發熱是最常見的一種臨床表現，它不是一種疾病，是各種疾病的一個臨床表征。及時發現發熱的原因并給予正確的處理對內科醫生來說非常重要，但也非常困難。
即使在歐美等醫學發達國家，仍有 25% 左右的發熱患者經過住院檢查始終難以明確病因。因此，發熱是一組疑難病癥，是內科醫生一直面臨的一個巨大挑戰。
筆者根據自己從醫 30 年對發熱患者診治的臨床經驗，結合我院感染內科多年來對所收治的此類患者的特點，試圖總結一下診治不明原因發熱 (FUO) 的一點淺薄體會，供國內同行們參考指正。
一、FUO 的定義和原因
臨床上引起發熱的原因有上百種，無論是何種原因引起的發熱，若在一定時間內經常規檢查仍未明確病因者，一般稱為 FUO 或原因未明熱，習慣上又稱為“發熱待診”。
FUO 的經典定義是 1961 年由 Petersdorf 和 Beeson 提出：持續或間斷性發熱≥3 周，體溫≥38.3℃，經門診就診 2 次以上或住院檢查 1 周仍未確診者。
一般人群中 FUO 的病因主要包括感染性疾病、腫瘤性疾病、結締組織?。ㄗ陨砻庖卟。?、其他疾病及病因未明者。
北京協和醫院感染科 2013 年對過去 26 年間收治的 997 例 FUO 病例的病因總結發現：感染性疾病占 48. 0%，結締組織病占 16. 9%，惡性腫瘤占 7. 1%，有 20. 1% 的患者未能明確診斷。
結核病居感染性疾病的第一位（占 45. 4%，且多為肺外結核），而淋巴瘤則是引起發熱的惡性腫瘤性疾病的最常見原因。
近年來隨著器官移植、免疫抑制治療及 HIV 感染病例的增多，FUO 的病例也隨之有所增多，有學者在經典 FUO 的基礎上相應增加了醫院內感染 FUO、免疫缺陷者 FUO 及 HIV 感染者 FUO 的分類：
(1) 醫院內感染 FUO：
定義為住院≥48 h 后持續發熱≥3d，體溫≥38.3℃，而入院時不發熱或不處在感染潛伏期。其常見病因為各種醫院內感染（如耐藥菌感染、導管相關性感染、難辨梭菌腸炎）、手術后感染并發癥、藥物熱等。
(2) 免疫缺陷者 FUO：
主要見于中性粒細胞缺乏者，發熱≥3d，體溫≥38.3℃，而血培養 48 h 后仍為陰性結果。其常見的病因為感染性，病原體主要有細菌、真菌及皰疹病毒等。
(3) HIV 感染者 FUO：
見于 HIV 陽性者，發熱 >4 d，體溫≥38℃，或住院中發熱 >3 d。其常見病因為感染，病原體主要有巨細胞病毒、鳥型分枝桿菌、卡氏肺孢子菌、沙門菌、結核分枝桿菌、弓形蟲、新型隱球菌等。
二、FUO 的診斷思路
由于 FUO 病因復雜，在診斷上并無統一的金標準。對于每一個具體的病例均需要通過詳盡的病史詢問（包括傳染病的流行病學資料）和細致的體格檢查，以有利于獲得正確的臨床判斷和采取病因相關的各種檢查方法。
1．病史詢問：
仔細詢問發熱的急緩形式、誘發因素、熱型特點與持續時間及有無單一或多個系統的伴隨癥狀如頭痛、咳嗽、腹瀉、腹痛、尿痛、關節痛、貧血及消瘦等；
了解既往宿主因素與基礎疾病：包括吸煙史、飲酒史、創傷史、使用抗菌藥物或腎上腺皮質激素或化療藥物治療史、糖尿病、靜脈藥癮者、HIV 感染、臟器基礎疾病或惡性疾病患病史、婦女月經狀況等；
流行病學史的詢問：在許多感染性疾病尤其傳染病患者中，有的可能是直接來自或近期到過相關疾病的疫源地：另外還應了解有無不潔飲食史、昆蟲叮咬史、與患病動物接觸史、與傳染病患者接觸史及生活習俗等。
2．體格檢查：
無論是急性發熱還是長期 FUO 患者，均應早、定期全面體格檢查，包括常規的視診、觸診、叩診、聽診及神經系統檢查。一些體征的發現和檢出如黃疸、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大、心臟雜音等，有助于對發熱病因的分析和做進一步的鑒別診斷。
很重要的一點是．由于疾病的發展有其自身的時間規律，有些癥狀、體征是逐步顯現出來的，所以體格檢查一定要反復進行，要注意各種體征的變化，如有無出現新的淋巴結、心臟雜音的改變或出現肝脾腫大等。
3．實驗室檢驗：
除臨床常規的檢驗外，可依據病情特征選擇與病因相關的檢查方法，主要包括：感染性疾病的病原學檢測，是確診感染性疾病必不可少的重要依據。
除日常廣泛應用的傳統檢測技術外，近幾年開展的血清降鈣素原 (PCT) 濃度檢測有助于細菌性感染的判斷，巨細胞病毒(CMV) PP65 抗原血癥檢測有助于 CMV 現癥感染的診斷，G 試驗（1-3-β-D 葡聚糖）有助于真菌感染的判斷，蛋白印跡法萊姆病抗體檢測有助于萊姆病的診斷，結核感染特異性的淋巴細胞培養 +γ干擾素測定有助于活動性結核感染的診斷與鑒別。
自身抗體檢測有助于自身免疫病的診斷與鑒別；腫瘤標記物檢測：如癌胚抗原 (CEA) 的增高見于消化道腫瘤，甲胎蛋白 (AFP) 的持續升高見于原發性肝癌，前列腺特異性抗原 (PSA) 的顯著升高見于男性前列腺癌。
4．影像學檢查：
主要包括 X 線檢查、CT、MRI、PET、核醫學顯影技術及超聲檢查等。尤其對發熱性疾病中累及臟器或皮下軟組織的炎性病變（包括膿腫）和占位性病變（包括實體瘤）的定位診斷乃至病因診斷有重要參考價值。血管造影對動脈炎的定位診斷及其病變范圍有一定參考價值。
5．纖維內鏡檢查：
已廣泛用于對消化道、氣管支氣管、泌尿道、關節腔、腹腔及女性子宮腔等體腔內部位的檢查窺視，通過內鏡可以對相應部位的疑似病變取活組織檢查或經刷拭做體腔液的微生物檢驗／細胞學檢查。
6．體腔液或骨髓穿刺：
尤其有助于感染性病因與腫瘤性疾病的診斷與鑒別。體腔液包括胸水、腹水、心包積液、腦脊液及關節腔積液等，疑診為腦膜炎或腦炎者有腰椎穿刺的適應證。
7．活組織檢查：
如淋巴結或人體內其他病變部位的活組織檢查，有助于在診斷疑難的發熱病例中主要進行感染性疾病、腫瘤性疾病、結締組織病的診斷與鑒別，有 30% 左右的 FUO 患者是通過活組織檢查確定的。需要強調的是，活組織檢查如淋巴結活檢經常需要反復進行，筆者曾診治的 1 例患者經過 9 次淋巴結活檢才最后確診為淋巴瘤。
8．剖腹探查術：
適合于經上述檢查仍長期發熱原因未明而又有腹腔淋巴結腫大或脾腫大者；合并有顯著脾腫大與脾功能亢進或脾內多發性占位性病變者則同時有脾切除和進行肝組織活檢的適應證。
9．診斷性治療：
在致病菌不明的感染性疾病或長期發熱原因不明的部分病例中，在權衡利弊的前提下，診斷性（亦稱經驗性）治療有可能改善病情，而依據治療反應可有助于進行初步的、與發熱病因相關的臨床判斷，乃至有可能獲得傾向性的臨床診斷。
診斷性治療的適應證范圍有賴于對臨床疾病及其病情的判斷，如對重癥感染性病例的抗感染藥物治療、對結核病臨床診斷或疑似病例的抗結核治療。
FUO 的診斷流程見圖 1。臨床醫生在診治 FUO 患者時并不需刻板按照該流程進行鑒別診斷。其中，詳細病史詢問及仔細體格檢查是所有 FUO 病例進行鑒別診斷的基礎。
經過病史線索、體格檢查的陽性發現，通常臨床醫生可以得出傾向性的診斷思路，立即進行相應的化驗檢查即可明確診斷，開始病因治療，而無需進行冗長、繁瑣的反復化驗及檢查。
三、FUO 的診治體會（“協和經驗”）
由于 FUO 病例診治對臨床醫生具有很大挑戰，國內外均無相應的指南可以參考，同時患者的處理又是非常個體化的。依據我院多年診治疑難 FUO 病例的經驗，認為以下幾點處理原則非常重要。
1．重視病史及體格檢查：
盡管醫學診斷手段日新月異，但不能替代臨床醫生的基本功，詳細的病史詢問和體格檢查對于 FUO 病例的診治尤其重要。病史中對抗菌藥物的反應、牛羊接觸史或是體格檢查中的心臟雜音等任何微小的信息都可能為病因的迅速查找提供重要的依據。
病史詢問及體格檢查不僅在患者新入院時需要認真完成，在鑒別診斷過程中需要重復進行。
2．注重病原學檢查的重要性：
每一例 FUO 的鑒別，都需要仔細尋找可能的感染性病因，而基本的血培養、尿培養及體液培養、涂片及病原學檢查非常重要，尤其是在經驗性抗生素使用之前。對于臨床不能除外結核感染的病例，病原學檢查還應包括結核相關的檢查。
3．重視病理檢查：
許多慢性疾病臨床表現缺乏特異性，病理檢查對于疾病診斷非常重要。如顳動脈炎，可以自身抗體檢測陰性，確診需要做顳動脈活檢的病理證據。部分淋巴瘤的確診需要重復淋巴結活檢，個別病例甚至需要剖腹探查、脾臟切除等。
4．警惕藥物誘發的發熱：
在其他病因引起的發熱中，藥物熱不少見。在 FUO 病例使用抗生素無效，臨床未發現明確感染病灶，同時患者生命體征平穩的情況下，停用所有抗生素及其他不必要藥物，以除外藥物因素誘發發熱的可能。
5．病因的明確需要一定的時間：
在病因未明確之前的患者處理同樣重要。在進行各種檢查明確病因的同時，需要關注患者的整體狀態，補液支持治療、退熱對癥治療、臟器功能的維護非常重要。
6．老年患者的有創檢查需要非常慎重：
任何用于明確病因為目的的有創檢查手段實施前必須充分權衡利弊，考慮老年患者的耐受性及可能的風險，保證老年患者的生活質量比病因診斷有時更加重要。
7．在病因未明之前，慎用糖皮質激素：
對 FUO 病例常規使用抗菌藥物、抗病毒藥或類固醇激素的后果非常危險，可能經過這樣處理后患者的癥狀得到暫時緩解，但許多 FUO 病例因此感染加重、貽誤診治。
文章摘自《中華內科雜志》2014 年 9 月第 53 卷第 9 期 P688-690
文章作者：李太生
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