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經方古籍

講述經典的故事......

由于現代生活的緊張繁忙、工作壓力的不斷增加和飲食結構的不斷精細油膩，導致心血管疾病發病率增長迅速，致死率高，不但嚴重危害人類健康，而且是中老年人的常見病和多發病。其最常見的癥狀是心動悸、胸悶胸痛、氣短乏力或心律失常等。中醫藥治療心血管疾病源遠流長，在仲景的《傷寒論》中已有明確的論述和證治方藥，其方法既簡單又實際，藥物少而精，效力宏而大，且副作用較少，正如民間所云“價廉物美”。因此，值得我們去鉆研探討，并加以發掘提高。現釆用經方治心血管病，結合一些名家學者的用藥經驗，再結合臨床上的點滴心得體會，簡述如下，還望專家學者斧正。

苓桂術甘湯

本方由茯苓、桂枝、白術、炙甘草組成。《傷寒論》67條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭暈，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”而《傷寒明理論》則直接指出：“心悸之由，不越二種，一者氣虛，二者停飲也。”從病因病機上分析，心主血，脾統血，心血供養脾，脾為氣血化生之源，脾運正常，心血供給充盈。若藥物所傷，或久病失調，脾陽虛衰，生化不足，氣血乏源，心血不足，推動無力，則血流緩慢而成；脾陽虛則運化無力，痰飲水濕內留，循經上逆，則心下逆滿，呼吸頻促，心動悸，眩暈等癥層出不窮。再從現代研究的角度上看，痰瘀證冠心病患者其病情程度與冠狀動脈硬化程度呈正相關，冠狀動脈粥樣硬化相當于中醫之痰癥，痰濁閉阻，瘀血阻滯，痰重則瘀重，瘀重則痰重，即狹窄程度越重痰瘀證越重。其臨床癥狀是心悸，氣短，多痰，痰色白而清稀，眩暈，下肢浮腫，舌質淡，苔白滑，脈弦滑。由于心脾陽虛，痰飲水濕上逆所引起，治療就選用健脾利水的苓桂術甘湯。

從方藥配伍上推敲，方中茯苓與白術配伍，二藥都能健脾補中、利水祛濕，但二藥有不同的特點，而茯苓的功用還有三：（1）寧心安神，“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結痛”（《神農本草經校注》），茯苓善治心神不寧等癥，《藥性論》有“善安心神”；（2）化痰袪濕，“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓既可行水；痰之動，濕也，茯苓又可行濕”（《世補齋醫書》），其化痰祛濕的作用強而有力；（3）茯苓還有使心肌收縮力增強，心率增快的作用。而白術除了補脾益氣，燥濕利水之外，其功用也有三：（1）能理“心下急滿”（《愿本草從新》），只有脾土旺盛，才能氣血化生有源，脾運正常，保證了心血的充沛，免受病邪的侵襲；（2）“除濕益氣，和中補”（《珍珠囊》），若脾土虛弱，運化無力，濕邪內生，白術能健脾祛濕；（3）白術對血管有擴張的作用，對心臟呈抑制的作用。二藥合用，健脾益氣，穩守后天之本，在健脾固本之中祛濕，使痰濕從小便排出，使心臟不再受到痰濕干擾。桂枝與甘草是仲景常用的配伍藥，二藥對心臟均有不同程度的治療作用，但桂枝偏于溫經通陽，尤對胸陽不振的胸痹證有明顯的改善作用，其功用還有三：（1）有溫經通陽的作用；（2）溫肺而化痰飲，散血分之寒邪。臨床取桂枝治療陽虛陰凝或寒邪內伏所致的充血性心力衰竭、冠心病、心律失常等心血管疾病，療效較好。（3）桂枝有鎮靜、鎮痛的作用，能增加冠狀動脈血流量。而炙甘草除了能益氣補中、緩和藥性之外，其作用還有三：（1）“溫中下氣，……通經脈，利血氣”（《別錄》）；（2）緩急止痛，尤善止諸痛，善治氣血不足引發的心血管病的胸悶痛和筋脈攣急的痛癥；（3）有降脂、抑制血小板聚集的作用。二藥合用，用于治療心氣不足、心陽不振、痰飲內停導致的心動悸最為適宜。諸藥合用，振奮心陽、健脾利水。在現代，已有不少的專家學者將本方用于治療痰飲引起的心血管病，效果明顯。

若胸悶胸痛、心動悸、氣短痰多者，用本方合瓜蔞薤白桂枝湯、陳皮、石菖蒲，溫通胸陽、化痰降逆；若陽虛寒盛、四肢冰冷者，加制附子、肉桂（焗沖）扶陽散寒；若形寒肢冷、口唇紫紺者，加桃仁、紅花活血化瘀、疏通經脈；若頭重體倦、腹脹納差、大便溏者，本方合香砂六君子湯、大扁豆健脾益氣、理氣和胃；若心悸動、胸悶心煩、口苦、欲嘔、夜臥不安者，去桂枝，加溫膽湯、棗仁、柏子仁清熱化痰、和胃安神；若心悸氣促、腰膝酸痛、四肢冰冷、下肢浮腫者，用本方合真武湯、巴戟天、淫羊藿溫補腎陽，健脾利水。治療本病癥時，要注意病癥的輕重緩急、體質強弱、年齡大小不同，用藥要抓重點，要輕重適宜，才能收到良好的效果。

病案1：

患者，男，65歲，2006 年 11 月 12日初診。

主訴心動悸伴胸悶不適已 1年，誘發加重 3d。曾做心電圖檢查，診為“冠心病”，服用西藥后病情比較平穩。由于天氣漸漸轉涼，加上又用西洋菜煲湯佐膳，心慌明顯加重，前來就診。刻診：心悸，胸悶氣短，頭暈，自覺好像有氣從脘腹上沖頭部，疲倦乏力，四肢冰冷，口淡口干，但不欲飲，大便稀溏；舌質淡，苔白而膩，脈弦滑。查132/78 mmHg。中醫診為“心悸”“痰飲”，證屬脾胃陽虛，心陽不振，痰飲內停。治宜溫化痰飲、振奮心陽，方用苓桂術甘湯加減：茯苓 20，桂枝、白術、薤白、炒棗仁各12g，干姜、炙甘草、天麻各9g，陳皮、白檀香（后下）各遠6g。水煎服3 劑后，癥狀明顯減輕。照上方加減調治 3 個月后，病情緩解而愈。后經心電圖復查，一切恢復正常，患者心情舒暢，喜上眉梢。

炙甘草湯

本方由炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、火麻仁、大棗組成。《傷寒論》182條：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”從病因病機上看，心主血，腎藏精，心腎之間，水火既濟，陰陽互補，精血互化，若心陰不足，起初心煩、失眠，日久可致心血管病變。在臨床上，心血管病雖然種類繁多，癥狀有異，治法不同，但陰陽兩虛且以心陰虛偏重的也不少。其辨證要點是心動悸，胸悶，氣短乏力，口干舌燥，大便偏干，脈結代無力。治用滋陰養血，通陽復脈的炙甘草湯。

從方藥配伍上分析，方中炙甘草、人參和桂枝配伍，炙甘草除了能緩急止痛之外，還有“降脂、抑制血小板聚集和抗心律失常的作用。而人參由于能大補元氣，故常用于心氣不足，心動悸等證，其作用還可細分為：（1）“主補五臟，安精神、定魂魄、止驚悸”（《源神農本草經校注》）；（2）“通血脈”（《別錄》），只有氣血旺盛，才能血脈暢通無阻；（3）人參有強心的作用，為血管擴張藥，也有小劑量收縮，大劑量擴張或先收縮后擴張的作用。桂枝不但能溫通血脈，而且能增加冠狀動脈血流量。三藥合用，相輔相成，既可大補元氣，又可溫通經脈，還可增加冠狀動脈血流量、改善血液循環。生地、阿膠與麥冬配伍，三藥都能滋腎陰，但其作用明顯有別。生地除了養陰生津之外，還有潤腸通便的作用。此外，還有以下四種功用：（1）“主傷中，逐血痹”（《神農本草經校注》）；（2）“治驚悸 ”（《大明本草》），尤其善治陰血不足引起的驚悸；（3）“補五臟內傷不足，通血脈，益氣力” （《名醫別錄》）；（4）生地對心臟有明顯抑制作用，還可促進血虛動物紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）的恢復，加快CFU-S、CFU-E的增殖、分化，具有明顯的生血作用。而阿膠為補血的要藥，其作用快而強，又可“和血滋陰”（《本草綱目》）。還有麥冬除了能養陰益胃之外，又可“主心腹結氣……胃絡脈絕”（《神農本草經校注》）；還可治“脈絕短氣”（《本草從新》）。三藥合用，既可和血滋陰，又可生血補血，對心血管病而陰虛者尤為適宜。再還有生姜與大棗配伍，除了能調和營衛之外，還有其他不同的作用，生姜可抑制血小板聚集的作用，而大棗則有鎮靜作用。二藥合用，在調和脾胃的基礎上，協助其他藥物鎮靜安神，使心神寧靜、氣血調和、血液循環暢通無阻。火麻仁除了潤腸通便之外，還可“復血脈”（《別錄》）。

由上述可以看出，炙甘草湯對陰陽兩虛而陰虛偏重導致的心脈失養、心律失常最為適宜，臨床上以低血壓、竇性心動過速出現脈結代者最佳。不應一見心動悸、脈結代者，就釆用炙甘草湯治療，不但無效，反而延誤病情。必須要細心辨證論治，潛心鉆研分析中醫藥治病的技巧和方藥配伍的規律，才能運用自如。

若頭暈自汗，動則加劇，疲倦氣短者，方中用韓國高麗參（另煎）比較好，量要重些才顯效。必要時，再加當歸補血湯使氣血雙補，陽生陰長，迅速穩定病情；若四肢麻木者，加雞血藤補血養血、舒筋活絡；若口唇發紺者，可加丹參、桃仁活血化瘀，疏通血脈；若見心動悸、氣短乏力、四肢冰冷、口唇紫紺、面色蒼白者，用本方去生地、麥冬、阿膠、火麻仁，再加上制附子、干姜、石菖蒲、補骨脂、桃仁助心陽以通脈，改善心肌氧的供求平衡。若不效，再加麻黃細辛附子湯助心陽以通脈，有一定的效果；但麻黃的用量不要太重，而血壓偏高者要慎用。而現代研究亦證明，麻黃細辛附子湯有一定的抗心動過緩的作用，其作用機制可能與抗氧化作用有關。

病案 2：

患者，男，57 歲，2005 年 11月 27日初診。

主訴心動悸已6年，誘發加重2d。多年前經某醫院檢查確診為“冠心病、心律失常、竇性心動過速”，經治后病情穩定，但每當工作過度或情緒波動則加重，患者感到無奈。2d前因搬屋，工作過度，即誘發病情加重。刻診：心悸，胸悶，神疲，氣短乏力，心煩，夜臥不安，時有惡夢，咽干口燥；舌質淡紅，苔薄白，脈細數，時有結像。查血壓120/72 mmHg。中醫診為心悸、怔忡，證屬心陰心陽兩虛，心失所養，營衛不和。治宜滋陰養血、益氣和營、通陽復脈。方用炙甘草湯化裁：炙甘草、麥冬、阿膠（烊化）、丹參、苦參各15g，桂枝、火麻仁、生姜、佛手各9g，熟地40g，龍骨30g，高麗參（韓國）（另煎）12g，大棗8只。3劑，水煎服。藥后諸癥均有改善，照上方加減調治2個半月后，諸癥消失，精神飽滿，面色紅潤。為穩重起見，囑患者如常按期到醫院復診，復查心電圖示“竇性心律”。

四逆加人參湯

本方由炙甘草、制附子、干姜、人參組成。《傷寒論》384條：“惡寒脈微而復利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。”這是少陰陽衰，陰寒內盛，血脈失于溫養所致的心動悸、胸悶、四肢冰涼等。心血管病的發病雖然是和情志波動刺激息息相關，但心陽虛衰，運化無力，瘀血阻滯的也常見到。其辨證要點是心動悸，胸悶，氣短乏力，語聲低微，精神萎靡，動則汗出，四肢冰冷，舌質淡，苔薄白，脈沉遲。治療當用四逆加人參湯大補元氣，溫陽復脈。從方藥配伍的結構上推敲，方中炙甘草、制附子、干姜與人參合用而成強而有效的藥方，尤其是用于治療心臟衰弱等病癥，其效更好。但各藥特點不同，炙甘草既可健脾益氣，又可降脂和抗心律失常的作用。而制附子有回陽救逆、袪寒止痛的專長，能助心陽以通脈；若陽氣衰微、陰寒內盛，制附子是必選藥，“凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱之證者，服之有起死之殊功”（《本草匯言》）。從現代藥理研究上看，制附子既能提高缺血心臟作功效率，又能增加缺血心肌的供氧供能，從而改善了心肌氧的供求平衡及減少了因缺氧引起心律失常的發生，這些作用也有利于改善患者循環系統機能的病理狀態與臨床癥狀。干姜不但能溫中散寒，“發諸經之寒氣” （《珍珠囊》），善治脾胃陽虛，而且能“開五臟六腑，通四肢關節，宣諸絡脈”（《園本草從新》），還可以增強心房自主活動。此外，有人參對于身體虛衰的重病患者，可獨當一面，救人于瞬間；對陽氣衰竭的患者，又可和回陽救逆藥合用，使患者轉危為安。人參除了有大補元氣和強心的作用之外，更是優良的血管擴張藥，尤對病情危急的心衰患者更為適宜。許多名家學者常將本方用于陽氣欲脫兼有亡陰的心功能衰竭、低血壓、冠心病、風濕性心瓣膜病、肺源性心臟病等，均可調整心率、升高血壓、改善血液循環。正如《傷寒論章句·方解·卷上》所曰：“四逆加人參湯，生血脈回生陽之方也。凡生陽將絕、精氣虧亡者，皆可用之。”

氣短、言語輕微者，是元氣虛衰，加重高麗參的用量，大補元氣，轉危為安；若神疲乏力、嗜睡、面色蒼白、手足冰冷、出汗者，適當加重制附子的用量，助心陽以通脈，還可加上浮小麥以養心斂汗；若日夜煩躁不安，加龍骨、牡蠣、炒棗仁、柏子仁鎮靜安神；若胸悶痛，甚或胸痛徹背、胸部有緊束感或壓迫感兼舌苔白膩者，是氣機郁滯，去人參，加枳實薤白桂枝湯、延胡索通陽散結、行氣止痛。若不效，再加田七；若胸悶胸痛，手足冰冷而兼血壓偏高者，制附子的用量要輕，再加牛膝、山楂、淫羊藿補肝腎、降血壓。此外，還要根據心力衰竭的特點，適當地加入經現代藥理研究分析確有改善血瘀癥狀、控制心室率、擴張血管作用的藥物，如桃仁、紅花、川芎等。如有必要，最好能結合心電圖、心電圖運動試驗、超音心動圖等檢查資料用藥，既辨證又辨病。除了藥物治療之外，還要節喜怒、調飲食，才能事半功倍。

總結

心動悸、胸悶胸痛、氣短乏力或心律失常等是心血管病的主要癥狀，而心悸和胸悶痛的程度因人而異，輕重不一，以中老年為多見。該病有虛有實，但以體質偏虛弱者常見。該病屬于中醫學中“胸痹”“心悸”“怔忡”“痰飲”等病范疇。由于患者的體質強弱差異和情緒的起伏，癥狀有所不同，病因比較復雜，治法各有不同，應“急則治其標，緩則治其本”。若用經方中的苓桂術甘湯、炙甘草湯、四逆加人參湯等方治療，就必須謹守病因病機，遵循辨證施治原則，熟悉方藥配伍規律，結合病癥的具體情況靈活加減應用，療效肯定。

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