作者：童南偉 四川大學華西醫院
來源：《中國醫學論壇報》2015年4月30日C6，轉載請注明出處及作者
美國內分泌醫師學會（AACE）與美國內分泌學會（ACE）近日聯合推出了新版糖尿病臨床實踐指南——《2015 AACE/ACE臨床實踐指南：糖尿病綜合管理計劃》。該指南在2011版糖尿病臨床實踐指南的基礎上進行了更新，強調對糖尿病患者微血管和大血管風險的綜合管理，即糖尿病的管理必須著眼于改善預后、必須涵蓋血糖之外風險因素的控制、必須超越降糖。
表 2015 AACE/ACE糖尿病綜合管理指南對糖尿病前期人群的管理建議
注：CVD 心血管病，HDL-C 高密度脂蛋白膽固醇，IFG 空腹血糖受損，IGT 糖耐量減低，PCOS 多囊卵巢綜合征，HbA1c 糖化血紅蛋白，TZDs 噻唑烷二酮類藥物
解讀
HbA1c診斷切點與ADA不一致
新指南認為糖耐量正常者HbA1c水平應＜5.5%，HbA1c水平介于5.5%~6.4%為糖尿病前期，診斷切點同2011年指南。而美國糖尿病學會（ADA）則把糖尿病前期的HbA1c水平定為5.7%～6.4%。雖然HbA1c與血糖水平的對比研究發現，正常人HbA1c水平一般不超過5.4%，但ADA推薦的HbA1c切點是依據轉化為糖尿病的風險而定。
藥物推薦未根據亞型細化
新指南推薦，如果生活方式干預難以奏效，加用藥物干預將使大部分糖尿病前期患者受益，推薦藥物有二甲雙胍、阿卡波糖（新增）及TZDs，但未針對糖尿病前期的不同亞型進一步做出對應藥物的推薦。
中華醫學會內分泌學分會（CSE）《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》（以下簡稱《共識》）認為，糖尿病高危人群分為血糖正常性和糖尿病前期兩大類，糖尿病前期應依據不同血糖譜分為三種，即IFG、IGT和IFG+IGT，其病理生理機制、轉化為糖尿病的風險及CVD風險不完全相同。因此，啟動藥物干預時根據不同類型進行分別推薦可能更加合理。必須強調，強化生活方式干預是糖尿病預防的基礎，結合我國國情，若嚴格生活方式干預6個月以上血糖仍控制不佳或高血糖發生進展，且年輕、經濟條件好、有較高健康需求及醫療條件者可考慮使用藥物。
共識推薦IFG患者使用二甲雙胍 750~1700 mg/d；需減重者平均劑量2000~2550 mg/d。二甲雙胍不耐受者可使用阿卡波糖150~300 mg/d或TZDs （如羅格列酮 4~8 mg/d、吡格列酮 15~45 mg/d）。
共識推薦IGT患者使用阿卡波糖150~300 mg/d；若要減重，平均劑量300 mg/d。如不能耐受阿卡波糖，可使用TZDs （推薦劑量同IFG）。
IFG+IGT型在糖尿病前期人群中預后最差。對于這類患者，CSE推薦使用二甲雙胍或阿卡波糖，如不能耐受二甲雙胍和阿卡波糖，可使用TZDs，推薦劑量同上。
綜上，筆者認為CSE共識更實用且符合中國國情。
