來源：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科 吳星火 楊操
摘要
[目的] 探討全麻下可視化椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的可行性及安全性。
[方法] 我科自2015年1月至2017年1月間，收治腰間盤突出癥患者94例，均采用椎間孔鏡技術(shù)進行治療。其中，常規(guī)組30例，采用局麻、常規(guī)定位和椎間孔鏡操作；可視化組64例，采用全麻，可視化定位與操作技術(shù)。評估患者的術(shù)中疼痛、手術(shù)時間、透視時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況。
[結(jié)果] 兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組均未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。兩組在手術(shù)時間、傷口大小、術(shù)中出血量、住院天數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。然而，常規(guī)組患者多數(shù)術(shù)中有不同程度的疼痛，而可視化組患者因全麻術(shù)中無疼痛，常規(guī)組術(shù)中射線曝露間明顯長于可視化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(10.12±3.24)sec vs (1.06±0.18)sec, P<>
兩組患者平均隨訪6-12個月，末次隨訪時，兩組患者的VAS和ODI均顯著減少，與術(shù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但末次隨訪時，兩組間vas和odi的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。
[結(jié)論] 全麻下可視化椎間孔鏡技術(shù)可顯著減輕患者術(shù)中疼痛，減少術(shù)中X線透視量，提高患者圍手術(shù)期舒適度。
關(guān)鍵詞：可視化，椎間孔鏡，腰椎間盤突出癥
Visualized percutaneous endoscopic technique for lumbar disc herniation under general anesthesia // WU Xing-huo, YANG Cao, GAO Yong, ZHANG Yu-kun, HUA Wen-bin, WANG Kun, SONG YU, TU JI, SHAO Zeng-wu, YANG Shu-hua. Department of Orthopaedics, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China
Abstract: [Objective] To evaluate the clinical results of visualized percutaneous endoscopic surgeries for lumbar disc herniation under general anesthesia. [Methods] A total of 94 patients underwent percutaneous endoscopic discectomy for lumbar intervertebral disc herniation in our department from January 2015 to January 2017. Of them, 30 patients who had operation performed by routine endoscopic technique under local anesthesia were termed as the routine group, while the remaining 64 patients who operated by visualized endoscopic technique under general anesthesia were enrolled into the visualized group. Intraoperative pain, operation time, intraoperative radioactive exposure time, hospital stay, functional recovery and postoperative complications were compared between the two groups. [Results] All the patients in both groups had surgery conducted smoothly without serious complication, such as nerve root injuries. There were no significant differences between the two groups regarding to operation time, incision length, intraoperative blood loss and hospital stay (P>0.05). However, most patients in the routine group experienced some extent of pain, while all patients in the visualized group were painless due to general anesthesia. The routine group had significantly longer radiographic exposure time than the visualized group [(10.12±3.24) sec versus (1.06±0.18)sec, P<><0.05), despite the facts that no statistical differences were noted between the two groups at any of corresponding time points (p>0.05). [Conclusion] The visualized percutaneous endoscopic technique under general anesthesia takes advantages of painless operation, reduced radioactive exposure and improved comfortable experience over the routine technique.
Key words：visualization, endoscope, lumbar disc herniation
近年來，隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)治療椎間盤突出癥取得了滿意的臨床療效，得到了醫(yī)生和患者的一致性好評。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，椎間孔鏡技術(shù)憑具備安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)勢；因而，該技術(shù)在我國脊柱外科領(lǐng)域得到了廣泛地推廣和應(yīng)用。
但是，盡管椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢明顯，但其缺點也是顯而易見的——術(shù)中需反復(fù)透視進針到靶點位置X線監(jiān)視下靶點穿刺過程是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，也是手術(shù)時間和術(shù)中射線暴露劑量的決定性因素[1,2]。此外，術(shù)中局麻下疼痛也是我們必須重視的問題；為了避免術(shù)中損傷神經(jīng)根，我們通常采用的麻醉是局麻，而不是全麻或腰麻。
椎間孔鏡技術(shù)已被越來越多的脊柱微創(chuàng)醫(yī)生所接受和掌握，但在不影響手術(shù)安全性的條件下，盡可能減輕患者術(shù)中痛苦、減少術(shù)中透視和穿刺次數(shù)，這是擺在我們面前亟待解決的課題。為此，我們結(jié)合傳統(tǒng)開放性手術(shù)的理念，改進了椎間孔鏡穿刺定位方法，自2016年1月至2017年1月間，采用TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)技術(shù)對64例患者行孔鏡下髓核摘除術(shù)，取得了滿意的臨床療效，報道如下：
01
資料與方法
1.1一般資料
病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次手術(shù)；(2)單節(jié)段的單純腰椎間盤突出，保守治療3個月以上，療效不佳或反復(fù)發(fā)作；(3)急性椎間盤突出或脫出患者。
排除標(biāo)準(zhǔn)：非單純腰間盤突出引起的腰腿痛，如合并腰椎滑脫、腰椎峽部裂、腰椎管狹窄、椎間盤突出并鈣化的患者；存在感染、腫瘤等病變者。
我科自2015年1月至2017年1月間，收治腰間盤突出癥患者94例。病例分為兩組：常規(guī)手術(shù)組和可視化組。
常規(guī)手術(shù)組30例，男17例，女13例；年齡24-46歲，平均32.2歲。責(zé)任節(jié)段：L4/5 12例，L5S1 18例；突出類型：側(cè)方突出性19例，旁中央突出型10例, 游離型1例。
可視化組包括64例患者，其中男41例，女23例；年齡21-56歲，平均36.5歲。責(zé)任節(jié)段：L4/5 25例，L5S1 39例；突出類型：側(cè)方突出性35例，旁中央突出型24例, 游離型5例。無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥。
所有患者術(shù)前常規(guī)行X線、MRI和CT檢查。所有患者均有明顯的神經(jīng)根性癥狀。
1.2手術(shù)方法
常規(guī)手術(shù)組采用局部麻醉，手術(shù)方法同傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)。可視化組所有患者采用全麻，均采用可視化全內(nèi)鏡技術(shù)進行手術(shù)。常規(guī)手術(shù)無論是穿刺置工作通道，還是椎間孔擴大成形，均需在C型臂透視監(jiān)測下進行，患者及醫(yī)生均需接受大量X線照射；而可視化全內(nèi)鏡技術(shù)，只需穿刺定位時透視一次，椎間孔擴大成形是在內(nèi)鏡直視下進行，不需要X光透視。
采用德國SPINENDOS全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。麻醉成功后，患者采用側(cè)臥位。首先，通過體表定位，設(shè)定穿刺點，定位針穿刺下位椎體的后上緣。定位成功后，擴張器逐級擴張軟組織，并置入工作套筒及內(nèi)鏡系統(tǒng)。之后，不需要再透視，所有操作均在內(nèi)鏡可視條件下進行。
在直視操作下，磨鉆逐級磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴大椎間孔；用藍鉗在黃韌帶上咬出約5mm大小的缺口，將孔鏡工作通道置入到椎管中；在孔鏡直視下，用髓核鉗摘除突出、脫出的髓核組織，切除肥厚增生的黃韌帶，讓神經(jīng)根獲得充分減壓；最后，用等離子射頻刀對破裂的纖維環(huán)進行消融、成型。
1.3評估方法
記錄手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中射線曝露時間、并發(fā)癥等。術(shù)后2d復(fù)查腰椎MRI，觀察髓核是否有殘留、腰椎間盤突出有無復(fù)發(fā)。分別采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index, ODI)評分進行評估
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用Graphpad5.0統(tǒng)計軟件，計量資料以(`x±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用c2檢驗。P<>
02
結(jié)果
2.1 圍手術(shù)期情況
本研究兩組患者均順利完成手術(shù)治療。常規(guī)手術(shù)組，患者術(shù)中均訴疼痛，其中有5例患者術(shù)中疼痛難忍，術(shù)中追加止痛藥物后完成手術(shù)；可視化組，因采用的是全麻，患者術(shù)中術(shù)后均無明顯疼痛感。圍手術(shù)期資料見表1。
與常規(guī)組相比，可視化組患者術(shù)中射線曝露時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間方面的差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。
兩組患者術(shù)后腰腿痛癥狀即可緩解，直腿抬高試驗轉(zhuǎn)陰，術(shù)后第二天可下床行走。術(shù)后第2天復(fù)查腰椎MRI，術(shù)后腰椎MRI均顯示髓核組織摘除滿意，神經(jīng)根壓迫解除。典型病例如下圖。
典型病例一：患者男性，59歲，因腰疼伴左下肢疼痛2月余入院。患者既往于2013年7月因L5S1LDH行椎間盤切除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)。
A.術(shù)前正側(cè)位X線；B-C.術(shù)前MRI示L4/5LDH；D-E.術(shù)中X線透視下正側(cè)位定位；F-H.孔鏡下減壓，摘除髓核。
典型病例二：患者男性,53歲；腰痛2年，左下肢疼痛、麻木6月余 入院。
A.術(shù)前腰椎正側(cè)位X線；B-D.MRI示L5S1椎間盤突出；E.術(shù)前CTL5S1椎間盤突出；F-G.術(shù)中X線透視下正側(cè)位定位；H-I.孔鏡下減壓，摘除髓核。
常規(guī)組未發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，皮下血腫2例；可視化組有4例患者發(fā)生皮下血腫，1例患者出現(xiàn)神經(jīng)外膜損傷，未出現(xiàn)椎間隙感染、脊髓及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。常規(guī)手術(shù)組1例患者于術(shù)后1周椎間盤突出再發(fā)，再次行孔鏡手術(shù)，癥狀緩解。
2.2 隨訪結(jié)果
兩組患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時間為6-12月，平均(9.36±3.42)個月。兩組患者VAS評分與ODI評分結(jié)果見表2。術(shù)前兩組患者間VAS和ODI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),末次隨訪時，兩組患者的VAS和ODI均顯著減少，與術(shù)前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但末次隨訪時，兩組間vas和odi的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。兩組病例中期療效均滿意。
討論
腰椎間盤突出癥是臨床上常見的一種常見病、多發(fā)病，主要是由于纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)一系列癥狀群。微創(chuàng)技術(shù)是外科的發(fā)展趨勢，椎間孔鏡技術(shù)是在傳統(tǒng)的髓核摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，完美結(jié)合經(jīng)皮穿刺技術(shù)的微損傷和脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，在微創(chuàng)操作的前提下最大限度保持脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，目前是腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療的最常用的技術(shù)。
腰椎間盤突出癥有多種手術(shù)治療方式，包括開放手術(shù)、顯微鏡下椎間盤摘除、椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，和椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。其中經(jīng)后路腰椎間盤髓核摘除術(shù),是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典開放手術(shù)方式；但是該方法對椎旁肌剝離過多，破壞了椎板、關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)，對脊柱的穩(wěn)定性有很大影響；且術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)根、硬膜粘連等并發(fā)癥[3,4]。對腰間盤突出癥的患者，尤其是年輕患者，術(shù)中應(yīng)盡可能保留脊柱的完整性；因此，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出便應(yīng)運而生。
椎間孔鏡技術(shù)是近年來在國內(nèi)外得到迅猛發(fā)展的微創(chuàng)外科技術(shù)，在腰椎間盤突出癥的治療中獲得了顯著的臨床療效。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因此創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性破壞輕、對脊柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)影響小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛的推廣和應(yīng)用[5,6,7]。
基于安全三角解剖基礎(chǔ), Yeung于20世紀(jì)90年代研制了脊柱內(nèi)鏡YESS系統(tǒng)。Hoogland等[8]又在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上進行改進，提出了TESSYS ( transforaminal endoscopic spine system )技術(shù)。
YESS手術(shù)的最佳適應(yīng)癥為包容性和韌帶下型腰椎間盤突，TESSYS手術(shù)能處理各種類型腰椎間盤突出或脫出及椎管成形術(shù)，應(yīng)根據(jù)椎間盤突出的類型和部位選擇合適的手術(shù)方式[9]。
周躍教授對TESSYS技術(shù)的穿刺方法進行改良，提出了靶點技術(shù)[10]。無論是YESS技術(shù)還是TESSYS技術(shù)，其共同特點都是要借助于工作通道將內(nèi)鏡置于病變部位；不同的是，YESS技術(shù)是進入椎間盤行髓核摘除間接減壓，TESSYS技術(shù)是直接摘除突出的髓核對神經(jīng)根直接減壓。
此外，無論是哪種技術(shù)，穿刺定位精確度都要求非常高，是學(xué)習(xí)椎間孔鏡技術(shù)的關(guān)鍵和難點之所在。穿刺都是在X線透視下進行的，術(shù)中反復(fù)多次穿刺，不但會損傷神經(jīng)根、硬脊膜，增加患者的疼痛，還會增加患者X線暴露劑量。如何在盡開能少地減少透視次數(shù)的同時，精準(zhǔn)的將孔鏡工作套筒置入到病變部位，這是擺在我們微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生面前的重要課題。
經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是近幾年來在國際、國內(nèi)發(fā)展迅速，手術(shù)技術(shù)不斷更新改進，適應(yīng)證也不斷擴大，具有廣闊的推廣應(yīng)用前景。
傳統(tǒng)孔鏡技術(shù)可分為兩個階段：穿刺階段和內(nèi)鏡下直視減壓階段。第一階段只能依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，在X線透視下進行；減少穿刺次數(shù)，縮短第一階段的操作時間，可顯著減輕射線給醫(yī)患帶來的損傷。而且，穿刺并非直視下實施，在椎間孔區(qū)域可能會損傷神經(jīng)根的行走根和出口根。趙宏等[11]報道8.7%患者孔鏡術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀。
與傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)穿刺全程需要X線透視相比，我們采用的全麻下可視化椎間孔鏡技術(shù)，術(shù)中常規(guī)只需透視一次，然后在內(nèi)鏡可視化操作下將孔鏡工作套管置入病變區(qū)域。
我們通過臨床經(jīng)驗積累和總結(jié)，在手術(shù)技術(shù)革新方面取得突破性進展，即“可視化椎間孔鏡技術(shù)”，該技術(shù)具有以下特點：1.真正意義上的全內(nèi)鏡技術(shù)，貫穿穿刺至髓核摘除全過程；2.術(shù)中透視少，僅在將通道置入椎間孔后透視正側(cè)位一次，對病人和醫(yī)護人員輻射少；3.整個手術(shù)操作在脊柱內(nèi)鏡監(jiān)視下進行，不易損傷神經(jīng)，安全性好；4.采用全麻，病人舒適度高；5.與傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)相比，精準(zhǔn)程度更高，組織創(chuàng)傷更小，減壓更徹底；局麻下手術(shù)，患者術(shù)中可能會出現(xiàn)因神經(jīng)根刺激和髓核摘除操作給患者造成難以忍受的劇烈疼痛，術(shù)中需要靜脈輔助強化藥物來麻醉患者；這些弊病，全麻下可以完全避免。
腰椎間盤突出癥孔鏡手術(shù)入路包括椎板間和椎間孔兩種入路[12,13]。TESSYS以及YEUNG氏這兩種入路方式均是椎間孔入路，而椎板間入路也有自身優(yōu)勢。對于有顯微鏡下椎間盤手術(shù)及MED手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生來說，椎板間入路對他們來說更熟悉，他們也更容易掌握[14,15]。
此外，對于椎間孔比較狹窄的患者，椎板間入路也是對椎間盤入路的有益補充，尤其是對L5-S1突出的患者[13]。為了維持患者術(shù)后腰椎穩(wěn)定性，術(shù)中應(yīng)盡可能少地切除骨性結(jié)構(gòu)，包括椎板和關(guān)節(jié)突[16,17]。所以，采用椎板間入路做孔鏡手術(shù)的時候，在保證充分減壓和摘除髓核的同時，盡量少干擾椎板等骨性結(jié)構(gòu)。
總之，本研究結(jié)果表明，我們所采用的全麻下可視化椎間孔鏡技術(shù)是安全、有效的，能夠在可視化條件下建立孔鏡工作套管，解決了當(dāng)前孔鏡技術(shù)亟待解決的瓶頸技術(shù)，大大減輕患者術(shù)中的疼苦，減少術(shù)中透視次數(shù)，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，減輕了患者的痛苦，值得臨床上推廣應(yīng)用。
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