沙月皎 李運倫等 理法方藥學術 前天
頸動脈粥樣硬化是動脈粥樣硬化累及頸部血管的病變，是心腦血管疾病發生的重要因素。多項研究表明，頸動脈內膜中層厚度、斑塊炎性反應及形態是腦卒中發生以及復發的重要預測指標，與腦血管疾病的發生、發展有密不可分的關系。研究表明，冠狀動脈粥樣硬化病變降脂治療后，頸動脈內膜中層厚度的降低與冠脈病變程度的減輕顯著相關。提示隨著頸動脈內膜中層厚度的增加，冠心病的相對危險因素可能越發嚴重，其危險系數也顯著增加。頸動脈粥樣硬化作為心腦血管甚至全身動脈硬化的觀察窗口，越來越受到關注。頸動脈粥樣硬化屬于中醫學眩暈、頭痛、中風等范疇，尚未有明確的病名及證型，本文試從脈痹角度，探討頸動脈粥樣硬化的發病機制及治則治法。
01
脈痹的病因病機
《素問·痹論》首先提出脈痹的病因：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹?！薄饵S帝內經》論痹病內容較為廣泛而復雜，提示痹病多因外邪侵犯肌表、筋肉、骨節、血脈等，致經脈不通則為痹?！镀諠健分赋觯骸胺蝻L寒濕雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空虛，受風寒濕而成痹也”；《諸病源候論》謂：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而為痹……由人體虛，腠理開，故受風邪也”。提示痹病總因體虛不能祛邪而發病，可見本虛是脈痹發病的關鍵環節。《素問·痹論》又指出“痹在于脈則血凝而不流”，揭示脈痹總的病因病機在于血液滯澀不通。
脈痹之體虛為本
脈痹病在血脈，與心、脾、肝、腎密切相關。明代醫家馬蒔曰：“心氣衰則三氣入脈，故名之曰脈痹。”葉天士《臨證指南醫案》曰：“痹者……皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！憋嬍巢还?、五志過極、年老體虛，致心脾兩虛，無以化生氣血；肝腎不足，無以滋生、條達陰血，血行瘀滯而病脈痹。
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脈痹之邪實為標
“風寒濕三氣雜至，合而為痹”“陽明燥金之氣，應脈燥，有余則傷血脈，故脈痹”，脈痹為病，多有寒、熱、濕侵犯血脈，從廣泛意義上來說，氣滯、寒凝、熱毒、痰濁均為致病因素，壅塞血脈、瘀血內生而為痹。
02
脈痹與頸動脈粥樣硬化關系
現代醫學認為，動脈粥樣硬化的特點是受累動脈的病變從內膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質和復合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質沉著形成斑塊，并有動脈中層的逐漸退變，繼發性病變尚有斑塊內出血、斑塊破裂及局部血栓形成。頸動脈粥樣硬化是全身大動脈硬化的早期表現，頸動脈內膜的增厚、斑塊的形成導致血管狹窄，脂質代謝異常使血液黏稠，均可導致血行不暢，這與脈痹之“血凝而不流”的病機一致。劉素蓉等對診斷為脈痹的患者進行了血液脂質和脂質過氧化物檢測，并與50例正常對照組進行比較。結果顯示，脈痹組總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、載脂蛋白-B、丙二醛均較正常對照組增高，高密度脂蛋白和超氧化物歧化酶較正常對照組降低（P<0.05），提示脈痹與脂質代謝異常密切相關，同時說明了脈痹和動脈粥樣硬化的相關性。
湖南中醫藥大學張文將等收集文獻109篇，對中藥湯劑治療頸動脈粥樣硬化的藥物進行統計歸類分析。結果顯示，使用頻率最高的是丹參、川芎等活血藥，其次為補氣藥與補血藥，再次為溫化寒痰藥。因此總結頸動脈粥樣硬化主要病因病機為痰濁、瘀血阻滯經脈，是本虛標實之證。
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03
頸動脈粥樣硬化的中醫治法
以脈痹立論，頸動脈粥樣硬化是多因素導致的動態演變過程。外感六淫、飲食不節、內傷七情、勞逸失度、年老久病等因素致本虛邪實，心氣虧虛、脾不健運、肝失條達、久病及腎（腎精虧虛）為本；氣滯、痰濁、瘀血、熱毒等邪實相互搏結為標，終致血脈失養、血滯不行而為病。治療上，活血為必要治法，并根據辨證選用補腎健脾、行氣化痰等其他治法。
行氣活血法
氣為血之帥，氣血同病是積聚之證共同的病機?！秹凼辣Ｔ吩唬骸吧w氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行。”情志內傷，抑郁不遂，氣機阻滯，血行瘀滯，癥見胸脅脹悶、性情急躁或抑郁、口唇爪甲青紫，或痛經、閉經、惡露不盡，血色紫暗夾有血塊，舌紫暗或有瘀斑，脈細澀或沉澀，或結代。治療當行氣疏肝、活血通脈。林黃果等采用柴胡疏肝散（陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草）干預高糖高脂大鼠，發現柴胡疏肝散能降低尾動脈收縮壓、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平，升高體內高密度脂蛋白、超氧化物歧化酶水平，從而延緩代謝綜合征大鼠動脈硬化的進展。趙萌采用自擬行氣活血方（葛根、乳香、沒藥、桃仁、紅花、桂枝、木瓜、伸筋草、姜厚樸、細辛）治療頸動脈粥樣硬化患者，結果發現治療后患者平均內膜中層厚度變薄，低回聲及中等回聲斑塊厚度變薄，提示行氣活血方對頸動脈粥樣硬化有較好的治療效果。
益氣化瘀法
年老、久病之人，損耗臟腑之氣，心氣不足，脾腎虧虛無以化生氣血，氣虛運血無力，心脈失養，血脈瘀阻，血行不暢。癥見頸項板滯、肢麻、胸悶、心悸、乏力、神疲、舌質紫暗或有瘀點、脈沉弦或澀。治療當益氣活血、通脈養心。侯維維予頸動脈粥樣硬化患者益氣活血散（生曬參、川芎、丹參、三七）治療6個月，患者中醫癥狀明顯好轉，C反應蛋白、總膽固醇、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白水平下降，頸動脈內膜中層厚度、斑塊積分均有改善。王筠等給予治療組益氣活血散（生曬參、川芎、丹參、三七），結果顯示治療組患者在中醫證候積分、頸動脈彩超指標、血脂水平、C反應蛋白、凝血功能等方面均優于對照組。丁翠欣等在《益氣活血法治療氣虛血瘀型頸動脈粥樣硬化斑塊超聲指標的臨床研究》中用加味五蟲散（黃芪、丹參、全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲、蜈蚣）治療6個月后對頸動脈超聲檢查指標進行評估，結果顯示頸總動脈內中膜厚度明顯降低、血流量明顯增加、斑塊回聲明顯縮小。唐忠仁發現養心顆粒（白術、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、當歸、遠志）通過抑制家兔頸總動脈P-選擇素mRNA表達，抑制了易損斑塊的炎癥反應和血小板激活及血管內皮損傷，從而對頸動脈粥樣硬化的治療有積極意義。
健脾祛痰法
頸動脈粥樣硬化的發生與血脂升高密切相關。飲食不節，過度食用高糖、油膩、生冷之品，損傷脾胃，脾虛濕滯，痰濁內生，氣機不利，痰濁壅結成塊，血運不暢，瘀血內生，導致頸動脈斑塊的形成。脾虛、濕盛、痰濁、瘀血為關鍵環節，癥見頭重如裹，胸膈痞悶，頭暈目眩，肢體麻木，心悸，失眠，嘔惡痰涎，納差，舌胖，苔濁膩，脈弦滑。治療以祛痰為主，輔以健脾益氣、化瘀祛濕等。李權等對97例脾虛痰濁阻遏型頸動脈粥樣硬化治療組患者予以化痰祛濁方（清半夏、陳皮、茯苓、山楂、枳實、荷葉、澤瀉、制何首烏、丹參、人參、白術）治療24周后，與對照組比較，治療組血脂水平及頸動脈斑塊指標均明顯降低，提示化痰祛濁方可降低頸動脈粥樣硬化程度。王志強等采用化痰通絡湯（石菖蒲、郁金、茯苓、清半夏、赤芍、澤瀉、太子參、夏枯草、草決明、僵蠶、水蛭、生山楂、甘草）治療頸動脈粥樣硬化患者，結果顯示，化痰通絡湯可以有效干預頸動脈粥樣硬化斑塊中軟斑塊的發生、發展，改善一氧化氮、一氧化氮合酶、內皮素、超氧化物歧化酶等血管內皮因子水平，從而改善血管內皮功能，降低心腦血管疾病的發生。
補腎活血法
頸動脈粥樣硬化多見于中老年人，而腎虛是老年人特征性病機變化。腎精虧虛無以化生、營養精血，腎氣虛無以推動，血脈失養，血行遲緩而發病，癥見眩暈，耳鳴，手足麻木，腰膝酸軟，胸悶，胸痛，發脫齒搖，舌唇紫黯、苔薄白、脈沉細澀。治療當以補腎活血為主，使腎氣充足，血脈得通。田琳等納入50例頸動脈粥樣硬化患者予補腎活血方顆粒劑（骨碎補、女貞子、熟地黃、枸杞子、川芎、丹參、三七粉、白芍）治療12周，結果顯示，隨著治療時間的延長，患者中醫癥狀積分顯著下降、斑塊Crouse積分及斑塊等級積分均有下降。陳文強等認為本病病因可歸納為“虛”和“損”，其中“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。治療予制何首烏、熟地黃補腎填精，三七活血通絡，佐以石菖蒲化痰開竅，在改善頸動脈斑塊患者的中醫證候、斑塊特征方面均取得較好療效。
解毒活血法
隨著社會發展進步，當代社會生活中，熱毒成為人體重要的致病因素。環境變化，人體感受火熱邪毒；飲食失常，饑飽失常，損傷脾胃，聚濕成痰，郁而化熱；勞逸失度，動多靜少，心陰暗耗，心火上炎；情志不遂，肝失條達，氣郁化火，火熱灼津耗氣，氣虛無力推動血行，津聚脈道不利，痰瘀之邪凝結成塊而為斑塊，癥見面紅目赤，口渴飲冷，煩躁失眠，大便秘結，小便短黃，舌質紅或有瘀斑瘀點，苔黃，脈數。治療當清熱解毒、活血化瘀，可配伍養陰藥使毒去而不傷陰。李富玉等運用解毒活血方（大黃、血竭、茵陳、三七、川芎、葛根）治療頸動脈粥樣硬化，結果顯示，解毒活血方可使頸動脈內膜中層厚度變薄，斑塊面積減小，頸總動脈血流速度增快，改善血流動力學，具有一定的消減及穩定動脈粥樣硬化斑塊的作用。何武等應用黃連解毒湯（黃連、梔子、黃柏、黃芩），結果顯示治療8周后頸動脈內膜中層厚度明顯下降。研究表明，黃連解毒湯能升高血清一氧化氮的含量，舒張血管，上調血管內皮生長因子的表達，同時降低內皮素-1，對血管內皮具有保護作用，并能改善其功能。炎癥反應在頸動脈粥樣硬化過程中起重要作用，黃連解毒湯通過調節腫瘤壞死因子-α蛋白的表達，抑制炎癥信號的通路，降低體內炎癥反應；另能降低血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，抑制脂質過氧化，從而有效抑制頸動脈粥樣硬化的發生發展。
頸動脈內膜中層厚度增加、斑塊形成是頸動脈粥樣硬化的主要表現。從中醫角度講，頸動脈粥樣硬化病在血脈，病機關鍵在于血脈痹阻，與脈痹之“血凝而不流”相一致。現代醫家多認為，本虛是頸動脈粥樣硬化的重要病理基礎，治本應據患者自身特點，著重從心、肝、脾、腎論治，而血瘀作為發病的中心環節，活血化瘀應該貫穿治療始終。心主血脈，心能生血，心氣推動血液運行，心氣衰則血液運行無力，血停脈中，而生瘀血；肝主疏泄、條達全身氣機，氣機暢達則通而不滯、散而不瘀，只有氣機調暢，才能充分發揮心主血脈的作用，維持脈道通利而不瘀；脾為后天之本，脾虛無以化生氣血，脾運化功能減弱則水濕停聚，聚液成痰；腎為先天之本，腎虛則精血乏源，腎陰、腎陽不足則滋養、溫煦之力減弱，虛火灼津，津液輸布障礙，進一步加重病情。臟腑虛損與實邪的產生互為因果，氣滯、痰濁、瘀血、熱毒相互搏結、相互影響。氣滯血瘀，郁而化火；濕盛成痰，痰瘀互結；熱毒傷津，灼津為痰；痰熱互結，耗氣生瘀。治標當重點從氣、痰、瘀、毒入手，疾病初期當注重調暢氣機，中后期當著力祛除痰濁、瘀血之有形實邪，同時辨證應結合現代人易郁積化熱、火毒內盛的體質特點，適時選用清熱解毒的治法。
頸動脈粥樣硬化病機復雜，不能單一而論，臨證應抓住疾病的主要矛盾，把握脈痹瘀阻的特征，辨明標本屬性，明晰主癥兼癥，注意多種治法結合運用。（來源：中國中醫藥報， 作者：山東中醫藥大學 沙月皎 李運倫 弭德揚）
