專題講座
案例問答答題技巧
基本思路：理資料、找癥狀、下診斷、究原因、選測驗(yàn)、定目標(biāo)、評效果、提轉(zhuǎn)介——背資料提綱。
答題技巧：先框架，再填內(nèi)容，再括號內(nèi)引案例原話。與診斷有關(guān)的無癥狀，如無幻覺妄想也給出。
答題操作：同英語閱讀題，瀏覽一般資料和主訴、讀題干、劃關(guān)鍵詞——時(shí)間出現(xiàn)須注意、做題目。
題目概況：案例選擇題一萬字，完成一百個選擇題。案例問答題目約一千字，完成四道問答論述題。
時(shí)間分配：兩部分各占一小時(shí)。前部分可能時(shí)間稍緊，所以如果有疑難處，先做記號留著，不停留。
答題原則：案例回答是八股文，如果時(shí)間不是十分充分，也要寫上關(guān)鍵詞，如答對，可能會給滿分。
評分影響：填多填錯不扣分，少填要扣分。案例問答題最容易得分，關(guān)鍵是要留出足夠的答題時(shí)間。
第一部分 答題程序
理資料
☆一般資料、成長史資料、目前狀態(tài)資料、主訴及心理測量結(jié)果。
☆根據(jù)臨床資料整理內(nèi)容，缺什么就收集什么，什么不齊補(bǔ)什么。
一、一般狀況資料
人口學(xué)、生活狀況、婚姻家庭、工作記錄、社會交往、娛樂活動、自我描述、內(nèi)心世界。
上述提綱內(nèi)容之外，求助者談及的或調(diào)查了解到的其他資料另外列出，以供診斷時(shí)參考。
二、個人成長資料
按社會心理學(xué)分期，給出嬰幼兒期、童年期、少年期、青年期生活情況，婚戀史、疾病史，既往重大事件及現(xiàn)在評價(jià)。
根據(jù)求助者的具體情況，一直寫到求助時(shí)。必須明確家庭教養(yǎng)方式，性萌動體驗(yàn)及處理方式，退縮、回避、攻擊行為。
填寫格式：1．童年期生活
（1）重大事件：吃食未洗手遭母訓(xùn)斥回憶完整。
（2）嚴(yán)重疾病：身體健康，未患有過嚴(yán)重疾病。
（3）父母情感：家庭生活傳統(tǒng)、父母情感和諧。
（4）家庭教養(yǎng)：父母管教嚴(yán)厲、做事追求完美。
（5）學(xué)校教育：學(xué)校教育情況良好，成績優(yōu)異。
2．少年期生活
（1）嚴(yán)重疾病：沒有嚴(yán)重身心疾病發(fā)生。
（2）學(xué)校教育：教育無挫折，成績前茅。
（3）萌動體驗(yàn)：對異性有性萌動而自卑。
（4）成人關(guān)系：沒有仇視、忌恨事或人。
（5）興趣游戲：興趣愛好缺游戲活動乏。
3．青年期生活
（1）求學(xué)史：升學(xué)順利，無挫折。
（2）就業(yè)史：就業(yè)順利，無挫折。
（3）婚戀史：婚戀挫折性欲受阻。
（4）交往史：幾乎沒有要好朋友。
4．個人成長中重大轉(zhuǎn)變及現(xiàn)在對它評價(jià)
（1）童年時(shí)未洗手吃東西被母親訓(xùn)斥，對生活影響很大，從此養(yǎng)成了講衛(wèi)生習(xí)慣。
（2）大學(xué)時(shí)同寢室同學(xué)患有肝炎而擔(dān)心被傳染，但認(rèn)為對自己生活沒有多大影響。
三、目前狀態(tài)資料
1．心理功能狀態(tài)——精神狀態(tài)
•按認(rèn)知、情感、意志、行為模式、人格特征方面依次填寫。
2．生理功能狀態(tài)——身體狀態(tài)
•睡眠、飲食、頭痛、性功能失調(diào)等，軀體疾病、異常感覺。
3．社會功能狀態(tài)——社會工作與社會交往狀態(tài)
（1）工作學(xué)習(xí)效率：活動效率下降，因病無法工作、學(xué)習(xí)而考勤不全。
（2）社會交往狀況：社交能力受損，接觸不良，同事、同學(xué)關(guān)系不和。 （接觸不良是人際關(guān)系不好）
四、疾病診治資料
（1）身體疾病診療史，軀體檢查結(jié)果，哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，服藥情況。
（2）心理疾病診療史，心理測量結(jié)果，哪家咨詢機(jī)構(gòu)診斷，治療情況。
答題技巧：1．先列大綱再填內(nèi)容，已有但不詳也要補(bǔ)充完整。
2．逐條補(bǔ)充，然后視時(shí)間情況填寫，越詳細(xì)越好。
3．家族史、婚戀史—青年必填、疾病史、成長史。
4．軀體檢查資料、心理測量資料及相關(guān)診斷資料。
案例題型：為了確診還需要收集整理哪些資料？
找癥狀
☆根據(jù)變態(tài)心理學(xué)提供的癥狀順序框架填寫有無相應(yīng)表現(xiàn)。
☆按照心理功能狀態(tài)、生理功能狀態(tài)、社會功能狀態(tài)展開。
☆列出大類，小類可不列，否則交錯癥狀難以分開而重復(fù)。
一、心理功能狀態(tài)
1．認(rèn)知方面 （三原則之一）
（1）感覺過敏、感覺減退、內(nèi)感性不適等感覺障礙方面癥狀。
（2）錯覺、幻覺知覺障礙癥狀是診斷精神病性障礙重要依據(jù)。
（3）視物變形癥、非真實(shí)感、窺鏡癥感知綜合障礙方面癥狀。
（4）妄想、強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向、超價(jià)觀念等思維內(nèi)容癥狀。
（5）注意減弱影響記憶力、注意狹窄見于意識障礙智能障礙。
（6）記憶增強(qiáng)、記憶減退、遺忘、錯構(gòu)虛構(gòu)等記憶障礙癥狀。
（7）自知力障礙——自知力喪失，如否認(rèn)精神病、拒絕治療。
答題技巧：千萬別忘無幻覺、無妄想、無邏輯思維混亂、自知力完整、主動求醫(yī)等。
2．情感方面 （三原則之二）
（1）情感高漲、情感低落、焦慮、抑郁、恐怖——程度變化。
（2）情感遲鈍、情感淡漠、情感倒錯情感障礙——性質(zhì)改變。
（3）情感脆弱、易激惹、強(qiáng)制性哭笑、欣快等——腦器質(zhì)性。
答題技巧：1．一般有焦慮、抑郁情緒癥狀。來不及細(xì)閱可全填上，填錯也不扣分。
2．以上不得已辦法，最好是先細(xì)閱案例，如有時(shí)間則按正式套路來做。
焦慮舉例：1．既怕學(xué)習(xí)不好耽誤前程，又怕琴練不好達(dá)不到降低分?jǐn)?shù)線級別；
2．求助者常常為此十分矛盾，而冥思苦想，難以決斷，輾轉(zhuǎn)不眠。
3．意志行為方面
（1）意志增強(qiáng)、意志缺乏、意志減退、意向下降等意志行為障礙癥狀。
（2）強(qiáng)迫行為、精神運(yùn)動性不安、精神運(yùn)動性興奮、精神運(yùn)動性抑制。
答題技巧：1．癥狀應(yīng)逐條填寫，如有強(qiáng)迫行為，則具體寫上強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫檢查等。
2．如沒有，也酌情填上無——當(dāng)然要找與診斷和鑒別診斷有關(guān)癥狀填寫。
填寫格式：行為方面：強(qiáng)迫行為（反復(fù)洗滌、反復(fù)檢查試卷姓名、反復(fù)檢查窗門關(guān)閉）。
4．人格方面 （三原則之三）
•關(guān)注求助者人格傾向，從小性格內(nèi)向、不愿與人交往等人格特點(diǎn)。
•因不伴有妄想、幻覺且自知力完整而不歸入精神障礙的人格障礙。
（1）以偏執(zhí)報(bào)復(fù)、敏感多疑、敵視警惕、常把別人好意當(dāng)成敵意等為特征的偏執(zhí)性人格障礙。 （與偏執(zhí)性精神障礙區(qū)別）
（2）以觀念、行為、外貌裝飾奇特、情感冷漠、人際關(guān)系明顯缺陷為特征的分裂樣人格障礙。
（3）以行為不符合社會規(guī)范、具有經(jīng)常違法亂紀(jì)、對人冷酷無情為特征的反社會性人格障礙。
（4）以陣發(fā)性情感爆發(fā)伴有明顯沖動性行為為特征的沖動性人格障礙——又稱攻擊人格障礙。
（5）以過分感情用事夸張言行以吸引他人注意為特征的表演性人格障礙——癔癥性人格障礙。
（6）以循規(guī)蹈矩、過分嚴(yán)格、追求完美、思慮過多、悔恨焦慮、滿意情緒少等為特征的強(qiáng)迫性人格障礙。
（7）以一貫感到緊張不安，習(xí)慣性夸大日常處境潛在危險(xiǎn)而回避某些活動傾向?yàn)樘卣鞯慕箲]性人格障礙。
（8）以依賴、不能獨(dú)立解決問題，無能與缺乏精力，怕被人遺棄，常感到無助為特征的依賴性人格障礙。
5．心理生理方面 （具體可歸入生理功能狀態(tài)）
（1）進(jìn)食障礙，包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食及神經(jīng)性嘔吐心理生理障礙。
（2）睡眠障礙，包括失眠、嗜睡和發(fā)作性睡眠異常如睡行癥、夜驚、夢魘。
（3）性功能障礙，包括性欲減退、陽痿早泄、性樂高潮缺乏、陰道痙攣等。
二、生理功能狀態(tài)
1．軀體疾病
（1）軀體障礙、異常感覺，如疼痛不適、疲勞乏力、全身酸痛、食欲下降、消化不良等等。
（2）植物神經(jīng)功能紊亂，入睡困難、胃部不適、頭昏暈眩、心跳過快、身體發(fā)冷、呼吸急促。
2．生理缺陷
•生理缺陷、肢體殘疾等。
三、社會功能狀態(tài)
1．工作學(xué)習(xí)效率
•工作、學(xué)習(xí)效率下降，工作任務(wù)不能順利完成，無法上班上學(xué)經(jīng)常缺勤。
答題技巧：求助者活動效率一般都有下降，所以一定要寫上幾句。
2．社會交往狀態(tài)
（1）適應(yīng)困難、人際關(guān)系失調(diào)、外界接觸不良。
（2）固執(zhí)、退縮、回避、攻擊等社會功能受損。
下診斷
☆下診斷、列依據(jù)——給出可能的診斷。
☆下診斷時(shí)列依據(jù)可視情況不引述原話。
一、般心理問題
診斷為一般心理問題須滿足條件：現(xiàn)實(shí)因素激發(fā)、持續(xù)時(shí)間較短、不嚴(yán)重影響社會功能、情緒反應(yīng)沒有泛化。
1．現(xiàn)實(shí)因素激發(fā)——因
•由于現(xiàn)實(shí)生活、工作壓力、處事失誤等因素而產(chǎn)生內(nèi)心沖突，并因此體驗(yàn)到不良情緒。 （常形沖突）
2．持續(xù)時(shí)間較短——時(shí)
•不良情緒不間斷持續(xù)滿一個月或不良情緒間斷地持續(xù)兩個月仍不能自行化解。 （不是心理沖突持續(xù)）
3．社會功能常態(tài)——度
•不良情緒反應(yīng)仍在相當(dāng)程度理智控制下，人格沒有明顯異常，始終能保持行為不失常態(tài)，生活、學(xué)習(xí)、社交基本維持正常，但效率有所下降。 （情緒—認(rèn)知—人格—行為—社會功能各項(xiàng)均正常）
4．反應(yīng)沒有泛化
•自始至終，不良情緒的激發(fā)因素僅僅局限于最初事件；即便是與最初事件有聯(lián)系的其他事件，也不引起此類不良情緒。
二、嚴(yán)重心理問題
診斷為嚴(yán)重心理問題，必須滿足如下條件：強(qiáng)烈刺激、時(shí)間持久、反應(yīng)強(qiáng)烈、反應(yīng)泛化。
1．強(qiáng)烈刺激——因
•引發(fā)原因是較為強(qiáng)烈的、對個體威脅較大的現(xiàn)實(shí)刺激。求助者體驗(yàn)著痛苦情緒。 （沒有引發(fā)心理沖突，而是直接導(dǎo)致痛苦情緒）
2．時(shí)間持久——時(shí)
•痛苦情緒間斷或不間斷地持續(xù)時(shí)間在兩個月以上，六個月以下。
3．反應(yīng)強(qiáng)烈——度
•遭受的刺激強(qiáng)度越大，反應(yīng)越強(qiáng)烈。
（1）多數(shù)情況下，會短暫地失去理性控制；
（2）在后來的持續(xù)時(shí)間里，痛苦可逐漸減弱，但單純依靠自然發(fā)展或非專業(yè)性干預(yù)難以解脫；
（3）社會功能受損——對生活、工作和社會交往有一定程度影響。
4．反應(yīng)泛化
•痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關(guān)聯(lián)的刺激，也可以引起此類痛苦，即情緒反應(yīng)對象被泛化。
三、神經(jīng)癥性心理問題（疑似神經(jīng)癥）
神經(jīng)癥性心理問題即可疑神經(jīng)癥，還沒有把握診斷是還是不是神經(jīng)癥，但可以給予可疑診斷。
神經(jīng)癥性心理問題從五個方面診斷：心理沖突、持續(xù)時(shí)間、精神痛苦、癥狀泛化、功能受損。
1．變形沖突——因
•非現(xiàn)實(shí)非道德性因素引發(fā)內(nèi)心沖突，即引發(fā)原因只涉及生活中不太重要事情且不帶有明顯道德色彩。 （變形沖突）
2．持續(xù)時(shí)間——時(shí)
•痛苦情緒體驗(yàn)持續(xù)時(shí)間為兩個月，未超過三個月。 （超過三個月即神經(jīng)癥）
3．功能受損——度
•精神痛苦較難解決，社會功能受損，工作生活有一定程度影響，但嚴(yán)重程度未達(dá)到神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （神經(jīng)癥：影響心理功能與社會功能）
4．內(nèi)容泛化
•痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關(guān)聯(lián)的刺激，也可以引起此類痛苦，即心理沖突內(nèi)容泛化。
四、神經(jīng)癥 （注意與神經(jīng)癥性心理問題敘述上的區(qū)別）
神經(jīng)癥（性心理障礙）從五個方面診斷：心理沖突、持續(xù)時(shí)間、功能受損、癥狀泛化、病變基礎(chǔ)。
1．變形沖突——因
•心理沖突指兩種觀念欲望、行為傾向、價(jià)值觀等互相對立，患者無法協(xié)調(diào)并感到精神痛苦。 （變形）
2．時(shí)間持久——時(shí)
•時(shí)間上持久，常以年計(jì)，病程最少3個月。焦慮性神經(jīng)癥也不少于3個月，驚恐發(fā)作則是首次焦慮發(fā)作后持續(xù)1個月。
3．功能受損——度
•心理沖突、精神痛苦影響心理功能和社會功能。如記憶力下降，抑郁、焦慮、失眠，學(xué)習(xí)工作效率下降，人際關(guān)系緊張。
4．充分泛化
•痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關(guān)聯(lián)的刺激，也可以引起此類痛苦，即心理沖突內(nèi)容充分泛化。
5．病變基礎(chǔ)
•無器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。不是說神經(jīng)癥患者不能得器質(zhì)性疾病，只是說神經(jīng)癥不是器質(zhì)性疾病引起。
癥狀及診斷
評分
神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)
病程
精神痛苦程度
社會功能受損
不夠
可疑
神經(jīng)癥
短程
<3月
主動設(shè)法擺脫
輕微妨礙
照常工作學(xué)習(xí)、人際交或只有輕微妨礙
1
3
4—5
6
中程
3月-1年
別人幫助擺脫
功能受損
效率顯著下降，部分工作，盡量避免社交
2
長程
>年
幾乎無法擺脫
嚴(yán)重受損
完全不能工作學(xué)習(xí)，病休，完全回避必要交往
3
答題技巧：1．嚴(yán)格按規(guī)范從大到小給出本案例明確診斷，三級心理異常內(nèi)容僅限于神經(jīng)癥，疑病癥考得較多。
2．難斷強(qiáng)迫癥或焦慮癥，別直接下結(jié)論，要逐層來，先診斷為非精神障礙疾病，再確診為神經(jīng)癥。
3．在上述診斷過程中，診斷依據(jù)盡量略寫，可一筆帶過。小類診斷如沒把握也要給出，不能略去。
4．如題目未問及如何與精神病和其他心理問題相鑒別，做題時(shí)也要進(jìn)行鑒別，并視時(shí)間情況詳略。
5．如問診斷依據(jù)，也從大類到小類，視情況詳略填寫，重復(fù)不要太多。鑒別診斷答題也按此進(jìn)行。
診斷流程：即使是一般心理問題，先從三原則入手，以改卷人的偏好，往往也會酌情給分。
Ⅰ.根據(jù)有無自知力、是否主動求治、有無邏輯思維混亂、有無幻覺妄想、三原則確定正常心理或異常心理（排除精神疾病）
Ⅱ.判斷心理健康還是心理不健康
Ⅲ.根據(jù)四條標(biāo)準(zhǔn)明確是一般心理問題、嚴(yán)重心理問題、神經(jīng)癥性心理問題還是神經(jīng)癥
Ⅳ.根據(jù)主導(dǎo)癥狀確定心理障礙在癥狀分類中的位置（大類如神經(jīng)癥）
Ⅴ.診斷心理障礙具體性質(zhì)（小類如恐怖性神經(jīng)癥）
Ⅵ.根據(jù)癥狀表現(xiàn)，以三原則鑒別大類開始，再鑒別同類心理問題（如疑病癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥）。
具體操作：在完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ步驟基礎(chǔ)上，Ⅴ、Ⅵ兩步可以合并，并按CCMD格式給出診斷。
填寫格式：本案例最可能的診斷是：非精神病性障礙、神經(jīng)癥（性障礙）、恐怖性神經(jīng)癥、社交恐怖癥。
診斷依據(jù)：①有自知力、主動求醫(yī)、無邏輯思維混亂幻覺妄想、按照病與非病三原則排除重性精神病；
②變形沖突；③精神痛苦；④病程持續(xù)時(shí)間持久；⑤社會功能受損；⑥內(nèi)容充分泛化； ——神經(jīng)癥
⑦恐怖或恐懼癥狀； ——恐怖癥 ⑧害怕對象為人際接觸、在人群中被人審視。 ——社交恐怖癥
⑨心理測量結(jié)果及相關(guān)資料等支持診斷。
CCMD式：a.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：精神痛苦；社會功能已經(jīng)受損；內(nèi)容充分泛化。 （即四條標(biāo)準(zhǔn)中的3、4、5）
b.病程標(biāo)準(zhǔn)：病程持續(xù)時(shí)間持久（兩年多來，從不與人多講話）。
c.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：恐怖或恐懼癥狀。害怕對象為人際接觸、在人群中被人審視(與人講話不敢直視，眼睛躲閃)。
d.排除標(biāo)準(zhǔn)：害怕對象不是特定場所，排除場所恐怖；害怕對象為非特定事物，排除特定恐怖。
沒有焦慮、強(qiáng)迫主導(dǎo)癥狀，排除焦慮癥和強(qiáng)迫癥。
——根據(jù)ab項(xiàng)診斷為神經(jīng)癥，根據(jù)c項(xiàng)診斷為恐怖癥，社交恐怖癥，根據(jù)d項(xiàng)排除焦慮癥和強(qiáng)迫癥。
究原因
☆導(dǎo)致心理問題的原因有三方面：生理原因、心理原因、社會原因。
☆框架定要列出，如沒有相應(yīng)原因也要注明無明顯的------方面原因。
一、生理原因
1．生長情況
（1）遺傳因素所導(dǎo)致精神方面的問題。
（2）發(fā)育不良、肢體創(chuàng)傷、軀體疾病。
（3）生理缺陷、肢體殘疾等導(dǎo)致自卑。
2．年齡因素
（1）青春期自卑、焦慮、抑郁。
（2）處青春期，性意識性沖動。
（3）更年期考慮更年期縮合征。
二、心理原因
1．認(rèn)知偏差
•成長過程中負(fù)性經(jīng)歷導(dǎo)致的認(rèn)知偏差和不合理信念。
2．負(fù)性情緒
•心理發(fā)育過程中的錯誤觀念、持久的負(fù)性情緒記憶。
3．情感表現(xiàn)
（1）情感高漲、情感低落、焦慮、抑郁、恐怖。
（2）情感遲鈍、情感淡漠、情感倒錯情感障礙。
（3）情感脆弱、易激惹、強(qiáng)制性哭笑、欣快等。
4．意志行為
（1）強(qiáng)迫意向會導(dǎo)致焦慮、回避、退縮。
（2）意向要求與常情相悖別人難以理解。
（3）自控能力差、言行缺乏前后一致性。
（4）行為模式上缺乏解決問題策略技巧。
5．人格特征
（1）追求完美、要求過高、爭強(qiáng)好勝等偏執(zhí)性人格表現(xiàn)。
（2）從小在父母身邊長大，交往面狹窄，導(dǎo)致性格內(nèi)向。
三、社會原因
1．人際關(guān)系中的社會支持
（1）成長過程中，父母的觀念和自身的生活經(jīng)歷內(nèi)化為求助自己的認(rèn)知。
（2）與父母關(guān)系、升職下崗、家庭教養(yǎng)方式可導(dǎo)致認(rèn)知偏差和人格扭曲。
2．社會交往中的重大事件
（1）家庭變故、婚姻破裂、喪失親人、摯友絕交都會造成心理障礙。
（2）錯誤評價(jià)、倫理道德、文化價(jià)值觀觀念沖突都會引發(fā)心理沖突。
（3）社會壓力、人際沖突、司法訴訟等負(fù)性生活事件導(dǎo)致心理問題。
案例題型：根據(jù)以上資料，試分析求助者產(chǎn)生心理問題的原因。
簡答格式：1．人際關(guān)系中社會支持:從小父母總是教育他一定要考上名牌大學(xué)，因?yàn)橹挥忻拼髮W(xué)才能找到好工作。
2．社會交往中重大事件:結(jié)果大學(xué)畢業(yè)找工作不順就歸因?yàn)闆]有考上名牌大學(xué)而后悔,并產(chǎn)生心理障礙。
詳述格式：1．家庭教育背景：出生于高級知識分子家庭，家庭教育嚴(yán)格。
2．負(fù)性生活事件：大學(xué)學(xué)習(xí)效率下降，成績排在班里后幾名。
3．人際關(guān)系緊張：很少與人交流，喜歡獨(dú)來獨(dú)往，我行我素。
4．缺乏社會支持：未得到父母、老師同學(xué)理解、關(guān)注和幫助。
選測驗(yàn)
☆心理測驗(yàn)應(yīng)從智力、人格、原因三個方面考慮。
☆具體案例心理測驗(yàn)的選用思路與診斷流程相似。
一、智力測驗(yàn)
初中生、小學(xué)生如有學(xué)習(xí)困難，要做智力測驗(yàn)。
大學(xué)生不需做智力測驗(yàn)，因?yàn)橹橇隙]問題。
二、人格測驗(yàn)
人格測驗(yàn)首先考慮EPQ，以確定神經(jīng)癥人格特點(diǎn)。
如有一些精神病理癥狀，則還要做MMPI，以探查病理人格特征或鑒別排除精神病性障礙。
三、病理原因
引發(fā)心里問題原因方面的測驗(yàn)則是一些生活事件量表、社會支持評定量表、應(yīng)對方式問卷。
答題技巧：如無法確定該用什么測驗(yàn)則相關(guān)測驗(yàn)全寫上。
案例題型：為了確診，你認(rèn)為需要給求助者做哪些測驗(yàn)？
答題格式：疑病性神經(jīng)癥測驗(yàn)選用。
1、對該求助者可進(jìn)用MMPI測驗(yàn)，用來了解其病理人格特征，也可以作為鑒別精神病的依據(jù)。
2、該求助者可選用EPQ測驗(yàn)，用來了解其人格特征。
3、對該求助者可進(jìn)用SCL一90測驗(yàn)，用來了解其在軀體方面的自我評價(jià)以及程度。
4、對該求助者可選用SAS測驗(yàn)，用來了解其焦慮情緒及程度。
5、對該求助者可選用SDS測驗(yàn)，用來了解其抑郁情緒及程度。
定目標(biāo)
一、有效咨詢目標(biāo)基本要素
1．具體
（1）目標(biāo)越具體越容易見到效果。
（2）具體目標(biāo)受到終極目標(biāo)指引。
2．積極
•咨詢目標(biāo)要符合人們發(fā)展需要，要具有有效性。
3．可行
•目標(biāo)可行受咨詢師水平、經(jīng)濟(jì)條件等因素影響。
4．可以評估
（1）及時(shí)評估有助于看到進(jìn)步鼓舞信心，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)調(diào)整。
（2）咨詢目標(biāo)達(dá)成可表現(xiàn)為行動實(shí)現(xiàn)、觀念轉(zhuǎn)變、情感調(diào)節(jié)。
5．雙方可以接受
•咨詢目標(biāo)應(yīng)由雙方共同商定，并以求助者目標(biāo)為主確定。
6．屬于心理學(xué)性質(zhì)
•咨詢涉及心理障礙問題、心理適應(yīng)問題、心理發(fā)展問題。
7．多層次統(tǒng)一
•目標(biāo)多層次是指既有近期具體目標(biāo)，又有遠(yuǎn)期終極目標(biāo)。
二、近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)整合
1．確立咨詢目標(biāo)
•確立近期具體目標(biāo)和遠(yuǎn)期終極目標(biāo)，近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)有機(jī)統(tǒng)一。
2．處理咨詢目標(biāo)
（1）實(shí)現(xiàn)這兩種目標(biāo)的統(tǒng)一，是心理咨詢卓有成效的基本特點(diǎn)之一。
（2）終極目標(biāo)著眼，具體目標(biāo)著手；具體目標(biāo)著手，實(shí)現(xiàn)終極目標(biāo)。
3．達(dá)成咨詢目標(biāo)
最終促進(jìn)求助者心理健康和發(fā)展，激發(fā)求助者潛能，完善求助者人格。
答題技巧：1．和求助者協(xié)商后再予確定。其中還要提及咨詢方案和咨詢目標(biāo)是可以更改的。
2．如咨詢師和求助者認(rèn)識不一致，經(jīng)討論還是難以統(tǒng)一，應(yīng)以求助者目標(biāo)為主。
一般不出如何制定咨詢目標(biāo)這個問題，因?yàn)檫@要和求助者協(xié)商。確定目標(biāo)要從兩方面考慮：近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。一般來說咨詢目標(biāo)依次是行為－情緒－認(rèn)知－人格。前三者為具體目標(biāo)，具體咨詢目標(biāo)都應(yīng)該是可操作的，從簡單到困難；第四個為終極目標(biāo)，不一定所有案例都有第四個層次。遠(yuǎn)期/終極/大目標(biāo)很好答，即：促進(jìn)求助者心理健康和發(fā)展、激發(fā)求助者潛能，完善求助者人格。而近期目標(biāo)則比較具體。如有行為不良，則以改變不良行為為近期目標(biāo)。如以焦慮、抑郁、恐怖等情緒為主導(dǎo)癥狀，則以緩解負(fù)性情緒為近期目標(biāo)。如因認(rèn)知偏差導(dǎo)致心理障礙，則以改變認(rèn)知偏差為近其目標(biāo)。
案例題型：有效咨詢目標(biāo)應(yīng)具備哪些因素？如何整合近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)？
三、咨詢方案制定
•咨詢方案中必須包括以下幾方面內(nèi)容：
（1）求助者概況（人口學(xué)資料、主訴、親屬介紹、臨床觀察等）；
（2）診斷和鑒別診斷的有關(guān)結(jié)論；
（3）與求助者協(xié)商制定咨詢協(xié)議；
（4）確定使用的咨詢、治療方法；
（5）同時(shí)確定咨詢的步驟和階段；
（6）確定階段性咨詢預(yù)期目標(biāo)及評估方法；
（7）確定最終預(yù)期目標(biāo)及相應(yīng)的評估方法；
（8）確定預(yù)后；
（9）確定咨詢意外和失敗對策及相應(yīng)措施；
（10）確定本方案允許意外修改的可能范圍。
評效果
一、咨詢效果評估時(shí)間點(diǎn)
1．整個咨詢過程不斷總結(jié)咨詢效果
2．在咨詢結(jié)束時(shí)全面總結(jié)咨詢效果
（1）開始一次或幾次咨詢后進(jìn)行評估。 （完成前）
（2）在咨詢結(jié)束前進(jìn)行全面綜合評估。 （完成時(shí)）
（3）咨詢結(jié)束后追蹤復(fù)查時(shí)進(jìn)行評估。 （完成后）
二、咨詢效果評估方法
1．評價(jià)內(nèi)容應(yīng)以咨詢目標(biāo)為主
2．咨詢效果評估遵循以下維度
（1）根據(jù)求助者咨詢后取得進(jìn)步自我報(bào)告進(jìn)行評估。
（2）根據(jù)求助者社會適應(yīng)狀況改變客觀現(xiàn)實(shí)來評估。
（3）根據(jù)求助者周圍人士對求助者狀況改善的評定。
（4）對照對求助者咨詢前后心理測量結(jié)果進(jìn)行評估。
（5）根據(jù)咨詢師對求助者各方面觀察分析進(jìn)行評估。
提轉(zhuǎn)介
☆咨詢匹配：咨詢不相適宜情況分為欠缺型、忌諱型、沖突型共三類。
☆如不屬于心理咨詢范圍或無法實(shí)現(xiàn)匹配，則轉(zhuǎn)介，并定要給出理由。
答題技巧：如發(fā)現(xiàn)自己與求助者不匹配，應(yīng)以高度責(zé)任感和良好職業(yè)道德，明智地轉(zhuǎn)介給合適的咨詢師。
1．轉(zhuǎn)介時(shí)要向新咨詢師詳細(xì)介紹情況，對新咨詢師提供自己的分析。
2．神經(jīng)癥案例要轉(zhuǎn)介到專科醫(yī)院，但實(shí)際上神經(jīng)癥也接受心理咨詢。
3．所以對于神經(jīng)癥也可回答在專科醫(yī)生指導(dǎo)或協(xié)助下進(jìn)行心理咨詢。
第二部分 相關(guān)資料
一、如何進(jìn)行初診接待
1．咨詢準(zhǔn)備工作：應(yīng)有儀態(tài)，服裝整齊、坐姿端正、表情平和。
2．禮貌接待方式：使用禮貌語言，態(tài)度平和誠懇，據(jù)實(shí)際運(yùn)用。
3．提問時(shí)間接詢問求助者希望得到哪方面幫助，不可直接逼問。
4．詢問結(jié)束后，明確表明態(tài)度，向求助者說明是否能提供幫助。
5．向求助者說明保密原則：反復(fù)申明保密原則，說明保密例外。
6．向求助者說明心理咨詢性質(zhì)是協(xié)助求助者解決各類心理問題。
7．說明求助者責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)：三責(zé)任、四權(quán)利以及四義務(wù)。
二、攝入性會談注意事項(xiàng) （注意與一區(qū)別）
1．態(tài)度保持中性：不可暗示誘導(dǎo)以免丟失客觀信息。
2．提問避免失誤：不能隨便提問以轉(zhuǎn)移求助者談話。
3．絕不講題外話：除提問和引導(dǎo)語外，不講題外話。
4．扭轉(zhuǎn)會談內(nèi)容：不以指責(zé)性語言阻止求助者談話。
5．不給絕對結(jié)論：攝入性會談后不應(yīng)給出絕對結(jié)論。
6．誠懇結(jié)束會談：不能生硬話語結(jié)束以免引起誤解。
三、攝入性會談切入點(diǎn)——確定會談目標(biāo)、內(nèi)容與范圍
•確定會談目標(biāo)、內(nèi)容與范圍所依據(jù)的參照點(diǎn)有五個：
1．根據(jù)求助者主動提出的內(nèi)容。
2．根據(jù)心理咨詢師觀察到疑點(diǎn)。
3．根據(jù)心理測評分析發(fā)現(xiàn)問題。
4．根據(jù)上級咨詢師下達(dá)的目標(biāo)。
5．根據(jù)許多求助內(nèi)容分別談話。
四、攝入性會談避免提問失誤
•攝入性會談避免提問失誤主要體現(xiàn)：
（1）避免“為什么……”的問題。這類問題的含義對求助者有強(qiáng)烈暗示性。 （why-question）
（2）避免多重選擇性問題。因這類問題具封閉性，咨詢師獲取信息受限制。 （or-question）
（3）避免多重問題。這類問題表現(xiàn)出咨詢師缺乏訓(xùn)練，使求助者不知所措。 （and-question）
（4）避免修飾性反問。這種反問后果對求助者毫無好處，使會談陷入僵局。 （tag-question）
（5）避免責(zé)備性問題。此類問題對求助者產(chǎn)生很大威脅感，立即引起防衛(wèi)。 （what for-question）
（6）避免解釋性問題。咨詢師表達(dá)自己看法，不利于推動求助者自我探索。 （is it because-question）
五、會談內(nèi)容選擇原則——該案例從哪方面入手
•會談內(nèi)容選擇原則包括以下七個方面：
1．符合求助者能力興趣。
2．病因直接間接針對性。
3．有利于探索深層病因。
4．有助于鑒別診斷癥狀。
5．有利于幫助改善認(rèn)知。
6．有利于個性矯正發(fā)展。
7．會談法具相應(yīng)有效性。
六、歸類解釋與驗(yàn)證臨床資料應(yīng)考慮因素
1．整理歸納首先考慮與處置方案密切關(guān)聯(lián)的資料。
2．個體情況：求助者生物、心理和自我意識情況。
3．環(huán)境條件：求助者人際、工作、生活環(huán)境條件。
4．他人評價(jià)：對求助者一般印象、治療情況評價(jià)。
七、臨床資料整理歸納模式
1．一般資料
（1）該求助者婚姻家庭、生活居住狀況。 （現(xiàn)在）
（2）生活事件與原因，現(xiàn)狀與過去比較。 （過去）
（3）該求助者對未來的愿望及相應(yīng)依據(jù)。 （將來）
2．個人成長史
（1）該求助者早年回憶，有無負(fù)性情緒記憶。
（2）該求助者性欲的發(fā)展及性生活相關(guān)情況。
（3）該求助者以往解決相應(yīng)問題的行為模式。
3．目前狀態(tài)
（1）該求助者個性特征相關(guān)特點(diǎn)。
（2）該求助者社會支持系統(tǒng)作用。
4．心理測量
（1）求助者是否做過心理測量。
（2）心理測量目的及測量結(jié)果。
八、正確理解初步印象步驟
•初步印象即初步診斷涉及三方面內(nèi)容：
1．心理問題的歸類診斷形成大致判斷。
2．行為問題的歸類診斷形成大致判斷。
3．行為問題的嚴(yán)重程度形成大致判斷。
•形成初步印象的正確操作按三步進(jìn)行：
1．對目前一般心理健康水平予以評估。
2．對求助者心理問題的嚴(yán)重程度評估。
3．對某些含混臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷。
九、咨詢師與求助者雙方有哪些責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
求助者
咨詢師
責(zé)任
1.向咨詢師提供心理問題有關(guān)真實(shí)資料
2.主動與咨詢師一起探索解決問題方法
3.完成雙方商定的作業(yè)
1.遵守職業(yè)道德、相關(guān)法律法規(guī) （國家強(qiáng)制規(guī)定）
2.幫助求助者解決心理問題
3.嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外
權(quán)利
1.了解咨詢師受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格
2.了解咨詢具體方案、過程和原理
3.選擇或更換合適的咨詢師
4.提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢
1.了解與求助者心理問題有關(guān)個人資料
2.選擇合適的求助者
3.本著對求助者負(fù)責(zé)態(tài)度，提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢
義務(wù)
1.不與咨詢師建立咨詢以外任何關(guān)系
2.遵守咨詢機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定 （不是責(zé)任）
3.遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面內(nèi)容
4.尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間
1.介紹自己受訓(xùn)背景、出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格證件
2.遵守咨詢機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定
3.遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面內(nèi)容
4.尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間
十、使用面質(zhì)技術(shù)目的
•面質(zhì)是指出求助者身上存在矛盾：言行不一致、理想與現(xiàn)實(shí)不一致、前后言語不一致、咨訪意見不一致。面質(zhì)目的包括：
（1）了解內(nèi)外世界：協(xié)助求助者促進(jìn)對自己感受、信念、行為及所處境況的深入了解。
（2）放下防衛(wèi)心理：激勵求助者放下防衛(wèi)、掩飾心理來面對現(xiàn)實(shí)，并產(chǎn)生建設(shè)性活動。
（3）實(shí)現(xiàn)自我統(tǒng)一：促進(jìn)求助者實(shí)現(xiàn)言語與行動統(tǒng)一，理想自我與現(xiàn)實(shí)自我相互一致。
（4）利用優(yōu)勢資源：使求助者明了所具有而又被自己掩蓋的能力、優(yōu)勢，即自己的資源，并加以利用。
（5）使用應(yīng)對面質(zhì)：給求助者樹立學(xué)習(xí)、模仿面質(zhì)的榜樣，以便將來有能力去對他人或者自己作面質(zhì)。
•面質(zhì)的注意事項(xiàng)：1、 要有事實(shí)根據(jù) 2、 避免個人發(fā)泄 3、避免無情攻擊 4、要以良好咨詢關(guān)系為基礎(chǔ) 5、可用嘗試性面質(zhì)。 總結(jié)：沒有支持的面質(zhì)會發(fā)生災(zāi)害，而沒有面質(zhì)的支持是貧血的。
十一、阻抗
•阻抗本質(zhì)上是求助者對心理咨詢過程中自我暴露與自我變化的抵抗。表現(xiàn)在講話程度上、內(nèi)容上、方式上和咨詢關(guān)系上。
•卡瓦納認(rèn)為阻抗產(chǎn)生有三個原因/在本案中阻抗原因有：成長帶來的痛苦、功能性行為失調(diào)、對抗咨詢 (師) 的心理動機(jī)。
•沉默現(xiàn)象的類型：懷疑型 茫然型 情緒型 思考型 內(nèi)向型 反抗型
十二、多話現(xiàn)象原因
•出現(xiàn)多話現(xiàn)象可能與咨詢師有關(guān)、與求助者有關(guān)。
•原因：宣泄型 傾吐型 癔癥型 表現(xiàn)型 表白型 掩飾型 外向型
十三、非理性觀念主要特征
1．絕對化要求：是指個體以自己的主觀意愿為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)為某一事物必定會發(fā)生或不會發(fā)生的信念。
2．過分概括化：以偏概全。一旦轉(zhuǎn)向他人就一味責(zé)備，并產(chǎn)生憤怒和敵意，與表白型多話同時(shí)出現(xiàn)。
3．糟糕至極：是一種對事物的可能后果非常可怕、非常糟糕、甚至是一種災(zāi)難性預(yù)期的非理性觀念。
主要特征
措詞
絕對化要求
必須、完全、應(yīng)該、理應(yīng)，務(wù)必、完全、絕對
情態(tài)動詞
過分概括化
從不、總是、老是、無法、非常、永遠(yuǎn)、幾乎沒、毫無價(jià)值、一無是處、一點(diǎn)也不
副詞
糟糕至極
不容易、一團(tuán)糟、毫無希望、困難重重
形容詞
十四、各種流派咨詢觀點(diǎn)
學(xué) 派
面 質(zhì)
指 導(dǎo)
咨詢目標(biāo)
精神分析
指導(dǎo)求助者通過自由聯(lián)想尋找問題根源
幫助求助者將潛意識意識化
行為主義
指導(dǎo)求助者進(jìn)行各種行為訓(xùn)練
幫助求助者消除適應(yīng)不良的行為
理性情緒
鼓勵求助者檢查狹隘非理性信念培養(yǎng)理性信念
指導(dǎo)求助者用合理信念代替不合理信念
消除求助者人生自我失敗觀，過有理性生活
完形學(xué)派
辨別言語與非言語表達(dá)之間的差異
習(xí)慣于指導(dǎo)求助者作角色扮演
幫助激勵求助者承擔(dān)責(zé)任
現(xiàn)實(shí)治療
鼓勵求助者決定其行為是否真實(shí)與負(fù)責(zé)
引導(dǎo)求助者學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)任行為發(fā)展成功統(tǒng)整感
交互分析
鼓勵求助者重估仍影響其生活的早年重要決定
希望幫助求助者成為自主性的人
人本主義
強(qiáng)調(diào)自我實(shí)現(xiàn)
十五、用案例說明心理評估過程及其結(jié)果
1．一般資料
（1）求助者的情況簡介。
（2）咨訪雙方對話摘錄。
（3）社會調(diào)查有關(guān)資料。
（4）體驗(yàn)自述行為觀察。
（5）心理測量結(jié)果資料。
2．對該案例的心理評估（八個方面）
（1）求助者提出需要解決的問題：戀愛婚姻家庭、心理成長發(fā)育、情緒情感反應(yīng)、社交適應(yīng)人際關(guān)系。
•具體表現(xiàn)：因?qū)δ赣H有一種想報(bào)復(fù)心理而感到痛苦。
（2）驗(yàn)證資料可靠性。
•經(jīng)驗(yàn)證，上述資料可靠。分析如下：
①就事論事：求助者自知力完整、求治欲強(qiáng)、態(tài)度誠實(shí)。
②尋找相關(guān)：求助者提供的資料與其母親提供的相一致。
③跡象分析：會談及收集到的資料得出沒有跡象表明有其他引起心理沖突的原因從而否定資料可靠性。
（3）描述癥狀表現(xiàn)：知情意行社會功能。
（4）心理問題的關(guān)鍵點(diǎn)：幼時(shí)自尊心曾受到傷害，并形成了情結(jié)。
（5）判斷求助者心理障礙性質(zhì)——按診斷流程形成大類小類診斷。
（6）問題嚴(yán)重程度：聯(lián)系具體癥狀表現(xiàn)給出哪個層級——輕中重。
（7）心理障礙原因分析。
①問題一般原因：生理原因、心理原因、社會原因。
②問題具體原因：軀體情況、人格因素、壓力特點(diǎn)。
第三部分 常見療法
一、行為療法
療法定義：使用實(shí)驗(yàn)確立的行為學(xué)習(xí)原則和方式，克服不良行為習(xí)慣過程的心理治療手段。
治療原理：①以行為學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，按照一定的程序來矯正求助者心理障礙或行為問題。
②通過行為評價(jià)及行為學(xué)習(xí)程式，指導(dǎo)調(diào)動心理和行為能力，改變不良行為，建立新健康行為。
理論根據(jù)：經(jīng)典條件反射（行為治療）、操作條件反射（行為矯正）、認(rèn)知行為治療（行為治療+行為矯正）。
基本假設(shè)：既然不良行為是通過學(xué)習(xí)得來的，那么同樣地可以通過學(xué)習(xí)方式消除不良行為和習(xí)得良好行為。
治療原則：①對過剩的行為，通過社會學(xué)習(xí)進(jìn)行矯正以消退。
②對不足的行為，通過社會學(xué)習(xí)進(jìn)行強(qiáng)化以增加。
③對不適應(yīng)行為，通過社會學(xué)習(xí)進(jìn)行矯正以適應(yīng)。
具體方法：系統(tǒng)脫敏法、模仿學(xué)習(xí)、自我管理技術(shù)、角色扮演、自信心訓(xùn)練、厭惡療法、陽性強(qiáng)化法。
治療步驟：①靶行為發(fā)生的情境及其功能分析；
②靶行為量化與標(biāo)定；
③制定矯正的靶目標(biāo)；
④制定增加積極行為，減少消極行為實(shí)施計(jì)劃；
⑤結(jié)束以及復(fù)發(fā)處理。
技術(shù)特點(diǎn)：①依據(jù)實(shí)踐研究引伸出假設(shè)和治療技術(shù)。
②使用客觀的操作性術(shù)語描述治療技術(shù)。
1．陽性強(qiáng)化法
適應(yīng)癥：認(rèn)知偏差、負(fù)性情緒、情感障礙。
操作步驟：明確治療靶目標(biāo)、監(jiān)控靶行為、設(shè)計(jì)新行為結(jié)果、實(shí)施強(qiáng)化。
基本原理：操作條件反射——
①以獎勵為手段建立某種行為，以懲罰為手段消除某種行為。
②以陽性強(qiáng)化為主，及時(shí)獎勵正常行為，漠視淡化異常行為。
2．系統(tǒng)脫敏法
適應(yīng)癥：恐懼癥、焦慮癥。
治療原理：通過使患者在放松狀態(tài)下接觸恐懼對象克服焦慮和恐懼情緒。
操作步驟：①先學(xué)會放松練習(xí)；②設(shè)置恐懼或焦慮等級；③后實(shí)施脫敏。
3．厭惡療法
適應(yīng)癥：強(qiáng)迫癥、窺陰癖、露陰癖、戒煙戒酒。
理論來源：經(jīng)典條件反射。
治療原理：①當(dāng)患者出現(xiàn)不良行為時(shí)，給予一個不快的刺激，產(chǎn)生對不良行為的厭惡體驗(yàn)。
②反復(fù)實(shí)施，不良行為與厭惡體驗(yàn)之間建立條件聯(lián)系。
③此后再次出現(xiàn)這種不良行為時(shí)，不再給予不快刺激便會產(chǎn)生厭惡體驗(yàn)，從而達(dá)到消除不良行為目的。
二、認(rèn)知領(lǐng)悟療法
適應(yīng)癥：強(qiáng)迫癥、恐懼癥、某些性變態(tài)。
理論來源：①鐘友彬在學(xué)習(xí)、研究、運(yùn)用弗洛伊德精神分析療法的基礎(chǔ)上提出。
②幼年生活經(jīng)歷尤其是創(chuàng)傷體驗(yàn)對個性形成有重要影響，成為成年后心理疾病根源。
治療原理：①采用當(dāng)面交談方式，讓患者敘述癥狀產(chǎn)生、發(fā)展歷史和具體內(nèi)容，詢問有關(guān)經(jīng)歷。
②用生活經(jīng)驗(yàn)使其認(rèn)識到癥狀和病態(tài)行為幼稚性、荒謬性和不符合成年邏輯的特點(diǎn)。
③患者的認(rèn)知和行為在健康成人看來是幼稚可笑的、沒有意義的，因而不值得恐懼。
④患者每次會談后寫體會，談對咨詢師解釋看法、自己經(jīng)歷體驗(yàn)、自己想到的問題。
⑤當(dāng)患者領(lǐng)悟到目前癥狀的原因后，癥狀便可能消失。
三、合理情緒療法
適應(yīng)癥：認(rèn)知偏差、焦慮抑郁、行為不良。
理論來源：（1）艾理斯于20世紀(jì)50年代后期創(chuàng)立的一種認(rèn)知療法。
（2）認(rèn)知取向治療方法，也強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、情緒和行為整合。
（3）合理情緒療法接受了許多社會學(xué)習(xí)理論觀點(diǎn)和技術(shù)，也經(jīng)常使用一些行為治療方法。
治療原理：（1）旨在通過純理性分析和邏輯思辨途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助解決情緒和行為問題。
（2）核心是ABC理論：強(qiáng)調(diào)情緒或不良行為并非由外部誘發(fā)事件引起，而是由個體對事件評價(jià)造成。
①A代表誘發(fā)事件（activating events）；
②B代表信念（beliefs)），即個體對這一事件的看法、解釋及評價(jià)；
③C代表繼事件后，個體的情緒反應(yīng)和行為結(jié)果（consequences）。
治療程序：心理診斷階段、領(lǐng)悟階段、修通階段、再教育階段。
（1）心理診斷階段：咨詢師根據(jù)ABC理論對求助者問題進(jìn)行初步分析和診斷，找出ABC之間關(guān)系。
（2）領(lǐng)悟階段：咨詢師需要幫助求助者達(dá)到三種領(lǐng)悟：
①使求助者認(rèn)識到信念引起了情緒和行為后果，而不是誘發(fā)事件本身。
②引發(fā)心理問題是自己認(rèn)知評價(jià)，求助者應(yīng)對自己情緒行為反應(yīng)負(fù)責(zé)。
③只有改變不合理的信念才能減輕或消除求助者目前存在的各種癥狀。
（3）修通階段：運(yùn)用多種技術(shù)，使求助者修正或放棄原有非理性觀念，代之以合理信念，使癥狀得以減輕或消除。
①與不合理信念辯論：咨詢師可用黃金規(guī)則反駁求助者對別人和周圍環(huán)境絕對化要求。 （最具特色最常用）
②合理情緒想象技術(shù)三步驟：
a使求助者在想象中進(jìn)入產(chǎn)生過不適當(dāng)?shù)那榫w反應(yīng)情境之中。
b幫助求助者改變不適當(dāng)情緒體驗(yàn)，并體驗(yàn)到適度情緒反應(yīng)。
c停止想象，求助者情緒和觀念積極轉(zhuǎn)變，應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)化。
③家庭作業(yè)包括：RET自助表（Self-Help Form）和合理自我分析報(bào)告RSA（Rational Self-Analysis）。
（4）再教育階段：鞏固前幾個階段治療所取得的效果。
①幫助求助者進(jìn)一步擺脫原有不合理信念及思維方式，使新觀念得以強(qiáng)化；
②使求助者在咨詢結(jié)束后仍能應(yīng)付生活中遇到問題，更好地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活。
治療目標(biāo)：包含兩層含義——
（1）不完美目標(biāo)：針對求助者癥狀改變，盡可能地減少不合理信念造成的各種癥狀。 （具體目標(biāo)）
（2）完美目標(biāo)：著眼更長遠(yuǎn)更深刻變化，使求助者擁有比較現(xiàn)實(shí)理想寬容生活哲學(xué)。 （終極目標(biāo)）
四、貝克認(rèn)知療法
適應(yīng)癥：抑郁癥、認(rèn)知偏差、情緒障礙。
治療原理：①負(fù)性生活事件會造成負(fù)性認(rèn)知，導(dǎo)致抑郁焦慮和和行為障礙。
②協(xié)助求助者克服認(rèn)知盲點(diǎn)、模糊知覺、自我欺騙、不確判斷。
③改變求助者認(rèn)知中對現(xiàn)實(shí)的直接扭曲或不合邏輯的思考方式。
④糾正患者的錯誤認(rèn)知，從而達(dá)到消除不良情緒和行為的目的。
第四部分 神經(jīng)癥診斷
神經(jīng)癥概念[許又新]
☆神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，患者能體驗(yàn)到這種沖突并感到痛苦，影響其心理功能和社會功能，但沒有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)。
神經(jīng)癥共同特征
☆神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，是一組非精神病性功能性障礙總稱。神經(jīng)癥共同特點(diǎn)：
（1）神經(jīng)癥是一組心因性障礙，人格因素、心理社會因素是主要致病因素，但非應(yīng)激障礙。
（2）神經(jīng)癥是一組機(jī)能性障礙，障礙性質(zhì)屬功能性非器質(zhì)性。
（3）神經(jīng)癥具有精神和軀體兩方面癥狀。 （光有精神癥狀，沒有軀體癥狀叫精神痛苦）
（4）神經(jīng)癥具有一定的人格特質(zhì)基礎(chǔ)但非人格障礙。
（5）神經(jīng)癥各亞型有其特征性臨床相。
（6）神經(jīng)癥是可逆的，外因壓力大時(shí)加重，反之癥狀減輕或消失。
（7）神經(jīng)癥患者社會功能相對良好。 （相對于精神障礙而言）
（8）神經(jīng)癥患者自知力充分。
神經(jīng)癥及其亞型[CCMD—3]
43 神經(jīng)癥[F40-F49]
☆神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。
[癥狀標(biāo)準(zhǔn)] 至少有下列1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀 。
[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。
[病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。
[排除標(biāo)準(zhǔn)] 排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等。
43．1恐懼癥（恐怖癥）
是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主神經(jīng)癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。
[診斷標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)：
① 對某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼和程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；
② 發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；
③ 有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；
④ 知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；
3 對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；
4 排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。
43．11場所恐懼癥
[診斷標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 害怕對象主要為某些特定環(huán)境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒有即刻能用的出口；
3 排除其他恐懼障礙。
43．12社交恐懼癥（社會焦慮恐懼癥）
[診斷標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 害怕對象主要為社交場合（如在公共場合進(jìn)食或說話、聚會、開會，或怕自己作出一些難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場合與人接觸、怕與他人目光對視，或怕在與人群相對時(shí)被人審視等）；
3 常伴有自我評價(jià)和害怕批評；
4 排除其他恐懼障礙。
43．13特定恐懼癥
[診斷標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括特定物體或情境，如動物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；
3 排除其他恐懼障礙。
43．2焦慮癥
是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。
43．21驚恐障礙
是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。
[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：
① 發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；
② 在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；
③ 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；
④ 發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識清晰，事后能回憶
[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。
[病程標(biāo)準(zhǔn)] 在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。
[排除標(biāo)準(zhǔn)]
1 排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；
2 排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。
43．22廣泛性焦慮
指一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。
[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：
① 以常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；
② 伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動性不安。
[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。
[病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。
[排除標(biāo)準(zhǔn)]
1 排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；
2 排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。
43．3強(qiáng)迫癥
指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者要以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。
[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：
① 以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象、強(qiáng)迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；
② 以強(qiáng)迫行為（動作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問等；
③ 上述的混合形式；
2 病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；
3 強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試力抵抗，但不能奏效。
[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 社會功能受損。
[病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月。
[排除標(biāo)準(zhǔn)]
1 排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；
2 排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。
43．4軀體形式障礙
是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時(shí)存在某種軀體障礙也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。本障礙男女均有，為慢性波動性病程。
[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 以軀體癥狀為主至少有下列1項(xiàng)：
① 對軀體癥狀過分擔(dān)心（嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱），但不是妄想；
② 對身體健康過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想；
③ 反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。
[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 社會功能受損。
[病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月。
[排除標(biāo)準(zhǔn)] 排除其他神經(jīng)癥怕障礙（如疑病癥、焦慮、驚恐障礙，或強(qiáng)迫癥）、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病。
[說明] 本障礙有時(shí)合并存在某種軀體障礙，必須注意以免漏診。
43．41軀體化障礙
是一種經(jīng)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。常為慢性波動性病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。
[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀之中，至少有2組共6項(xiàng)：
① 胃腸道癥狀，如：腹痛；惡心；腹脹或脹氣；嘴里無味或舌苔過厚；嘔吐或反胃；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便；
② 呼吸循環(huán)系癥狀，如：氣短；胸痛；
③ 泌尿生殖系癥狀，如：排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異常的或大量的陰道分泌物；
④ 皮膚癥狀或疼痛癥狀，如：疤痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木，或刺痛感；
3 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害作出合理解釋；
4 對上述癥狀的優(yōu)勢觀念使病人痛苦，不斷求診，或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮；
5 如存在自主神經(jīng)活動亢進(jìn)的癥狀，但不占主導(dǎo)地位。
[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。
[病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年。
[排除標(biāo)準(zhǔn)] 排除精神分裂癥及其相關(guān)障礙、心境精神障礙、適應(yīng)障礙，或驚恐障礙。
43．42未分化軀體形式障礙[F45.1]
[診斷標(biāo)準(zhǔn)]
1 軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點(diǎn)，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，應(yīng)考慮本診斷；
2 除病程短于2年外符，合軀體化障礙的基余標(biāo)準(zhǔn)。
43．43疑病癥
是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥，病人因?yàn)檫@種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使病人有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬于本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點(diǎn)（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。
[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 以疑病癥狀為主至少有下列1項(xiàng)：
① 對軀體疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況明顯不相稱；
② 對健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；
③ 牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；
3 反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。
[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 社會功能受損。
[病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月。
[排除標(biāo)準(zhǔn)] 排除軀體化障礙、其他神經(jīng)癥性障礙（如焦慮、驚恐障礙，或強(qiáng)迫癥）、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病。
43．44軀體形式自主神經(jīng)紊亂
是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合癥。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。
[診斷標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 至少有下列2項(xiàng)器官系統(tǒng)（心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部、泌尿生殖系統(tǒng)）的自主神經(jīng)興奮體征：
① 心悸；
② 出汗；
③ 口干；
④ 臉發(fā)燒或潮紅；
3 至少有下列1項(xiàng)病人主訴的癥狀：
① 胸痛或心前區(qū)不適；
② 呼吸困難或過度換氣；
③ 輕微用力即感過度疲勞；
④ 吞氣、呃逆、胸部或上腹部的燒灼感等；
⑤ 上腹部不適或胃內(nèi)翻騰或攪拌感；
⑥ 大便次數(shù)增加；
⑦ 尿頻或排尿困難；
⑧ 腫脹感、膨脹感或沉重感；
4 沒有證據(jù)表明病人所憂慮的器官系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)或功能的紊亂。
5 并非僅見于恐懼障礙或驚恐障礙發(fā)作時(shí)。
43．45持續(xù)性軀體形式疼痛障礙
是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個月以上，并使社會功能受損。診斷需排除抑郁癥或精神分裂癥病程中被假定為心因性疼痛的疼痛、軀體化障礙，以及檢查證實(shí)的相關(guān)軀體疾病與疼痛。
[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病作出合理解釋；
3 情感沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致疼痛的發(fā)生；
4 經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應(yīng)的軀體病變。
[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 社會功能受損或困難以擺脫的精神痛苦而主動求治。
[病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。
[排除標(biāo)準(zhǔn)]
1 排除檢查出的相關(guān)軀體疾病與疼痛。
2 排除精神分裂癥或相關(guān)障礙、心境障礙、軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病癥。
43.49其他或待分類軀體形式障礙[F45.8；F45.9]
43．5神經(jīng)衰弱
指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分/多緩慢起病，就診時(shí)往往已有數(shù)月的病程，并可追溯導(dǎo)致長期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無明顯原因者。病程持續(xù)或時(shí)輕時(shí)重。近世紀(jì)，神經(jīng)衰弱的概念經(jīng)歷了一系列變遷，隨著醫(yī)生對神經(jīng)衰弱認(rèn)識的變化和各種特殊綜合征和亞型的分出，在美國和西歐已不作此診斷，CCMD-3工作組的現(xiàn)場測試證明，在我國神經(jīng)衰弱的診斷也明顯減少。
[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]
1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
2 以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經(jīng)過休息或娛樂不能恢復(fù)，并至少有下列2項(xiàng)：
① 情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹，等常與現(xiàn)實(shí)生活中的各種矛盾有關(guān)，感到困難重重，難以應(yīng)付。可有焦慮或抑郁，但不占主導(dǎo)地位；
② 興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對指向性思維感費(fèi)力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無言語運(yùn)動增多。有時(shí)對聲光很敏感；
③ 肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈；
④ 睡眠障礙，如入睡困難、多夢、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂；
⑤ 其他心理生理障礙。如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄，或月經(jīng)紊亂等；
[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)] 病人因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響其社會功能，為此感到痛苦或主動求治。
[病程標(biāo)準(zhǔn)] 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月。
[排除標(biāo)準(zhǔn)]
1 排除以上任何一種神經(jīng)癥亞型；
2 排除分裂癥、抑郁癥。
[說明]
1 神經(jīng)衰弱癥狀若見于神經(jīng)癥的其他亞型，只診斷其他相應(yīng)類型的神經(jīng)癥；
2 神經(jīng)衰弱癥狀常見于各種腦器質(zhì)性疾病和其他軀體疾病，此時(shí)應(yīng)診斷為這些疾病的神經(jīng)衰弱綜合征。
案例題型：一、一般情況：求助者：柳某，女，二十一歲，某科技大學(xué)三年級學(xué)生。
二、求助者自述情況：認(rèn)為自已是個怪人，有害羞的怪毛病。兩年多來，從不多與人講話，與人講話時(shí)不敢直視，眼睛躲閃，像做了虧心事。一說話臉就發(fā)燒，低頭盯住腳尖。心怦怦跳，肌肉起雞皮疙瘩，好像全身都在發(fā)抖。不愿與班上同學(xué)接觸，覺得別人討厭自己，在別人眼中是個“怪人”。最怕接觸男生．即使在寢室里，只要有男生出現(xiàn)，也會不知所措。對老師也害怕，上課時(shí)，只有老師背對學(xué)生板書時(shí)才不緊張。只要老師面對學(xué)生，就不敢朝黑板方向看。常常因?yàn)榫o張，對老師所講的內(nèi)容不知所云。更糟糕的是，現(xiàn)在在親友、鄰居面前說話也“不自然”了。由于這些毛病，極少去社交場所，很少與人接觸。自己曾力圖克服這個怪毛病，也看了不少心理學(xué)科普圖書，按照社交技巧去指導(dǎo)自己；用理智說服自己，用意志控制自己，但作用就是不大。后來她哭訴說，這個怪毛病嚴(yán)重影響了她各方面的發(fā)展：學(xué)習(xí)成績下降；交往失敗，同學(xué)們說她清高。她正在爭取入黨，同學(xué)關(guān)系不好肯定不行。眼看就快畢業(yè)了，這樣下去怎樣適應(yīng)社會呢？她急切地就診：“醫(yī)生，請你快點(diǎn)告訴我，我為什么會這樣呢，我該怎樣才能克服怪毛病呢？”
三、咨詢師了解情況：柳某神色慌張而羞怯，大步跨入咨詢室后趕緊把門關(guān)上。她從小性格內(nèi)向、膽小、孤僻。父母對其要求極嚴(yán)甚至苛求。父親動起怒來特可怕。記得一次柳某考試成績不理想，父親讓她重做生題，她不樂意。父親怒氣沖天地將鋼筆甩到她臉上，筆尖刺傷了她的臉，鮮血直流。柳某至今想起那件事還很害伯。父母很正統(tǒng)、很古板，對其禁忌很多，不準(zhǔn)其和男孩子交往。父親認(rèn)為女孩子在外蹦蹦跳跳、打打鬧鬧是不正經(jīng)的，還容易上壞人的當(dāng)。因此柳某除了學(xué)校和家，很少在外玩耍，從不和男生交往。中學(xué)時(shí)，見到男女生之間的往來感到很反感。初中時(shí)，一向成績很好的她，一次提問沒答好，被老師當(dāng)眾批評、挖苦，難過得直流眼淚。上大一時(shí)，同室一位同學(xué)來自農(nóng)村，家境不好，求助者經(jīng)常主動幫助、資助她，卻得到了相反的結(jié)果。同學(xué)不但不把自己當(dāng)朋友，反而時(shí)常挑剔自己、指責(zé)自己、刁難自己，故意當(dāng)自己的面和其他同學(xué)親親熱熱，以冷落自己、孤立自己。這使得柳某委曲、難過極了。柳某恨自己，自責(zé)自己是不受歡迎的人。后來，柳某與同學(xué)事件發(fā)生了沖突，開始討厭她、恨她、和她不講話，并認(rèn)為對方也討厭自己。不知不覺地就怕和人接觸，愈來愈害羞了。根據(jù)以上案例，請回答以下問題。
1. 對求助者目前身心和社會功能狀態(tài)進(jìn)行資料整理。（3.6分）
正確答案：該求助者目前的身心和社會功能狀態(tài)如下：
①心理功能狀態(tài)：注意力不集中；記憶力下降；自控能力差，易激惹。
②生理功能改變：無軀體異常感覺（無癥狀）。
③社會功能狀況：學(xué)習(xí)成績下降；社會交往很少，與外界接觸不良。
2. 本案例最可能的診斷是什么？診斷的依據(jù)是什么？（6.4分）
正確答案：本案例最可能的診斷是：非精神病性障礙、神經(jīng)癥性障礙、恐怖性神經(jīng)癥、社交恐怖癥。
診斷的依據(jù)是：
①有自知力，能夠主動求醫(yī)，無邏輯思維混亂，無幻覺、妄想，按照病與非病三原則排除重性精神病；
②變形沖突，無法協(xié)調(diào)感到痛苦；病程持續(xù)時(shí)間較長；心理功能和社會功能已經(jīng)受損；內(nèi)容充分泛化；
③主導(dǎo)癥狀恐怖或恐懼；害怕對象社交場合，害怕人際接觸、目光對視、被人審視。無其他恐懼障礙。
3. 引發(fā)求助者問題的原因是什么？（4分）
正確答案：引發(fā)求助者問題的原因是：
①生物原因：該求助者在青春期生理上處于發(fā)育階段，由于認(rèn)識水平低，形成的心理問題容易泛化而轉(zhuǎn)變成心理障礙。
②心理原因：由于在成長過程中受生活事件的影響和錯誤認(rèn)知，錯誤的道德觀念、負(fù)性情緒以至于不敢與異性交往。
③社會原因：家庭教養(yǎng)嚴(yán)厲；幫助同學(xué)反受冷落；人際沖突、現(xiàn)實(shí)問題誤解或錯誤評價(jià)，認(rèn)為自己不受歡迎而自卑。
評分標(biāo)準(zhǔn)：青春期|3，家庭教養(yǎng)|3，生活事件|3，道德觀念|2，錯誤觀念|3，對現(xiàn)實(shí)問題誤解或錯誤評價(jià)|3，負(fù)性情緒記憶|3。
4. 如何對該求助者的心理活動進(jìn)行定性分析？（6分）
正確答案：對該求助者的心理活動可以從以下幾個方面進(jìn)行定性分析：
①有自知力，能夠主動求醫(yī)，無邏輯思維混亂，無幻覺、妄想，按照病與非病三原則排除重性精神病；
②變形沖突，感到痛苦；病程持續(xù)時(shí)間較長；心理功能和社會功能受損；內(nèi)容已充分泛化——神經(jīng)癥。
評分標(biāo)準(zhǔn)：三原則|10分，求治求醫(yī)|10分，自知力|10分。
附錄：如何選擇心理測量工具
案例一
一33歲小學(xué)女教師，上課時(shí)突發(fā)胸悶，心跳加快，特別恐怖，快要死去的感覺。自訴近來沒有什么大的變故，醫(yī)院各項(xiàng)檢查均陰性。轉(zhuǎn)到心理咨詢室。
診斷：驚恐發(fā)作。
評述：從癥狀和發(fā)作形式看，診斷沒問題。大概是焦慮癥還有驚恐發(fā)作。為了能夠確定診斷，找一些根據(jù)，這個病例一般首先要做一個生活事件量表。這種焦慮癥，這種驚恐發(fā)作，很少有近期原因，往往有遠(yuǎn)期原因。很可能在半年前或一年前，有一系列的生活事件發(fā)生。一定的疊加效應(yīng)會慢慢地累積進(jìn)來會造成這種癥狀。所以做一個生活事件量表是恰當(dāng)?shù)摹Ａ硗庠倏匆豢此男愿裉攸c(diǎn)。因?yàn)榻箲]癥是一種神經(jīng)癥，確定神經(jīng)癥的人格特征一般用EPQ。用這個量表來確定神經(jīng)癥的人格特征是比較恰當(dāng)?shù)摹＿@兩個量表應(yīng)該夠了，是不是要做焦慮自評量表，做也可能，但已經(jīng)診斷是焦慮癥了，所以不做也行。因?yàn)榻箲]癥狀比較明顯，其焦慮有沒有遠(yuǎn)期原因，有沒有人格基礎(chǔ)，如有人格基礎(chǔ)，在咨詢過程中慢慢培養(yǎng)她一種好的人格特點(diǎn)。用兩個量表就是針對以上兩方面情況，也是為了驗(yàn)證我們診斷的正確性。同時(shí)也是為了幫助我們確定治療方案，以求得近期或遠(yuǎn)期療效。
案例二
男性，26，住單位單人宿舍，因?yàn)槌畴y入睡，后來發(fā)展到很安靜也睡不及。很緊張。有人要其數(shù)數(shù)，結(jié)果數(shù)到天亮也睡不及，有時(shí)偶爾一會入睡，也會很快醒來，每天很早就醒來了。嚴(yán)重影響工作學(xué)習(xí)，每天很困，就睡不及。
分析：睡眠障礙原因很多，有各種因素，比如外在的生活方面壓力等，但從心理學(xué)角度看所有的失眠都是情緒問題。躺在床上，如果情緒平穩(wěn)下來，沒有睡不及覺的時(shí)候。先因情緒問題，而后臨床上出現(xiàn)睡眠障礙。一般碰到這情況，先要測評與情緒有關(guān)的問題。當(dāng)然也可以通過談話法了解，但如果是神經(jīng)癥，有病因掩飾，真正引發(fā)他不安情緒的原因他往往不愿意講，有時(shí)是無意地不講。解決失眠，就得先解決情緒問題，要解決情緒問題，就和先找到引發(fā)他這種焦慮情緒的原因。要做與生活事件相關(guān)的類似的一些量表，比如現(xiàn)在通用的生活事件量表。另外他日常的情緒狀況也要有個量化的概念，所以要做與情緒有關(guān)的一個最簡單的，就是焦慮自評量表，這個會讓我們找到病因并能掌握他焦慮情緒的程度會有幫助。像這種情況，如果在軀體方面和神經(jīng)系統(tǒng)沒有其他疾病的話，作為心因性睡眠障礙，一般不用藥，純心理的治療效果反而更好。正因這樣，我們必須把握好產(chǎn)生睡眠障礙的原因。如果一定要做一個人格方面的測量，EPQ比較好。過去睡眠障礙最多的是出現(xiàn)在神經(jīng)癥里面。當(dāng)然有些精神分裂癥也會有睡眠障礙，但他的臨床表現(xiàn)不是這樣，還有許多的其他癥狀。基本診斷是神經(jīng)癥性睡眠障礙。如果睡著了又早醒，是否還帶有一點(diǎn)抑郁。再做一人抑郁自評量表。如果是焦慮和抑郁混合，能征得求助者同意不用藥，心理咨詢能解決問題。如果他覺得很痛苦，要求盡快改善睡眠，那么和臨床醫(yī)生會診，特別是精神科醫(yī)生用一些抗藥力藥物也是可取的。這種病例，不會懷疑有精神病，不用大型的像MMPI測量。因?yàn)槟抢锬芨嬖V你的并不是你所需要的。
案例三
一初中女生，15歲，偶然地因在家看了一段有黃色錄像，以后時(shí)而在頭腦中出現(xiàn)性生活畫面，她認(rèn)為影響了自己的生活，引起學(xué)生成績下降。上課時(shí)也會再現(xiàn)這種情況，有時(shí)考試時(shí)一緊張，也會在頭腦中出現(xiàn)這種畫面，結(jié)果沒有心思去答題了。她想控制但控制不住。從她表達(dá)的痛苦上來看，可能會有其他原因，沒有表達(dá)出來。在診斷上，我感覺是可疑性強(qiáng)迫思維傾向。具體地來說是神經(jīng)癥性強(qiáng)迫癥狀，還是精神分裂癥早期強(qiáng)迫癥狀。如何使用心理測驗(yàn)？
評述：比較麻煩，因?yàn)檎幱谇啻浩冢孕睦砩时容^多一點(diǎn)，如果是強(qiáng)迫性思維，那么會用最大努力去壓制它，而壓不住的時(shí)候，她又為此感到焦慮、不安、痛苦，甚至外部的焦慮癥狀開始表現(xiàn)得很厲害，并且會有植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如出汗、心慌，所以很痛苦。如果焦慮癥狀非常充分，那么診斷為強(qiáng)迫性思維也有可能的。可是這方面表現(xiàn)又不十分明顯，她這種焦慮又不是因?yàn)椴粦?yīng)該有這個想法而出現(xiàn)這種觀念，而是因?yàn)橛绊懥藢W(xué)習(xí)，而且這種力量并不強(qiáng)。加上她的年齡階段正處在青春期，精神分裂癥高發(fā)年齡段，一定要警惕。那么要做MMPI，甚至還可以做一些精神病專用量表。目的是先要排除患有精神分裂癥的可能性。另外還要搜尋她相關(guān)的其他癥狀。但從測量上，這種情況就是先做MMPI，因?yàn)镸MPI的設(shè)置就是為診斷精神分裂癥做鑒定的，從MMPI量表的提的問題可以看出，好多是精神分裂癥狀，問有還是沒有。所以穩(wěn)妥起見，要首選MMPI。另外如果是神經(jīng)癥性的帶有強(qiáng)迫癥狀這種特點(diǎn)，還要做SCL—90，本身會有兩個峰值。一個是強(qiáng)迫癥狀，一個是焦慮癥狀。如果從SCL—90中得出，強(qiáng)迫分高而焦慮分不太高，這就非常令人擔(dān)心，可懷疑是精神分裂癥前期。再加上MMPI量表時(shí)的數(shù)據(jù)，有類似意向方面的障礙，或有其他高分，那么應(yīng)該請精神科醫(yī)生會診，甚至做精神病學(xué)診斷。如果精神科比較權(quán)威的醫(yī)生認(rèn)為不是精神分裂癥，那么咨詢師再按照神經(jīng)癥進(jìn)行咨詢和治療。如果隨后精神分裂癥狀明顯了，還是要請精神科來解決，心理咨詢就不做了。但從選用量表上，這兩種量表給出的數(shù)據(jù)對我們的診斷是有意義的。
案例四
一大學(xué)理工科學(xué)生，在校時(shí)愛好文學(xué)，有些在刊物上發(fā)表過。快畢業(yè)時(shí)，不想從事理工科方面職業(yè)，想找一個文學(xué)方面的工作。來求助。
評述：我們把他列入擇業(yè)發(fā)展咨詢。人都有自知之明，但并不是所有的人都能透徹地把握自己。所以擇業(yè)發(fā)展咨詢的人不少，甚至在一些中年人當(dāng)中。這方面心理學(xué)家都會有一些方法，其中有個測評方法，有專門的擇業(yè)方面的心理量表。建議用16PF，看他的人格特質(zhì)，往哪邊發(fā)展更切合他的個性特點(diǎn)。另外做一般人才選拔方面的，如管理方面的一些測試。焦慮或者精神病的臨床量表就不用了。
