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尚希福

安徽省立醫(yī)院骨科主任

主任醫(yī)師、教授，碩士生導(dǎo)師

中華骨科學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)組委員

中國(guó)膝關(guān)節(jié)工作委員會(huì)執(zhí)委

中國(guó)髖關(guān)節(jié)工作委員會(huì)委員

中華腫瘤學(xué)會(huì)骨與軟組織學(xué)組委員

安徽骨科學(xué)會(huì)常委

安徽省骨科學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)組組長(zhǎng)

膝關(guān)節(jié)置換目前技術(shù)成熟,但是仍然沒有一款假體能媲美自然膝。

• 任何原因造成的不可修復(fù)的終末期損害

• 骨性關(guān)節(jié)炎

• 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

• 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

• 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

• 融合膝

• 單髁假體

• 髕股關(guān)節(jié)假體

• 雙叉韌帶保留型假體

• 全膝表面假體

• 沒有定論

• 大多數(shù)國(guó)人應(yīng)用PS

• 操作簡(jiǎn)單

• 適合初學(xué)者

• 能更好的矯正畸形

• 適用于大多數(shù)翻修

膝關(guān)節(jié)置換的基本技術(shù)

截骨：恢復(fù)力線

軟組織平衡：穩(wěn)定

• 屈伸間隙相等

• 內(nèi)外側(cè)張力相等

截骨與軟組織平衡

• 先截骨后平衡

• 正確截骨后可以獲得平衡

手術(shù) 步 驟

手術(shù)入路

• 多種

• 選擇直切口:上下延伸有余地

關(guān)節(jié)囊及肌肉處理

關(guān)節(jié)清理

• 去除增生滑膜、游離體和增生骨贅等

• 脂肪墊切除以能顯露脛骨平臺(tái)為適度

• 前后叉韌帶切除

• 內(nèi)側(cè)半月板切除時(shí)注意防止損傷內(nèi)側(cè)副韌帶

清理與截骨

• 影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的先做

• 不影響截骨可以后做

假體大小選擇

• 術(shù)前模版

• 測(cè)量器

• 試模

股骨大小

• 參照脛骨假體大小

• 原則是：左右經(jīng)依從于前后徑

脛骨假體大小

• 足夠面積覆蓋

• 與股骨假體匹配

截骨

• 常規(guī)截骨

• 導(dǎo)航截骨

• 定制截骨技術(shù)

截骨順序

• 關(guān)節(jié)能活動(dòng)：習(xí)慣為主

• 先脛骨：可作為參考

• 先股骨：關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)度差

脛骨截骨

• 主導(dǎo)性截骨

• 決定伸屈間隙大小

脛骨截骨定位

• 髓內(nèi)

• 髓外

• 定制截骨

• 徒手做？

脛骨截骨

• 脛骨垂直于地面

• 前后方向

• 后傾截骨

• 可髓內(nèi)外定位

• 導(dǎo)航技術(shù)

• 定制

脛骨旋轉(zhuǎn)定位

脛骨旋轉(zhuǎn)定位易犯錯(cuò)誤

• 后緣定位造成10°內(nèi)旋

• 內(nèi)外踝連線造成15°外旋

• 外旋造成內(nèi)翻

• 內(nèi)旋造成外翻

股骨截骨

通常股骨髁截骨厚度應(yīng)當(dāng)與所置換的假體對(duì)應(yīng)部位厚度

• 髓內(nèi)定位

• 髓外定位

• 定制

• 導(dǎo)航技術(shù)

• 外翻角：4-9°

• 決定股骨遠(yuǎn)端截骨

• 正常情況下脛骨上端有3°左右的內(nèi)翻

• 脛骨的垂直截骨

• 伸屈間隙的平衡

• Whiteside 線

• Insall 線

• 股骨后髁連線

• 脛骨平臺(tái)截骨面

• 膝內(nèi)翻

• 任何內(nèi)后髁磨損將會(huì)導(dǎo)致股骨假體內(nèi)旋

• 膝外翻

• 任何外側(cè)后髁的磨損將會(huì)導(dǎo)致股骨假體外旋

• 旋轉(zhuǎn)中心

• 恒定

• 翻修亦是如此

• 我最為常用

截骨后獲得一個(gè)平衡的伸屈間隙

• 伸膝間隙過(guò)緊－加截股骨

• 屈膝間隙過(guò)緊－加大脛骨斜坡角度或者換小一號(hào)假體

• 伸屈皆緊－增截脛骨

• 伸屈皆松－加大墊子厚度

試安裝：寧松不緊

• 生物學(xué)固定

• 骨水泥固定

• 骨贅，特別是側(cè)副韌帶后方骨贅

• 注意籽骨

• 脛骨側(cè)假體-股骨側(cè)假體-聚乙烯平臺(tái)

• 脛骨測(cè)假體-聚乙烯平臺(tái)-股骨側(cè)假體

• 換與不換仍有爭(zhēng)論

• 不置換有增多的趨勢(shì)

• 髕骨成型是否本身就是一種“置換”？

• 屈曲畸形

• 膝內(nèi)翻

• 膝外翻

• 脛骨缺損

• 大部分病人都有不同程度的屈曲畸形

• 后方骨贅

• 后叉韌帶

• 關(guān)節(jié)囊攣縮

• 腓腸肌

1. 輕度： 0°- 15°——骨贅去除

2. 中度：16°- 30°——1+軟組織松解

3. 重度：31°以上——1+2+ 增加截骨（3-5mm）

• 內(nèi)側(cè)骨贅

• 內(nèi)側(cè)平臺(tái)不同程度缺損

• 外側(cè)結(jié)構(gòu)一般沒問(wèn)題

• 內(nèi)側(cè)副韌帶緊張

• 去除骨贅

• 內(nèi)側(cè)副韌帶松解，以脛骨側(cè)為主

• 松解到娥足部

• 脛骨上端后方

• 注意去除脛骨后方關(guān)節(jié)囊骨贅

• 松解應(yīng)注意在骨膜下進(jìn)行

• 不能橫斷內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)以獲得軟組織平衡

A：可復(fù)性

B：屈曲位可復(fù)性

C：不可復(fù)性

• 重建

• 限制性膝關(guān)節(jié)

可復(fù)性外翻膝

• 去除骨贅

• 松解髂脛束

• 松解后關(guān)節(jié)囊

• 去除骨贅

• 松解髂脛束

• 關(guān)節(jié)囊

• 股骨側(cè)外側(cè)副韌帶

• 假體大小

• Notch現(xiàn)象

• 開書現(xiàn)象

• 旋轉(zhuǎn)問(wèn)題

• 屈伸間隙平衡

• 按目前的市場(chǎng)供應(yīng)，大小剛好的假體少

• 如果股骨髁大小介于假體型號(hào)兩者之間，應(yīng)該選用小號(hào)假體

• 輕者難看

• 重者可造成骨折

• 假體大小合適

• 前參考為主

• 截骨板定位要準(zhǔn)

• 適當(dāng)增加股骨遠(yuǎn)端屈曲

• 4(或5)合1截骨，前方皮質(zhì)最后截

• 原因：假體前后徑大，脛骨后傾不夠，后關(guān)節(jié)囊緊張

• 增加后傾截骨

• 更換小號(hào)股骨假體

• 屈伸間隙絕對(duì)相等嗎？

• 不能遺留內(nèi)側(cè)松弛

• 容許輕度的外側(cè)松弛

• 隨時(shí)間將會(huì)得到改善

• 我們有時(shí)會(huì)在植入股骨假體時(shí)適當(dāng)調(diào)整

Postoperative lateral ligamentous laxitydiminishes with time after TKA in the varus knee.

Sekiya H, Takatoku K, Takada H, SasanumaH, Sugimoto N. Clin Orthop Relat Res.2009 Jun;467(6):1582-6

• 影響屈伸間隙

• 影響髕骨軌跡

• 寧外旋不內(nèi)旋