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跟大家分享一個故事，首先來看看這個故事的開始，一名職業(yè)的足球運動員，在一次比賽過程中，作為白衣隊一員去防守對方紅色衣隊球員，在沒有任何對抗和接觸的情況下倒地了，倒地以后非常痛苦，他周圍的球員都上來問什么情況，很快發(fā)現(xiàn)是很嚴(yán)重的損傷，需要馬上進行換人......那到底發(fā)生了什么呢？

損傷瞬間的膝關(guān)節(jié)運動學(xué)：

通過觀察受傷的過程，可以發(fā)現(xiàn)，他的左腳在下地的一瞬間發(fā)生了一些情況——脛骨和股骨有一定的錯位、半脫位以及復(fù)位的過程；在落地的那一剎那，他的脛骨和股骨發(fā)生了相對的錯動和脫位以及復(fù)位的過程，這就是非常典型的前交叉韌帶損傷的運動學(xué)表現(xiàn)。

在損傷時，實際上他的髖關(guān)節(jié)是處于相對外展的狀態(tài)，此時膝關(guān)節(jié)的屈曲角度并不是特別大，是輕度屈曲的狀態(tài)，脛骨相對于股骨是外翻的，同時脛骨相對于股骨還有內(nèi)旋的變化，由此可見這是一個非常典型的前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)運動的表現(xiàn)。

研究方法

方法一：MRI骨挫傷擬合法

通過確定損傷之后核磁上的對吻征，或者叫骨挫傷的表現(xiàn)，來對損傷時這兩個地方的相對位置關(guān)系做一個擬合，研究發(fā)現(xiàn)在前交叉韌帶損傷的病人中，膝關(guān)節(jié)脛骨相對于股骨的位置關(guān)系存在以下四種變化：

1、輕度的屈曲；

2、外翻；

3、脛骨相對的內(nèi)旋；

4、脛骨過度的前移。

方法二：回放分析法

通過分析損傷時膝關(guān)節(jié)的運動學(xué)變化，大部分的研究結(jié)果表明有以下幾個特點：非接觸性的損傷；損傷時膝關(guān)節(jié)的屈曲角度比較小；脛骨相對于股骨是外翻和內(nèi)旋的狀態(tài)。

很可能是ACL損傷：

這個球員的損傷顯然是屬于第二種機制，叫做旋轉(zhuǎn)扭傷的機制，它往往會合并出現(xiàn)一些相關(guān)的損傷，比如說內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)，可能會出現(xiàn)撕裂，因為在損傷的時候，脛骨相對于股骨過度的前移，半膜肌的肌腱會牽拉內(nèi)側(cè)半月板后角的位置，可能會出現(xiàn)Ramp的損傷，外側(cè)半月板在損傷的時候，相對于股骨是半脫位的狀態(tài)，會在股骨髁、外側(cè)髁造成擠壓，這個時候可能對外側(cè)半月板的后角和根部造成撕裂的損傷，同時還會出現(xiàn)對吻征。

對吻征往往發(fā)生在股骨的外側(cè)髁，和脛骨平臺的后外緣，就是在半脫位的時候，相互之間錯位、復(fù)位、撞擊的位置，還有一些前外側(cè)結(jié)構(gòu)限制脛骨內(nèi)旋，可能會發(fā)生相應(yīng)的損傷。另外，因為膝關(guān)節(jié)還處在脛骨相對于股骨的外方，所以也非常容易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。因此這個球員他極有可能是前叉損傷，且屬于前叉損傷中的第二種機制——旋轉(zhuǎn)損傷。

相關(guān)檢查：

左膝關(guān)節(jié)MRI檢查：

毫無疑問對于這樣一個球員的損傷，都需進行對于膝關(guān)節(jié)最有用的一項檢查——膝關(guān)節(jié)核磁共振的平掃。膝關(guān)節(jié)核磁共振的平掃結(jié)果，能夠看到很多信息。

矢狀位上，外側(cè)間室能夠看到非常典型的對吻征，在股骨外側(cè)髁有骨髓的水腫，在脛骨的后外側(cè)也有骨髓的水腫，此時，外側(cè)半月板的后角和根部，似乎是有一些撕裂的信號，但由于膝關(guān)節(jié)里面有大量的積血，可能會有一些混雜的信號，導(dǎo)致判斷有誤。

但不管怎么樣，都要高度懷疑，這里可能是有一些損傷的表現(xiàn)，同時經(jīng)過髁間窩能非常清楚的看到后交叉韌帶的走行，但是前叉的走行非常不清楚，或者說是高信號的表現(xiàn)，故需高度懷疑這是前交叉韌帶的損傷。

再往下看到內(nèi)側(cè)間室的時候，內(nèi)側(cè)間室半月板并沒有明確的撕裂，但是在內(nèi)側(cè)半月板的后角和滑膜區(qū)域，即Ramp和關(guān)節(jié)囊連接的區(qū)域（Ramp區(qū)），有一個明顯的高信號，所以他非常有可能是內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)的損傷。

冠狀位上，最直觀的感受是他的內(nèi)側(cè)副韌帶，特別在股骨的區(qū)域周圍有大量的高信號，這樣的高信號表現(xiàn)在核磁上可以認為是2度損傷的信號，并沒有從股骨止點或者脛骨止點上完全的撕脫下來，但可明確有內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷。同時在這個地方還可以看到外側(cè)半月板的后根有非常明顯的撕裂信號，所以其可能存在外側(cè)半月板后角和靠近根部的撕裂信號。此處無法看到內(nèi)側(cè)半月板后角的Ramp區(qū)，但可以看清楚對吻征、骨髓水腫的信號出現(xiàn)在股骨外側(cè)髁的位置。

初步診斷：

因為他有很明確的損傷的病史，他比賽中的損傷的表現(xiàn)，也可以非常清楚的了解到其損傷的機制是最常見的旋轉(zhuǎn)損傷。因為這個球員剛剛受了傷，膝關(guān)節(jié)非常的腫脹，里面有大量的血腫，關(guān)節(jié)非常疼痛，故無法進行很好的體格檢查，但通過X光片、核磁，可以推測一些體征呈陽性。

對于損傷的類型基本可以明確是前交叉韌帶的損傷，具體有沒有完全的撕裂不太清楚，可能還需要進一步的觀察。外側(cè)半月板的根部已經(jīng)可以非常明確的看到，根部和后角的位置在核磁上是有撕裂的表現(xiàn)，Ramp區(qū)在核磁的矢狀位上也能夠明確，應(yīng)該是有內(nèi)側(cè)半月板后角Ramp區(qū)的損傷，同時內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷應(yīng)該是二度的信號。

初步治療：

對于這種急性損傷的治療，特別是高水平的運動員，由于無法進行明確的體格檢查，且從他的核磁表現(xiàn)上，也不能確定是需要手術(shù)的情況，比如說半月板的桶柄樣撕裂，就必須馬上進行縫合。從核磁結(jié)果來看，沒有必須急需處理的表現(xiàn)。

因此，對于這類病例，特別是這種高水平的運動員，通常都是采取支具或者用石膏在伸直位進行固定的辦法進行處理。

常規(guī)方案：

伸直位石膏固定4周后，拆石膏鍛煉活動度1周，如果他的膝關(guān)節(jié)感覺腫脹有減輕，感覺石膏有松動，會給他更換石膏。5周后復(fù)查核磁共振：膝關(guān)節(jié)活動度基本上恢復(fù)正常。

通過對比可以看到他的膝關(guān)節(jié)外側(cè)股骨外側(cè)髁對吻的骨髓挫傷似乎還有一些，對吻征的骨髓挫傷的信號一般都要在傷后6周才會完全的消失。同時還可以有個直觀的印象，膝關(guān)節(jié)腔里面的血腫已經(jīng)大部分都吸收了，還有少量的積液或者說少量的血腫，所以說這種固定和制動的治療非常重要。這對于降低手術(shù)的難度來說非常有幫助。

此時可看到他外側(cè)半月板后角和體部的撕裂的信號不再那么明顯，當(dāng)然，經(jīng)過髁間窩的層面，可以看到后交叉韌帶的走行非常好，但是前交叉韌帶完全看不到，可以明確他的前交叉韌帶完全撕裂，而不像起初急性期時，只能看到前交叉韌帶走行區(qū)域是一團的高信號，并不能明確是不是完全的撕裂，所以通過這樣的保守治療，就能夠非常明確他可能需要手術(shù)。

術(shù)前檢查：

X線：

• 雙下肢全長：力線

• 脛骨純側(cè)位：平臺后傾角

他的后傾角應(yīng)該是在一個基本正常的范圍；他下肢的對線也非常良好。

體格檢查：

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評估

• 前向穩(wěn)定：前抽屜試驗(+)；Lachman試驗(+)

• 旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定：軸移試驗-Grade I

最終診斷： 

1、損傷病史（+）

2、損傷機制（+）：旋轉(zhuǎn)損傷

3、體格檢查（+）

4、損傷類型：

• ACL損傷

• 外側(cè)半月板根部-愈合

• 內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)-愈合

• 內(nèi)側(cè)副韌帶-愈合

手術(shù)體位：

做手術(shù)之前一定要把手術(shù)體位準(zhǔn)備好，準(zhǔn)備過程中注意一定要在小腿的下方放一個桿，使病人膝關(guān)節(jié)可以維持在屈曲的角度，不需要任何人的輔助。同時在大腿的外側(cè)放一個擋板，這樣在屈膝90度的時候能夠把膝關(guān)節(jié)很穩(wěn)定的固定在床上，幫助維持體位。膝關(guān)節(jié)90度是關(guān)節(jié)鏡做前交叉韌帶手術(shù)大部分操作時的體位。