而下、高度中央計劃與集權的。[8]
為了滿足老年人口健康照護的需求，從上世紀90年代開始，英國政府進行了LTC體系的雛形——社區照護的實踐，并于1989年頒布了《社區照顧白皮書》，成為最早正式開啟社區照顧的國家。《社區照顧白皮書》明確提出“社區照顧是指提供適當程度的干預和支持，以使老人們能獲得最大的自主性，且掌握自己的生活，為給老人提供服務的老人家庭成員提供暫托、喘息照顧和日間照顧，通過團體之家和臨時收容場所，增加照顧范圍，直至提供居家護理照料?！敝贫刃缘纳鐓^照顧模式的目的是為了促成需要照顧的老年人留在社區在家庭中養老，并盡可能保障其過正常人的生活。這樣既保證了人們福利保障的水平，又彌補了政府統籌福利的缺陷，而且更加人性化地解決老年照護問題，便利了長期照護的可持續實施。
2001年，英國政府提出針對老年人的以居家養老為主的LTC體系計劃（National Service Framework for Older People），該計劃目的在于為老人提供公平、高品質及整合性的健康與社會服務。[9] 為了提高老年人的生活質量，應對日益增長的老年弱勢群體，政府制定了一系列為老年人服務的戰略，主要涉及房屋、健康、社會服務等方面。以居家養老為主的LTC體系并不是以犧牲家庭成員特別是配偶和子女的幸福、降低老年人生活質量為代價的。英國推行居家養老是有前提的，是一定要配以社區照護作為補充方式，主張大力發展社區助老服務,從而為居家養老的老年人提供全方位的服務。
表1顯示了英國老年人LTC體系的資金由國家稅收全額提供，老年人不必再為長期照護付錢。在醫療方面英國采取由簽訂的全科醫生提供的社區首診體系。在養老照護方面英國部分實施高技術的照護服務，社區養老照護資源的整合十分完善，但未實行夜間定時訪問。
然而，盡管英國老年人LTC體系對于老年照護的問題進行了許多安排，它也存在不足。英國NHS模式是一種典型的公共集成模式，給政府的財政造成巨大的壓力，[10] NHS經費每年遞增10%，2009-2010年度占到GDP的10%。[11] 2011年，英國公共衛生服務監察員提出“NHS已經無法滿足關于照護老年人即使是最低的要求”，嚴重不足的護理人員數量（參見表1，英國2000-2009年每萬人口護士及助產士為6人）使得“NHS在給予老年人照顧、同情、尊嚴和尊敬等方面均是失敗的”。[12] 這充分表明了以英國NHS為基石的長期照護體系仍然有所欠缺，亟需進一步改進，尤其要加強照護人力資源的配置。
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瑞典是全球最早進入人口老齡化的國家之一，于1890年就進入老齡化社會。[13] 2011年，瑞典的老齡化率為19.7%，如表1所示，位列世界第5位。2008年男性的期望壽命為79歲，女性則為83歲。根據瑞典法律,子女和親屬沒有贍養和照料老人的義務,贍養和照料老人完全由國家來承擔。
經過半個世紀的努力,瑞典已建立起了比較完善的LTC體系養老制度。政府為居家老年提供福利家政,并在一定程度實現按需分配。居家養老的人凡有需要,都可以向當地主管部門提出申請,主管部門要進行實地評估,在獲得確認后,才會作出同意的決定。家政服務的次數和范圍根據需要而定,有的是只提供一個月一次服務,有的則一天里要提供好幾次服務。
居家養老服務實施過程,基本由地方自治團體所主導。地方自治團體負責制定服務計劃,為老年人提供福利性的住宅,提供家庭入戶服務。政府提供的家政服務包括：個人衛生、安全警報、看護、送飯、陪同散步等,只要是日常生活需要的,都可以提供服務。地方自治團體提供的服務包括：打掃衛生、菜肴烹制、送餐到戶；建立日間老人活動中心,組織老人開展文娛、體育健身活動,為老人組織舞會、電影晚會、交友會等。[14]
瑞典的LTC體系主要依靠國民保險制度運轉，覆蓋全民，以國家稅收作為資金來源。老年人根據收入決定支付金額，超過一定比例后免費；如果是享受地方自治團體的服務，活動的資金由國家財政解決50%,由老年人自己承擔50%。在居家照護方面，瑞典實施長期照護和夜間定時訪問，但并未開展高技術的照護?？傮w來看，社區養老資源的整合很成功（參見表1）?！?nbsp;
盡管瑞典的LTC體系為老年人提供了全面的醫療服務，但是由于這一體系以國家為主導，使得個人所需承擔的稅賦較重，出現了醫療支出過高、醫療資源分配不均等、醫療服務效率差等問題。對此，有關允許市場及社會力量參與醫療保健服務體系以減輕政府壓力的改革有待加強。[15]218
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1970年日本進入老齡化社會，65歲以上所占比重為7.1%。[9] 2011年日本的老齡化率排在世界第2位，高達22.9%，2008年，日本男性的期望壽命為79歲，女性的則為86歲。日本是世界上老齡化問題最為嚴重的發達國家?！?nbsp;
1997年，日本政府通過了“關于創設LTC保險制度”（即《介護保險法》）的議案，并于2000年開始實施。其LTC體系是由法律來加以約束，以政府為管理主體，采用強制保險的方式，40歲以上國民皆須加入LTC保險制度。保險人分為兩類，65歲以上老人稱為1號被保險人，40-64歲的中高齡者為2號保險人。LTC體系財源50%來自保費收入，其中17%保費由1號保險人（65歲以上）負擔，33%保費由2號保險人（40歲以上到64歲）負擔，其余50%由政府負擔（中央政府負擔25%，都道府縣負擔12.5%，市村町負擔12.5%），采取自助與眾人相互支助制度，針對收入較低之1號保險人（65歲以上），其保險費用由領取之國民年金中扣繳，保費需終身繳交。[16] 日本的長期照護保險制度提供的項目包括社區式服務及機構式的服務。[8]
現階段，老年人每次享受LTC體系時自己的負擔率約為10%-30%。日本的LTC體系實施高技術的照護，部分還實施了夜間定時訪問服務，社區養老照護資源進行了整合但仍存在一定的地域性差異（參見表1）
隨著日本老齡化程度的加深，LTC體系的維持也會出現些許問題。其中，最突出的是LTC體系的財政支出急劇增加，在這種情況下，當該保險體系出現支大于收的情況時，解決的辦法只能是增加財政支出或增收保費，而這兩種方式都會增加公民的經濟負擔。[17] 另外，日本的護理經理身兼服務提供商的角色，當專職于某一服務提供單位中的照顧經理為需要介護的被保險人設計照護計劃時，可能出現護理經理為維護本身機構利益而容易發生涉及不符合被保險人身心狀況的服務，因此需要避免護理經理的兩難困境。
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20世紀40年代，美國進入了人口老齡化社會。2011年，美國的老齡化率為13.1%，排在全球第52位。2008年，男性的期望壽命為76歲，女性則為81歲?！?美國的老年人健康照護制度是自由市場制的典型代表。市場化模式更強調個人自由和個人選擇，作為一種商業保險，美國LTC保險的供求基本由市場來調節，美國人可以自愿選擇是否投保，也可以自由選擇如何投保，但該保險僅覆蓋了84%的公民。[15]217 大部分美國老年人選擇偏好居家養老社區照顧模式。偏好居家養老的美國老年人促進了社區照顧的發展，有專門為老年人建立的居住社區，獨立居住型、護理居住型和持續照顧型等老年社區得到了政府、開發商和老年人的青睞，“稱之為國家-社區型老年福利模式”。[18]
如表1所示，美國老年人LTC資金來源主要為Medicare或商業保險。在老年人自己負擔率方面，符合Medicare范圍內的老年人免費，但是長期的照護也需要自己負擔，且費用高昂，或由所購買的商業保險負擔。美國LTC體系已經部分實施，但尚未形成制度化，高技術的照護已經實施，夜間定時訪問則仍未實施。在社區養老方面，美國已開始進行社區養老照護資源的整合，但建制并不完整。雖然美國的LTC保險具有自由、靈活、多樣化的優勢，但由于美國人強調自由與責任，無論是服務的提供或者是財源籌措主要以市場化為原則。市場化的商業運作更容易產生逆向選擇和道德風險，且商業模式不注重整體公平性，不同收入水平的被保險人享受道德護理保障差別巨大。一頭可能出現護理服務費用不斷攀升的現象；另一頭，越來越多的被保險人因為承受能力有限被迫退出長期護理保障的行列。[19]
三、對我國的啟示
國際上有關老年人照護體系的建設有諸多模式。通過比較，筆者發現各國所創建的老年長期照護體系在應對人口老齡化問題上發揮了較好的作用，但是也各自面臨著不同的困境。如英國和瑞典堅持以國家的財政來為LTC體系提供保障，但卻造成國家財政壓力大、醫療服務效率差等問題；美國的LTC體系主要依靠市場來運作，雖然效率較高，但該體系只是部分實施，尚未制度化，易造成低收入老年人口游離于LTC體系之外；日本的LTC體系運轉效率良好，居家照護制度建立完善，但隨著老齡化的加劇，財政支出也急劇增加，護理經理的身兼二職現狀使利益出現交叉。
分析部分發達國家建設老年人照護體系的做法和經驗教訓，我們可以從中獲得以下啟迪：
第一，必須盡早高度重視老年人照護體系建設問題。受人口老齡化程度加劇、平均壽命提高、少子化、婦女進入職場比例高、傳統家庭結構改變等因素的影響，我國老年人照護需求大幅增加，供給嚴重不足；又因長期照護將對家庭帶來沉重的經濟負擔，可能導致貧窮老年人口增加，轉而依賴社會救助。
第二，必須把創建我國LTC模式作為重大民生工程列上議事日程。根據相關資料顯示，在我國城市地區，一個社區服務站服務一條街道，一條街道有3000-5000人，護士只有1-3名甚至更少，更不用說廣大農村，可見我國照護人力資源嚴重匱乏。[20] 所以，借鑒他國的經驗和教訓來避免無謂損失和時間成本的消耗是智者之策。鑒于我國目前人口老齡化背景下的社會經濟發展現狀，我國具體應該創建怎樣LTC模式，有待于進一步深入探討。
第三，必須從公共財政支持、政策法規支持、市場化支持、社會組織支持等多角度來構建我國老年人照護體系。由于我國人口規模巨大，如此大規模的老年人口的養老照護，僅僅靠政府或者僅僅靠社會組織都是不可想象的，必須多方支持，合理構建框架體系，方能實現可持續發展。
第四，必須大力開發照護人力資源。為了滿足激增的老年照護人口及潛在老年照護人群的需求，創建與我國經濟、文化、習俗相適應的老年人LTC體系，大力開發照護人力資源是應對我國快速的人口老齡化及高齡化的重要途徑。我們不僅要提高相關部門、相關組織工作人員的素質，大力發展相關志愿服務，更要著眼于長遠，盡快培養、培訓出大批養老照護的專業人才，為我國老齡事業的發展奠定隊伍基礎。（廈門大學公共事務學院 陳比聃）
來源：廈門特區黨校學報 時間：2013年第2期
編輯：文治平
