敗 血 癥
【概述】
敗血癥（septicemia）是指各種病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血循環，得到繁殖與播散，釋放毒素和代謝產物，并可誘導細胞因子引起嚴重毒血癥（toxemia）和全身性感染。病原菌侵入的門戶是人體的皮膚和黏膜屏障，常先在該處引起不同程度的局部炎癥反應，稱原發局部炎癥，輕者可自愈或治愈。僅少數情況病原菌侵入血流發生敗血癥。發生敗血癥后，病情加重，常有高熱、寒戰、全身無力等毒血癥表現，重者可發生中毒性休克、DIC或遷徙性炎癥，嚴重者可發生多器官功能衰竭。敗血癥過程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫則稱膿毒血癥（pyemia）。 菌血癥（bacteremia）在國際文獻中，常與敗血癥通用，意指菌血癥都有毒血癥。在國內文獻中的菌血癥系指少量細菌侵入血循環，血培養陽性，但迅即被人體免疫功能所清除，未引起毒血癥的一過性菌血癥（transient bacteremia）。因此菌血癥也可以是無癥狀或很輕微癥狀。
致病菌（pathogenic bacteria）指典型致病菌，主要是引起傳染病的病原菌，其致病力強、傳染性大，易引起流行。其中有些傳染病的病程中也可有敗血癥期或型，因已定為傳染病，如鼠疫、炭疽、流行性腦脊髓膜炎、傷寒、副傷寒與鉤端螺旋體病等，故不單稱敗血癥。 條件致病菌（conditional pathogenic bacteria）是引起感染的病原菌，其致病力不強，在人體防御免疫功能降低的條件下才引起局部炎癥以致敗血癥，傳染性不大，不易引起流行。引起敗血癥的條件致病菌中最常見的為表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌與銅綠假單胞菌等。當血培養陽性為條件致病菌時，應該結合臨床除外污染的可能，才能作出敗血癥的診斷。此時，如不同部位取血作培養時得到同一細菌，或先后兩次血培養為同一細菌，有利于敗血癥的診斷。 單次血培養為條件致病菌，并不一定就是敗血癥；而單次血培養陰性，尤其是在使用抗生素的情況下，也不能完全排除敗血癥的可能。因為所取的血標本只有2～5ml，陰性只表示這少量血中未發現細菌，并不能表示整個血循環系統中沒有細菌存在，再者血中存在的抗生素可抑制細菌生長。因此，當臨床懷疑敗血癥時，提倡多次血培養、使用抗生素前進行血培養或有條件時停用抗生素后進行血培養。 1﹒敗血癥病原菌的變化
1935年以前，敗血癥的病原菌主要是化膿性鏈球菌（A族β溶血性鏈球菌，GAS）、肺炎鏈球菌（肺炎雙球菌或肺炎球菌，PNC）以及金黃色葡萄球菌（SA），少數是革蘭陰性桿菌。因缺乏高效抗菌藥物而難以控制，病死率極高。自1935年磺胺和40年代初青霉素先后問世以來，加上后來多種抗生素的出現和應用，從而使許多病原菌本身發生很大變化。初期這些細菌對抗生素敏感而被控制，發病率明顯減少。后來出現了部分耐藥菌株，隨后又被其他的新的抗生素控制而減少，以致形成細菌與抗生素之間反復斗爭和變化。如GAS與肺炎鏈球菌原本對磺胺與青霉素敏感而很少耐藥（尤其是GAS，迄今沒有一株菌對青霉素耐藥），他們的感染就易控制，而不易發生敗血癥，直到現在，它們引起的敗血癥也少見。應該重視的是肺炎鏈球菌耐青霉素菌株近十余年來不斷增多，其所引起的敗血癥有增多趨勢。金黃色葡萄球菌產生耐青霉素菌株而不易控制。60年代以后，隨著半合成青霉素、甲氧西林和其他抗生素的進展，金黃色葡萄球菌感染及其敗血癥又得以減少。但是，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MR‐SA）的出現并增多，這種金黃色葡萄球菌大多為多重耐藥，使金黃色葡萄球菌敗血癥增多并難治，有些只有萬古霉素有效，90年代在日本和美國出現對萬古霉素不敏感金黃色葡萄球菌（VISA），使得其治療無一藥物敏感，值得注意。70年代以后，由于多種原因，革蘭陰性桿菌感染及敗血癥逐漸增多，以致超過革蘭氏陽性球菌感染及敗血癥。到80年代，隨著廣譜高效的第三代頭孢菌素、氨基糖苷類與氟喹諾酮的先后廣泛應用，革蘭陰性桿菌感染與敗血癥得到控制而減少。又由于耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRSA和MRSE）逐漸增多，革蘭氏陽性球菌敗血癥又增多。80年代后期以來，兒童血培養往往是綠膿桿菌、肺炎桿菌及產氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌等致病力低的細菌，它們可致敗血癥，但應除外污染。兒童還應注意b型流感嗜血桿菌敗血癥的可能。國外B組β溶血性鏈球菌（GBS）和大腸桿菌已成為新生兒敗血癥常見的致病菌，國內GBS感染較為少見，根據我院研究可能與我國小兒出生時GBS特異抗體較高有關。四聯球菌在新生兒、嬰幼兒敗血癥中也有報告。厭氧菌中以脆弱類桿菌多見。真菌似有增多趨勢，多細菌感染亦有發生。 2﹒敗血癥常見條件致病菌的微生態學特點
（1）條件致病菌存在于外界環境與人體皮膚和黏膜上，包括呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道的黏膜上。其生活力強，但致病力不強，在一般情況下不致病，僅在人體皮膚與黏膜受損或免疫功能不全時，才引起感染。 （2）這些細菌多屬人體正常菌群（human nor‐mal flora），有些長期在人的皮膚和黏膜（呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜）上存在，呈共生狀態，對人體無害反而有益，可對抗外來致病菌的定植（colonization）并提供某些人體的營養物質。
（3）它們對外環境的抵抗力較強，長期接觸抗生素而對常用抗菌藥的耐藥菌較多。常見的葡萄球菌與銅綠假單胞菌的耐藥性很強，甚至為多重耐藥。 （4）不合理使用抗生素，可發生菌群失調或微生態失調癥。正常菌群受抑制而減少，某種菌過度生長而增多，形成優勢菌而致病。也可發生復數菌感染與多部位感染。 3﹒病原菌的毒素
各種病原菌可產生一定的代謝產物和毒素（外毒素和內毒素）。外毒素主要為革蘭陽性菌所產生，為蛋白質和酶，大多不耐熱，其毒力較強，能選擇性地損害神經或內臟器官等，或阻止人體合成某些蛋白質。內毒素系在細菌破壞后從細菌壁內釋出，主要由革蘭陰性桿菌所產生，為脂多糖（LPS）。金黃色葡萄球菌產生多種酶和外毒素，主要為血漿凝固酶、α溶血素、殺白細胞素、紅疹毒素、剝脫性毒素、腸毒素（A‐E）以及與中毒性休克綜合征（TSS）有關的腸毒素F。大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌產生的LPS與單核細胞和巨噬細胞接觸后，可誘導產生一些細胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF‐α）、白介素1（IL‐1）、干擾素（IFN）和各種集落刺激因子。TNF‐α是較強的炎癥介質，細胞因子通過血小板激活因子（PAF）使白細胞趨化、聚集、活化、粘附和損傷血管內皮細胞，引起管壁滲漏，導致微循環障礙，發生休克與DIC。肺炎克雷伯桿菌還有莢膜可拮抗吞噬和體液中的殺菌物質。銅綠假單胞菌還能產生蛋白酶、殺白細胞毒、磷脂酶C及外毒素A，它是很強的蛋白合成抑制物，可引起組織壞死；外毒素與彈性蛋白酶一起，毒力加大。 【流行病學】
1﹒敗血癥的發病率
據我國全國醫院監測中心統計，醫院內敗血癥的發病率為0.11%（最高為0.95%）。醫院內敗血癥占醫院內感染的百分比，上海和長沙前瞻性研究分別為5%和4.9%。美國200多家醫院的調查，敗血癥發病率為0.5%，占醫院內感染的5%。 敗血癥一般為散發性。主要是繼發于病人的原發局部炎癥，有些還與醫療因素有關。
（1）原發局部炎癥的加重：包括呼吸道、泌尿生殖道、消化道和其他部位的原有局部炎癥未被控制甚至加重，致病菌數量增多，毒力增強，侵入血液引起敗血癥。
（2）原發或手術后的局部膿液引流不暢，細菌入侵血中。
（3）與某些醫療器械的應用有關：如留置導尿管、氣管插管、氣管切開與人工呼吸機等。 （5）安置靜脈導管連續輸液過久，細菌直接入侵。
（6）靜脈輸入有細菌或真菌污染的液體：如藥液、藥品、血液或血制品等。可迅速引起嚴重敗血癥。
（7）來源不明者：其中可能有原發局部炎癥較小、癥狀不明顯，或與上述醫療因素有關而未被檢查出者。
3﹒敗血癥易感人群
易感人群包括全身健康與免疫功能不良者，如：①新生兒與嬰幼兒；②老年人；③有較重的基礎疾病和免疫功能缺陷者；④接受免疫抑制治療者等。
敗血癥的來源有些與醫療措施不當有關，易感人群又易于發病，因此，必須提高警惕，加強有關預防措施。
【發病機制】
1﹒發病因素
病原菌侵入人體是否引起原發局部炎癥，以及是否進入血循環引起敗血癥，受病原菌的致病力，病人的防御免疫功能和醫療措施三方面因素的影響。
（1）病原菌致病力：
病原菌是否引起感染與細菌的種類、數量、毒力、侵入門戶等有關。金黃色葡萄球菌與大腸埃希菌等病菌雖都能產生較強的毒素，但它們可在人體皮膚與黏膜上長期存在并不引起感染。只有在皮膚黏膜屏障受損傷和人體防御免疫功能不全時才引起感染。這些病菌先在皮膚或黏膜（包括呼吸道、胃腸道與泌尿生殖道）引起原發局部炎癥，即原發感染灶，輕者多可自愈或治愈。如其感染未被控制，細菌數量增多，毒力加大，則可侵入血流引起敗血癥。原發局部炎癥本身并不是敗血癥，但它與敗血癥的發生、發展、診斷和治療都有密切關系。而毒力強的病原菌數量大，分泌大量的內、外毒素、酶和致病因子，侵襲力強，如侵入門戶血循環充沛，有利于敗血癥的發生。以往小兒敗血癥的病原菌，除新生兒期可能為大腸桿菌和GBS外，還有葡萄球菌及肺炎球菌，其次是腦膜炎球菌與b型流感嗜血桿菌（Hib）；傷寒及副傷寒、綠膿桿菌等則很少見。自從臨床廣泛應用抗生素以來，GAS及肺炎球菌敗血癥已明顯減少。葡萄球菌則因其耐藥菌株增多而更易導致敗血癥。目前，金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌常為敗血癥的主要致病菌。但是，革蘭氏陰性細菌（以大腸桿菌為主）敗血癥的發病率又有超過金黃色葡萄球菌敗血癥的趨向。 （2）病人防御免疫 1）皮膚黏膜屏障的損傷：
完整的皮膚和黏膜是防止細菌侵入的第一道天然屏障。皮膚與黏膜之下還有內部屏障作為第二道防線，包括單核‐吞噬細胞系統和非特異的體液屏障作用。因此輕的皮膚黏膜損傷可以自愈，如損傷較重或反復損傷并引起明顯的局部炎癥者，細菌容易入侵。嬰幼兒菌血癥起源于皮膚、黏膜及臍部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌、厭氧菌侵入途徑。呼吸道感染可發生肺炎球菌敗血癥。由于診療技術的發展各種穿刺、內窺鏡檢查、各種管道插管、引流及透析療法、體外循環等手術都使細菌易于進入血流。 2）全身健康與免疫功能不良
a﹒生理因素：新生兒與嬰幼兒免疫功能發育不全、老年人免疫功能減退等。其抵抗力差、發病率高。新生兒由于免疫功能不成熟，更易發生這種病癥。出生體重越小，發病率越高，國內國外都有關于這方面的統計。嬰幼兒時期還可能發生隱性菌血癥，患兒除體溫略高外，找不到明顯感染病灶。這類菌血癥的發生率約為3%～10%。 b﹒基礎疾病：包括慢性疾病、嚴重疾病或惡性疾病等。如：①肺、心、肝、脾、腎與骨髓的嚴重慢性疾病與功能不全；②營養不良、貧血或某些血液疾病等；③糖尿病等代謝性疾病等；④結締組織疾病，如系統性紅斑狼瘡等長期應用免疫抑制劑者；⑤惡性疾病，如白血病、淋巴瘤和各種惡性腫瘤等。有些病人常需長時間應用免疫抑制劑治療，更有利于敗血癥的發生。 （3）醫療措施：
1）在醫院環境中接觸（直接與間接）病原菌的機會較多。
4）抗生素的廣泛應用：用藥劑量不足或療程不夠時，不能殲滅病原菌，反而可引起其耐藥，病程加長；用藥過度可引起菌群失調或微生態失調，殺滅敏感菌而留下耐藥菌，因而使病情加重并復雜化。
2﹒發病部位與過程
（1）原發局部炎癥：
侵入局部的炎癥，即原發感染灶，表現為局部炎癥反應，重者可有發熱等全身癥狀。 （2）敗血癥：
病原菌侵入血液循環引起敗血癥。
（3）遷徙性炎癥：
病原菌經血流播散到全身組織與器官引起繼發性炎癥，毒血癥加重。金黃色葡萄球菌常易引起化膿性炎癥，如肺膿腫與其他部位的膿腫或滲出性炎癥等。 3﹒敗血癥的病理生理
敗血癥是全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syn‐drome，SIRS）的一種，除細菌外，病毒、立克次體、真菌和原蟲也能引起。SIRS也可由非感染因素引起。如不及時發現與治療，可發生重癥敗血癥、敗血癥休克和多臟器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。敗血癥的發生過程如圖19‐4。 敗血癥的發展過程
敗血癥的病理過程如圖19‐5所示。
敗血癥的病理過程
TNF：腫瘤壞死因子；IFN：干擾素；IL‐1：白細胞介素1；ACTH：促腎上腺皮質激素；PAF：血小板活化因子 【病理變化】
隨病原菌種類而有些不同，敗血癥患者共同和最顯著的病理變化是毒血癥引起的中毒改變。組織器官細胞變性、微血管栓塞、組織壞死與出血。除肺、腸、肝、腎、腎上腺等具有上述病變外，心、脾也常被波及。臟器可呈混濁腫脹、細胞變性與灶狀壞死和炎癥細胞浸潤。脾臟常充血腫大，脾髓高度增生。繼發性膿胸、化膿性心包炎、腹膜炎、腦膜炎及急性心內膜炎等合并癥都較多見。 【臨床表現】
無一定的潛伏期，因從病原菌侵入到原發局部炎癥，以及到發生敗血癥的時期是不定的。可起病急。有原發局部炎癥表現，敗血癥表現和遷徙炎癥損害表現。不同致病菌有其特殊的臨床表現。
1﹒敗血癥的基本表現
（1）原發局部炎癥：
各種病原菌的原發局部炎癥與細菌在人體經常存在的部位有關，即皮膚與黏膜（呼吸道、胃腸道與泌尿生殖道等處）。多數敗血癥病人都有不同程度的原發局部炎癥，表現為局部紅、腫、熱、痛和功能障礙。重者可有不同程度的毒血癥表現，如發熱、畏寒、乏力或有皮疹等。 （2）敗血癥：
指病原菌在血液中繁殖引起的嚴重毒血癥。常突然高熱、寒戰，多呈弛張熱，亦有持續高熱或不規則發熱。年幼兒體溫驟升時易發生驚厥。過分虛弱或循環不好者，可不發熱或體溫不升。寒戰發作時間不規則。可有出汗，但出汗后體溫不退，中毒癥狀無緩解。全身軟弱乏力，臥床不起，不思飲食，脈搏加速，煩躁不安、全身不適、脈搏增快、食欲喪失，并出現頭痛、盜汗、消瘦及貧血等癥狀。精神方面，意識不清、譫妄以至昏迷。胃腸道癥狀較多見，如嘔吐、腹瀉，輕重不一，重者短時間內即出現脫水、酸中毒。部分病兒有關節腫痛。呼吸加速加深、甚至不規則。皮膚及黏膜常出現瘀點、紅斑或其它皮疹。猩紅熱樣皮疹多見于GAS感染及金黃色葡萄球菌膿毒敗血癥。肝脾多增大，偶見黃疸。其他常見并發癥有支氣管炎、肺水腫、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性腦病等。病情急性者可發生感染性休克，表現為脈搏快速細弱，甚至摸不清，血壓下降，煩躁不安，面色蒼白，四肢發冷、發紺，或有皮膚花斑樣青紫，以至神志不清，且可發生DIC的現象。 （3）遷徙性炎癥：
隨病原菌的種類與病情輕重而不同。肺、腦膜、關節、骨髓、心包和皮下組織等都可成為好發部位。
2﹒各種細菌敗血癥的特點
主要表現在原發局部炎癥與遷徙性炎癥的不同。
（1）革蘭陽性球菌敗血癥（Gram positive coc‐cal septicemia）
a﹒原發局部炎癥：多為皮膚黏膜的化膿性炎癥，如癤、癰、蜂窩組織炎，或五官與口腔的炎癥，或為原發性肺炎（多為小葉性，偶呈大葉性）。
c﹒遷徙性炎癥或膿腫形成為其特點，有多處膿腫形成者稱膿毒血癥（pyemia）。常有血源性金黃色葡萄球菌肺炎，可伴有滲出性胸膜炎，甚至自發性氣胸。尚有心包炎、化膿性關節炎。可有皮膚表淺性小膿皰（或稱膿點），散見于軀干，直徑僅1～2mm左右，一般只有幾個至十幾個。軟組織膿腫形成多見于四肢軟組織較多處。此外，還可有骨髓炎、肝膿腫與化膿性腦膜炎。金黃色葡萄球菌敗血癥還可引起金黃色葡萄球菌心內膜炎。 2）表皮葡萄球菌敗血癥：表皮葡萄球菌系凝固酶陰性葡萄球菌（CNS），其致病力比金黃色葡萄球菌低，但在醫院感染中表皮葡萄球菌感染與表皮葡萄球菌敗血癥的發病率相當高。該菌是病人皮膚常見的正常菌群成員，有嚴重基礎疾患病人進行手術或安置靜脈導管等措施時可引起該菌侵入發生敗血癥。加之表皮葡萄球菌能產生大量粘質，有利于該菌粘附在塑料管上并包埋在粘質中，并抑制正常的宿主免疫應答，故可于靜脈插管、心瓣膜置換、腦脊液分流與骨關節移植術后發生感染，甚至敗血癥。 3）肺炎鏈球菌敗血癥：雖現在已少見，但因耐藥菌株的不斷增多，發病數將有增高趨勢。應引起足夠注意。其原發局部感染多為肺部感染，還可發生腦膜炎。前者多數有一過性菌血癥的存在，后者必須經血流至中樞神經系統。細菌長期在血中存在就可出現敗血癥表現。其它呼吸道感染，如中耳炎與鼻竇炎也可由肺炎鏈球菌感染引起，均可為原發病灶。可見有關章節。 4）腸球菌敗血癥：近來發病率與報告有增加，主要是醫院感染，其原發炎癥多為胃腸道感染、腹腔感染與泌尿道感染。該菌對多種抗生素耐藥，包括對頭孢菌素類抗生素，尤其是耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現和不斷增多，應予注意。 （2）革蘭陰性桿菌敗血癥（Gram negative bac‐illary septicemia）
：其病原菌種類很多，臨床表現復雜。醫院內感染者較多。其侵入途徑廣泛，包括胃腸道、膽道、泌尿生殖道以及呼吸道黏膜。因此，原發局部炎癥可不明顯，不容易確定其原發感染灶。遷徙性炎癥多不明顯。 2）肺炎克雷伯桿菌敗血癥：其發病率與大腸桿菌相近。此菌毒力強，對多種抗生素易產生耐藥性。病情與大腸桿菌引起者相似，但較重，也可發生休克。可有多處遷徙性薄壁膿腫，發生多個部位。周圍血象白細胞高，病死率高達37%～50%。 3）流感嗜血桿菌敗血癥：流感桿菌分為a至f六型，其中以b型毒力較強，易致敗血癥，多見于嬰幼兒時期（3個月至3歲）。與腦膜炎雙球菌所致敗血癥的不同之處是出血點和瘀斑相對少見。常見的并發癥為腦膜炎、肺炎、會厭炎、中耳炎、關節炎、骨髓炎、心包炎及蜂窩織炎，尤以腦膜炎為多見，可占感染總數之半數以上。 4）銅綠假單胞菌敗血癥：多為院內感染，發生于有嚴重基礎疾患病人，有長期接受廣譜抗生素治療與手術治療等因素。其侵入途徑多，皮膚傷口、呼吸道、胃腸道與泌尿生殖道都可發生原發感染。該菌在外界環境生活力很強，抵抗力很強，不僅產生內毒素還產生外毒素。菌株還可產生蛋白水解酶使皮膚發生出血壞死性病變、中心壞疽性皮疹，局部可查出該菌。還可并發肺炎、心內膜炎與腦膜炎。目前很多對多種抗生素耐藥，病死率高達63%～90%。 （3）厭氧菌敗血癥（anaerobic bacterial septi‐cemia）：
厭氧菌敗血癥主要為人體內正常菌群，一般為內源性感染。最常見的是脆弱類桿菌，其次為消化球菌、真桿菌和產黑色素類桿菌等。厭氧菌敗血癥可為多種厭氧菌的復數菌感染或與需氧菌的混合感染。因在原發局部炎癥中需氧菌感染消耗局部氧有助于厭氧菌的繁殖致病。其入侵的原發感染為胃腸道、腹腔、女性生殖道、肺部與褥瘡等處感染。病情輕重不一，重者畏寒、發熱、寒戰、大汗，可發生感染性休克和DIC，也可因中毒性肝臟損害而出現黃疸。還有膿毒性血栓性靜脈炎和血栓脫落形成的遷徙性化膿灶，其膿液有特殊腐臭甜味。 （4）真菌敗血癥（fungal septicemia）：
真菌敗血癥的發病率近年來有明顯增加。主要也是醫院感染。多發生于：①有嚴重基礎疾病的患者，特別是老年體弱者與小兒；②應用免疫抑制劑治療者；③應用廣譜抗生素過度或不當引起呼吸道、胃腸道菌群失調，而有真菌過度生長時。常見的真菌為念珠菌，特別是白色念珠菌。其臨床表現特點為：有原發的呼吸道或消化道感染，治療未愈或病情加重；在發熱基礎上出現陣發性高熱，或僅中度發熱，全身毒血癥表現不重，但精神萎靡，日益衰竭；全身內臟可有多發性小膿腫。確診主要靠血培養，如見肝臟、脾與腎等臟器多數小膿腫形成，可以幫助診斷。 3﹒特殊類型敗血癥（special typc scpticemia）
常為復數菌混合感染與先后感染。常見病原菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及其他條件致病菌或真菌。常有感染性休克、中毒性腸麻痹與胃擴張。遷徙性炎癥與膿腫也常見。 新生兒是指出生28天以內的嬰兒。因其免疫功能不全，較易發生敗血癥，尤其是未成熟兒。常見病原菌為大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌與念珠菌等。早發型為妊娠與分娩過程中的垂直感染，晚發型為產后感染。可以是分娩時吸入性肺部感染、臍帶或皮膚黏膜感染，也可無明顯的原發炎癥。敗血癥早期癥狀不典型，常無發熱或低熱。精神萎靡，不吸奶，有嘔吐、腹瀉。重者可發生驚厥。可同時有肺炎、骨髓炎與化膿性腦膜炎等。 醫院感染的敗血癥可占敗血癥總數的半數以上。前面所述的各種敗血癥多半為醫院感染，其特點可歸納為：①病人多有嚴重的基礎疾患，特別是結締組織病、白血病與惡性腫瘤，但原無感染，尤其是無敗血癥表現；②曾接受較大的手術治療；②應用免疫抑制治療；④廣譜抗生素的長期不合理應用。常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌，以及其他革蘭陰性桿菌與念珠菌等。其中耐藥較多，病情多較嚴重。輸液相關的敗血癥大多也是醫院內感染，與液體污染和留置導管有關。 【實驗室檢查】
1﹒血象
白細胞總數大多顯著增高，中性粒細胞多在0.80以上，呈核左移。中性粒細胞中常有中毒性顆粒。部分病人入院時白細胞在正常范圍或稍低，可能預后不佳。紅細胞與血紅蛋白在重癥病人可減低。
中性粒細胞的四唑氮藍試驗（nitroblue tetrazo‐lium test，NBT）常呈陽性。
2﹒細菌培養
1）血培養與骨髓培養：為確診的唯一“黃金標準”。但只作一次血培養不一定能獲得陽性結果，最好同時在兩個部位取血，或作2～3次血培養。在高熱、寒戰時作血培養的陽性率較高。必須注意，抗生素的使用可以大大降低血培養的陽性率。最好在未用抗生素前取血，如已用抗生素治療者，其抽血培養時間最好不在靜脈給藥時，并應避開血中抗生素的高峰濃度時間。也可在培養基中加適當的可以破壞抗菌藥的藥物。骨髓培養的陽性率可較血培養高，其陽性結果與血培養有相同意義。如血培養陽性為致病力不強的條件致病菌時（例如表皮葡萄球菌等），則需考慮是否為污染菌。如兩次陽性結果均為同一細菌，而且血清學或分子生物學證明系同一株細菌，則較可信。如臨床疑似敗血癥，而血培養陰性者，應多次檢查，并需考慮是否有厭氧菌的可能。 2）膿液或滲出物的培養：原發局部炎癥的膿液或滲出物培養出的病原菌，不能用以確診敗血癥，但有助于判斷敗血癥的病原菌。
3）抗菌藥物敏感試驗：將從病人的血或膿液中培養出的病原菌進行有關的抗生素敏感試驗，有助于選擇有效的抗菌藥物及其應用劑量的大小。必須常規進行。
4）細菌培養、鑒定與藥敏的自動化檢測：90年代以來，國內許多醫院先后采用了細菌培養鑒定與藥敏的自動檢測儀。如Bac T／Alert全自動血培養儀，Sceptor細菌鑒定儀或Micro‐Scan 自動微生物分析儀。對血液與體液標本進行自動化細菌培養、分離、鑒定和檢測藥敏（MIC），提高了檢測質量與效率，并采用電腦儲存資料、打印報告與分析總結。必須指出，自動化檢測也有一定缺點，不能完全取代手工操作。 1）特異性抗原與抗體檢測。肺炎鏈球菌，B族鏈球菌，b型流感嗜血桿菌，腦膜炎奈瑟氏菌等都可測定特異性的莢膜多糖抗原及其抗體來輔助診斷。金黃色葡萄球菌磷壁酸抗體測定也有利于判斷此菌感染。但一方面要注意抗原交叉反應和非特異反應產生假陽性，另一方面幼小嬰兒的抗體產生能力較差，并需要時日，不利于臨床及時診斷。 2）鱟試驗（limuluslysatetest，LLT）：可檢測血清內革蘭陰性細菌的內毒素，有助于判斷革蘭陰性桿菌敗血癥。 4）PTC（前降鈣素）和膽固醇對區別是否是嚴重細菌感染及判斷預后有價值。 5）分子生物學檢測有利于確定是何種細菌病原。
4﹒特殊檢查
（1）X 線攝片檢查：
（2）B 型超聲檢查：
（3）CT 檢查與核磁共振檢查：
必要時作，可補充B型超聲檢查的不足。
有明顯原發性化膿病灶及較為典型的敗血癥癥狀時，如有血培養陽性結果，診斷不困難。高熱、皮膚及黏膜瘀點、重癥黃疸、脾腫大，以及發病前的皮膚或傷口感染；上呼吸道感染，或泌尿系統感染，都是診斷敗血癥的重要線索。此外，進行性貧血、中性粒細胞相對或絕對增多或減少，有其它局部臟器損害表現如蛋白尿等，對診斷都有幫助。診斷沒確立前即用抗生素治療，尤其廣譜抗生素，易掩蓋病情，給確診造成困難。因此提倡及時作血培養，并應多次進行。對病情較嚴重或弱小嬰兒，一有敗血癥可疑跡象，即應作必要的有效治療，先行經驗治療，不得等血培養結果。 遇到持續發熱、一般狀況虛弱、病因不明拖延日子已比較久的患兒。應該深入細致地檢查有無隱伏的感染灶。對有毛發掩蔽的皮膚、鼻竇、乳突、咽喉及其周圍組織、長骨相關節都要認真檢查。尿需要反復多次檢查。對心、肺、長骨關節等，必要時應進行X線、CT 和MRI 檢查，發現病灶。 應注意與僅有局部感染（尤其是嚴重感染）相鑒別。如胃腸道感染、中毒型菌痢、重癥傷寒、粟粒性結核、腦炎和隱性局部感染灶等作鑒別。還應與變應性亞敗血癥及其它伴有高熱的惡性疾病鑒別，它們有其特有的臨床表現，血培養多次陰性，抗生素無效。 【預后】
一般說來，年齡越小，營養狀況越差，預后越不好。尤其是耐藥菌株感染預后更差，病死率可高達30%以上。早期明確診斷，選用敏感抗生素及時、正確和徹底治療，并及時處理并發癥，是取得良好效果的關鍵。隱性菌血癥雖多數預后較好，但亦可發生腦膜炎，仍應警惕。 【預防】
一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血癥的發生就可以減少。原發局部炎癥的及時抗菌治療，嚴禁擠壓以防止細菌擴散。小兒時常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等易繼發較重的呼吸道細菌感染，從而發生敗血癥。對這類病兒，必須加強保護。注意勞動保護、防止外傷。對創傷必須予以重視，早作適當處理。環境衛生、個人衛生、營養狀況及小兒保健工作的不斷改善，敗血癥的發病率必然會隨著下降。醫院內感染的預防甚為重要，入侵性措施（導管、內窺鏡和靜脈輸液）尤其要小心按操作規程進行，堅持無菌操作。隔離消毒，預防交叉感染。合理應用抗菌藥物和腎上腺皮質激素，以免引起菌群失調和降低病人免疫力。 【治療】
敗血癥治療的主要關鍵在于：①徹底清除原發病灶和遷徙性損害，以杜絕病原菌的來源。②合理使用有效抗生素，以盡快消滅血液中所有細菌。③及早發現新的遷徙性病灶，隨時予以徹底清除。④提高機體抵抗力，加強支持療法，身體虛弱、遷徙病灶多、病勢嚴重的患兒，多次輸血、血漿、白蛋白或丙種球蛋白，應保證足夠的熱卡、液體及營養需要。⑤對癥治療，體溫過高時給退熱藥并采用物理降溫。發生驚厥時，給鎮靜劑，必要時可考慮人工冬眠療法。⑥周密細致的護理。⑦如合并感染性休克或DIC，應及時搶救。其中抗生素的合理使用至關重要。 1﹒一般治療與對癥治療
（1）加強營養，補充足量維生素；加強護理，注意口腔衛生，防治念珠菌口腔炎。病情嚴重者應定時翻身，防治繼發性肺炎和褥瘡等。 （2）高熱者給以物理降溫及退熱處理，煩躁不安者給以安定等鎮靜劑，應特別注意維持呼吸、心血管、肝、腎和中樞神經系統的功能。保持呼吸道通暢與吸氧；必要時給強心劑以維持周圍循環和腎血流，適量的葡萄糖以保護肝臟功能。 （3）輸液：補充必要的水分、熱量與電解質，以維持水、電解質和酸堿平衡以及周圍循環和代謝廢物的排泄。輸液同時提供了靜脈給藥的通道。 （4）調整機體反應性。有高熱等嚴重毒血癥癥狀者，在給予有效抗生素的基礎上給激素治療，以緩解毒血癥癥狀。目前應用腎上腺皮質激素對敗血癥或敗血癥性休克是否有益，仍無定論。應用大劑量甲基強的松龍15～30mg／kg靜脈注射或相當于此劑量的其他制劑并于2～4小時內重復此劑量，有加強心臟收縮能力與穩定溶酶體膜的作用，可抵抗細菌毒素的損害，但由于它可使體內隱性感染病灶發展與播散，必須與足量有效抗生素聯合使用。因此，加用這種療法之前，應全面慎重考慮，一般僅短程（3～5天）治療。貧血、消瘦與全身衰竭患兒可酌情輸紅細胞或全血。 （5）并發癥的防治
2）原發炎癥及遷徙性化膿性炎癥或膿腫：應及時進行處理，有效引流，需反復抽液或閉式引流。遷徙性炎癥或膿腫不能引流或引流不暢者，如金黃色葡萄球菌肺炎、肝膿腫、心包炎、化膿性腦膜炎等則應加強抗菌藥物治療，即加大劑量和延長療程。 （6）基礎疾病的治療：敗血癥易在某些基礎疾病患者發生，如糖尿病、肝硬化、慢性腎炎、嚴重貧血、營養不良、結締組織疾病、白血病和惡性腫瘤等。對這些基礎疾病仍應繼續治療，如需用腎上腺皮質激素者，其劑量應酌減。 2﹒病原治療
（1）合理應用抗生素
1）抗菌藥物的選用依據是治療的關鍵：應考慮病原菌、抗生素和機體三者：①病原菌種類、特點與藥物敏感試驗結果；尤其要注意本地區、本醫院的常見致病菌的當前的耐藥狀況及趨勢；②抗生素抗菌活性及其藥代動力學特點，如吸收、分布與排泄特點，血藥濃度高低半衰期長短，血清蛋白結合率高低與不良反應等。③患兒的基本生理狀況，年齡和體質情況；尤其是肝腎功能情況，原發局部炎癥與遷徙性炎癥情況。
2）抗菌藥物的選用步驟：一旦懷疑敗血癥，必須立即進行抗生素治療，用藥前一定要先作血培養。血培養需要3～5天才有結果，一般先經驗治療，后針對性治療。①經驗治療：即在尚無病原菌培養結果時，根據臨床表現估計診斷與可疑病原菌，結合病人情況，選藥試治，觀察療效與不良反應，酌情調整；本節中“敗血癥的常用抗菌藥物的選用參考”和其它書籍中的抗生素的使用介紹嚴格來說都是一種經驗治療。②憑檢驗結果進行針對性治療：即血培養獲得確認的病原菌與藥敏后，再結合病情與其他檢驗結果，酌情選用或調整抗菌藥物。以后還需繼續觀察療效與不良反應，決定是否再調整。 3）抗菌藥物的聯合應用問題：抗菌藥物聯合應用的目的是希望提高療效，但也可引起菌群失調。特別是廣譜高效的抗菌藥物聯合應用，引起的菌群失調更為常見，可使病情復雜化，增加治療的難度。從實踐的經驗來看，對于敗血癥或其他嚴重感染，如果根據前述的選擇辦法，特別是有了病原菌的藥敏結果，一般只選用一種敏感的抗菌藥物（有些已是廣譜抗菌藥物），也能治愈敗血癥等感染。因此，最好避免不必要的抗菌藥物聯合應用。 （2）敗血癥的常用抗菌藥物的選用參考
1）革蘭陽性球菌敗血癥，如金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌敗血癥：金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性有增加趨勢，對青霉素耐藥達90%以上，對苯唑西林與頭孢唑啉為30%，但對利福平與萬古霉素仍敏感。因此，可根據藥敏結果與病情，酌選苯唑西林、頭孢唑啉，阿米卡星，或去甲萬古霉素（去甲萬古霉素主要用于多重耐藥的葡萄球菌與腸球菌敗血癥）。必要時可選磷霉素。 2）革蘭陰性桿菌敗血癥，如大腸埃希菌、克雷伯菌或腸桿菌屬等的敗血癥：哌拉西林，頭孢噻肟，頭孢呋辛，頭孢唑肟或頭孢曲松，美西林（mecillin），或替莫西林（temocillin）。 銅綠假單胞菌敗血癥：哌拉西林，頭孢他定，氨曲南（aztrenam），亞胺培南‐西拉司丁，或拉氧頭孢（latamoxef，moxalactam）。年長兒也可選用環丙沙星或氧氟沙星。
3）厭氧菌敗血癥：用甲硝唑，替硝唑（tini‐dazole）；或派拉西林，克林霉素，或大劑量青霉素（后者對脆弱類桿菌無效），頭孢美唑（cefmetazole）或頭孢西丁（cefoxitin）。
據文獻報告，對念珠菌敗血癥，氟康唑比兩性霉素B的療效稍低，但兩性霉素的不良反應重，而氟康唑的不良反應輕。 （3）抗菌藥物的給藥方法：
一般用靜脈滴注，每劑抗菌藥物按要求加于不同輸液中，1～2h滴完，每8～12小時1次，嚴重者可6小時一次給藥，以維持有效血藥濃度。至病情顯著減輕后酌情減量（或改為肌內注射）。至體溫正常，癥狀消失 7天后停藥，并嚴密觀察病情。 ]]>
敗血癥的臨床表現
敗血癥的臨床表現
敗血癥無特異的臨床表現，輕者具有一般感染癥狀，重者可發生心、肝、腎、肺等臟器損害及感染性休克、DIC等。各種不同致病菌所造成的敗血癥，其臨床表現可有所差異。 一、敗血癥的基本表現
敗血癥多起病急驟，發病前多數患者存在原發感染灶或引起感染的誘因。發熱和寒戰是敗血癥的常見癥狀，以弛張熱及間歇熱為多見，少數呈稽留熱，雙峰熱可見于革蘭陰性菌敗血癥。部分患者體溫不升高甚至降低，多見于老年體弱患者、慢性病及免疫力低下者，這些患者往往預后不良。 過度換氣是敗血癥極其重要的早期體征，甚至可出現在發熱和寒戰前。由于過度換氣，可導致呼吸性堿中毒。 敗血癥可有精神狀態的改變，早期僅表現為定向障礙或性格改變，后期可出現顯著的感覺遲鈍，甚至昏迷，常無神經系統的定位體征。精神狀態改變尤其容易發生于嬰幼兒、老年人及原有中樞神經系統疾病患者。 部分敗血癥可出現皮膚損害，表現多種多樣。葡萄球菌和鏈球菌敗血癥可有瘀點、猩紅熱樣皮疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現“牛眼樣”皮損，稱為壞疽性深膿皰（ecthyma gangrenosum），從水皰發展而來，皮損呈圓形或卵圓形，直徑1~5cm，邊緣隆起，周圍皮膚呈紅斑和硬結或紅暈樣改變，中心為壞死性潰瘍。 約30%的敗血癥患者出現休克，多見于革蘭陰性菌敗血癥。有些敗血癥起病時即表現為休克或快速（數小時內）發展為休克，但多數先有血流動力學改變（如血壓不穩），數小時后才出現休克。 中毒性心肌炎、急性腎衰竭、DIC、ARDS等均可見于嚴重的敗血癥患者。化膿性球菌、厭氧菌和少數革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、鼠傷寒沙門菌所致敗血癥可引起遷徙性病灶或損害，成為膿毒血癥。較常見者有肺膿腫、肝膿腫、化膿性關節炎、骨髓炎等。 二、常見敗血癥的臨床特點
原發病灶常為癤、癰、皸裂等皮膚及傷口感染。從口腔黏膜及呼吸道入侵者多數為機體防御功能低下者的醫院內感染。臨床急起發病、寒戰、高熱，皮疹形態多樣化，可有瘀點、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹及膿皰疹等。關節癥狀比較明顯，大關節疼痛，有時紅腫。遷徙性損害是金黃色葡萄球菌敗血癥的特點，常見多發性肺部浸潤，甚至形成膿腫；其次有肝膿腫、骨髓炎、關節炎、皮下膿腫等。易并發急性心內膜炎，病變侵及正常心瓣膜，病理性雜音的出現不及亞急性者為多，因此，如發熱不退，有進行性貧血，反復出現皮膚瘀點，內臟血管栓塞，血培養持續陽性等，應考慮心內膜炎的存在，須進一步做超聲心動圖等以明確診斷。感染性休克較少見。由于耐甲氧西林菌株（MRSA）感染及醫院內感染逐年增加，20世紀80年代后期以來，金黃色葡萄球菌敗血癥的發病率逐年升高。國內有分析表明，金黃色葡萄球菌敗血癥所占全部敗血癥的比例高達20%~30%。 表皮葡萄球菌是廣泛存在于皮膚表面的非致病菌。血漿凝固酶陰性的表皮葡萄球菌正常存在于人體皮膚、黏膜表面等處。多見于醫院內感染，常見于體內異物留置者，如靜脈導管、人工關節、人工瓣膜、起搏器等。表皮葡萄球菌可黏附于人工假體裝置表面并繁殖，分泌一種黏液性物質覆蓋在表面而影響吞噬細胞及抗菌藥物的作用。當人體接受廣譜抗菌藥物治療時，呼吸道及腸道中的該菌數目增多，可導致雙重感染性敗血癥。表皮葡萄球菌十分耐藥，耐甲氧西林的菌株（MRSE）多見，病死率高達30%以上。 由于表皮葡萄球菌為正常皮膚表面的細菌，因此血培養陽性常難以鑒別是污染或感染而致。如患者有人工假體裝置或免疫缺陷，應多考慮感染，如假體裝置局部疼痛、壓痛，導管進入皮膚處有紅腫，人工關節功能障礙、人工瓣膜者有新出現的心臟雜音或多發性血栓形成，都是感染的有力證據。 （三）腸球菌敗血癥
其發病率在近30年未明顯增加，在醫院內感染的敗血癥中可占10%左右。泌尿生殖道是常見的入侵途徑，也易發生于消化道腫瘤及腹腔感染的患者。由于易伴發心內膜炎，且對多種抗菌藥物耐藥，病情多危重。 （四）革蘭陰性桿菌敗血癥
常從泌尿生殖道、腸道或膽道入侵。肺炎桿菌及綠膿桿菌也常從呼吸道入侵。病前一般健康狀況較差，多數伴有各種影響機體免疫功能的原發病，因此多見于醫院內感染。部分患者可有體溫不升、雙峰熱、相對緩脈等，40%左右的患者可發生休克，有低蛋白血癥者更易發生。嚴重者出現多臟器功能障礙，有心律失常、心力衰竭、ARDS、急性腎衰竭、DIC等，病情危重。肺炎桿菌敗血癥可出現遷徙性病灶。綠膿桿菌敗血癥繼發于惡性腫瘤、淋巴瘤、白血病者尤為多見，臨床表現較一般革蘭陰性桿菌敗血癥兇險，可有較特征性中心壞死性皮疹、休克、DIC、黃疸等的發病率均較高。 （五）厭氧菌敗血癥
厭氧菌正常存在于人類口腔、腸道、泌尿生殖道中。當皮膚、黏膜破損時厭氧菌易于入侵，組織缺氧壞死使細菌更易于繁殖而擴散。厭氧菌產生的外毒素可導致溶血、黃疸、發熱、血紅蛋白尿、腎衰竭等；所產生的肝素酶可使肝素降解而促凝，有利于膿毒性血栓形成、脫落后致遷徙性病灶。厭氧菌常從腸道的腫瘤、憩室炎、女性生殖道、褥瘡潰瘍壞疽處入侵，從腸道入侵者多為脆弱類桿菌，從生殖道入侵者也可為厭氧鏈球菌。厭氧菌常與其他需氧菌同時感染。臨床表現毒血癥癥狀重，可有高熱、黃疸、休克、DIC、遷徙性病灶、膿毒性血栓性靜脈炎、心內膜炎等。病變組織有臟而臭的分泌物，含有氣體，并可有假膜形成。 真菌性敗血癥常見的致病菌有白色念珠菌（占大多數）、曲菌及毛真菌等。其誘發因素與條件致病性深部真菌所造成的其他感染相同。臨床表現較細菌性敗血癥輕。一般發生在嚴重原發疾病的病程后期，病情進展緩慢，臨床表現的毒血癥癥狀可較輕而被原發疾病及同時存在的細菌感染所掩蓋，某些病例可無熱或有低熱，相當一部分病例在尸解時才被確診。真菌性敗血癥為擴散型，病變累及肝、脾、肺、心內膜等，有助于診斷。當免疫缺陷者感染應用了足量廣譜抗生素后未見好轉時，須考慮有真菌感染。真菌敗血癥一般發生在嚴重基礎疾病的病程后期，病情進展比較緩慢，除血培養可檢出致病真菌外，咽拭子、痰、大便及尿等培養常可獲得相同真菌生長。體內各組織、臟器均可累及，出現多發性小膿腫，并可導致心內膜炎、腦膜炎等危及生命的并發癥。 三、幾種少見的敗血癥
（一）摩拉菌敗血癥
摩拉菌敗血癥除發生于免疫缺陷宿主如癌癥患者外，多發生于6歲以下兒童（41%）。本病診斷的關鍵是對摩拉菌的識別。許多實驗室常錯誤鑒定，或報告為不明的革蘭陰性桿菌。摩拉菌對青霉素G異常敏感，MICs＜0.06~0.5μg/ml，僅發現苯丙酮酸、奧斯陸和非液化摩拉菌中個別菌株對青霉素G耐藥，但對頭孢唑啉敏感。 （二）胎兒彎曲菌敗血癥
胎兒彎曲菌敗血癥臨床上可呈三種類型：①隱源性敗血癥，其臨床癥狀輕微，血中可分離到彎曲菌，可呈自限性或對抗生素反應良好；②繼發于局部感染，如化膿性關節炎、腦膜炎、肺炎和栓塞性靜脈炎等，50%以上病例屬于此組；③慢性或復發性敗血癥，病程可持續數月以上。典型的彎曲菌敗血癥臨床表現為回歸熱型，體溫可達38~40℃，伴寒戰、盜汗、不適和體重下降。雖然意識障礙和嗜睡多見，但局灶性神經體征少見，除非合并腦膜炎和腦損傷。中毒癥狀明顯，白細胞升高。胎兒彎曲菌有損傷血管內皮的，易形成局部栓塞。因此，有人認為敗血癥并發嚴重的血栓性靜脈炎多為該菌引起，并提出血管內皮表面可能存在胎兒彎曲菌的親和受體的理論。 本病的病死率決定于基礎疾病和抗生素應用情況。不適當的抗生素治療，病死率可達50%。經驗治療非常重要，胎兒彎曲菌敗血癥和其他非腸道感染主要應用慶大霉素，中樞神經系統感染選用氯霉素。替代藥物有四環素和紅霉素。近年來已有應用甲硝唑與新喹諾酮類的報道，但因本病有復發的傾向，療程至少3~4周。 （三）不動桿菌敗血癥
不動桿菌屬有一個菌種，即醋酸鈣不動桿菌；兩個變種，即硝酸鹽陰性桿菌和魯化不動桿菌，后者又稱多形性模仿菌。本菌廣泛存在于水和土壤中，也是人體皮膚、呼吸道和胃腸道的正常菌群之一。感染多見于老人和嬰兒，特別是有嚴重基礎疾病如糖尿病、癌癥的患者最易發生院內感染。感染可發生于多部位，其中敗血癥最為嚴重，病死率可達30%以上。院內感染主要是呼吸器、靜脈插管和醫院工作人員的手。不少文獻報道，免疫損失宿主發生該菌感染不僅有增加的趨勢，且可呈現暴發。 不動桿菌敗血癥的治療是一個棘手的問題，該菌對多種抗生素呈現進展性耐藥，包括米諾環素、黏菌素甚至阿米卡星，但目前對亞胺培南仍較敏感。
（四）鏈球菌C族敗血癥
鏈球菌C族通常不致病，偶爾報道該菌引起人類嚴重疾病，如敗血癥、心內膜炎、腦膜炎、肺炎和化膿性心包炎，約占全部鏈球菌屬感染的0.25%~7.2%。鏈球菌C族的細胞外產物在疾病臨床表現方面起重要作用，與A族鏈球菌相似。患者年齡多在40歲以下，無基礎疾病，多數合并或繼發于肺炎，這類患者并發胸腔積液或積膿的占較大比例。該菌對青霉素G敏感，但需靜脈途徑給藥，必要時可聯用林可霉素。 （五）沙雷菌屬敗血癥
沙雷菌屬廣泛分布于水、土壤、垃圾及污染的食品中，一般不致病。20世紀60年代開始認識到沙雷菌屬敗血癥并非少見。1971年，Myerowitz等指出，沙雷菌屬為僅次于大腸埃希菌的革蘭陰性桿菌敗血癥的第二位致病菌，其中主要為黏質沙雷菌和液化沙雷菌。男性多于女性（77∶41），平均年齡55歲（1~84歲），多數患者有嚴重的基礎疾病，如血液病和實體腫瘤。起病時，外周血白細胞大多數低下，特別是中性粒細胞。絕大多數患者為院內感染。臨床表現以無特征發熱為主，19%患者有出血，DIC少見。并發休克也較其他革蘭陰性桿菌敗血癥少。本病治療既往多用氨基糖苷類抗生素或氯霉素。由于耐藥菌株逐年增加，近年來應用新的β-內酰胺類抗生素，包括廣譜的頭孢菌素和亞胺培南，治療效果明顯改善。 （六）復數菌敗血癥
復數菌菌血癥（polymicrobial bacteremia，PMB）至今尚無統一的定義。McGowan及Roberts等認為，凡符合下列兩點者即可作出PMB的診斷：①多次血培養同時獲得2種以上細菌；②48小時內可再次檢測到上述的每一種細菌。但有學者認為，重復檢測時間為24或72小時為宜，也有提出1周的。PMB約占菌血癥的6%~18%。感染源目前認為除胸、肺部和尿道外，主要為皮膚、血管及不明來源。感染細菌以大腸埃希菌和肺炎鏈球菌多見。PMB的病死率取決于患者的年齡、基礎疾病、致病菌種類和數目、感染來源以及有效的抗生素治療。嚴重的基礎疾病加院內感染者預后極差。治療應首先考慮用廣譜抗生素經驗治療。 四、并 發 癥
大多數患者出現腎灌流減少或腎功能受損的征象，包括少尿、血尿素氮升高、不同程度的蛋白尿和尿中出現上皮細胞管型等。疾病后期可發生腎小管壞死。偶爾見全身Shwartzman反應引起的腎皮質壞死。 敗血癥是ARDS的主要原因。嚴重敗血癥患者中20%~45%可并發ARDS，革蘭陰性細菌感染并發展為臨床休克是重要的危險因素，不適當的輸液可能促進發展。當敗血癥出現ARDS時，病死率高達80%~90%。 （三）凝血障礙
血小板＜150×109/L為輕度減少，血小板＜（50~100）×109/L為中度減少，70%的敗血癥患者達到此標準。革蘭陰性菌脂多糖的直接作用與多種因素激活血小板聚集而致血小板減少。血小板計數低于50 000/μl時，通常存在DIC表現。巨噬細胞及內皮細胞釋放纖維蛋白溶酶原活化因子及激活Hageman因子參與DIC過程。敗血癥一旦并發DIC預后極差。 （四）其他器官損害
包括中毒性心肌病變、腦病、肝病及中毒性腸麻痹等，一旦發生均可加重敗血癥，并影響預后。 ]]>
常見敗血癥
【常見敗血癥】
（一）革蘭陽性球菌敗血癥
原發病灶常系癤、癰、皮膚皸裂及皮膚傷口感染，少數是機體抵抗力很差的醫院內感染者，其血中病菌多來自呼吸道。臨床起病急，其皮疹呈瘀點、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態，眼結膜上出現瘀點具有重要意義。關節癥狀比較明顯，常有紅腫。一般無寒戰，高熱呈弛張熱或稽留熱，病人面色潮紅，四肢溫暖，2／3患兒可出現遷徙性損害，最常見的是多發性肺膿腫及胸膜炎，其次是化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。較少發生感染性休克。 表葡菌是廣泛存在于皮膚表面的非致病菌，近年來已成為免疫損傷病人院內感染敗血癥的常見病原菌之一。表葡菌敗血癥的診斷依據為：①必須血培養2次以上陽性；②2次分離到的表葡菌生物型與抗生素型相似；③臨床感染體征包括不能解釋的發熱、病情惡化和適當抗生素治療后病情改善等。否則多為血培養時污染。腐生葡萄球菌僅偶爾引起膀胱炎，很少引起敗血癥。 已不多見。但新生兒、體弱、營養差的嬰幼兒仍可發生鏈球菌敗血癥。致病菌多由呼吸道侵入。其毒血癥狀常較嚴重，而且易在關節、腦脊髓膜和腹膜形成遷徙性損害，多表現為暴發性菌血癥或伴有多處化膿灶，但自應用抗生素治療以來，尤其是青霉素的應用，鏈球菌敗血癥已能迅速被控制，化膿灶亦變為不常見。草綠色鏈球菌致病力低，但在患有先天性心臟病或風濕性心瓣膜損害的患兒，較易發生亞急性心內膜炎。 （二）革蘭陰性桿菌敗血癥
、大腸桿菌是其中最常見的致病菌，一般情況下不致病，但在人體正常屏障功能受損、抵抗力下降等情況下，可導致嚴重感染。細菌主要從泌尿生殖道、腸道特別是下消化道或膽道入侵。銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、肺炎桿菌所致敗血癥多發生于新生兒及局部損傷或免疫功能障礙的嬰幼兒，醫院內感染者亦較多。細菌常從呼吸道、膽道入侵。其次，一些居于腸道內通常不致病的革蘭陰性桿菌如產堿桿菌、不動桿菌、沙雷菌屬等在某些不利情況下，亦可引起敗血癥。臨床表現與不同的病原菌、不同的侵入途徑有關，常較復雜而多樣化，有時這些表現又被原發疾病的癥狀體征掩蓋。一般以突然寒戰起病，高熱、大汗，其熱型常呈雙峰熱型，偶呈三峰熱型，這一現象在其他病菌所致的敗血癥少見，值得重視。嚴重者體溫不升。大腸桿菌、產堿桿菌等所致的敗血癥還可呈類似傷寒樣的熱型，同時伴相對緩脈。皮疹關節痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球菌敗血癥出現少，但繼發于白血病、惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血癥的皮疹可呈中心壞死性，而且臨床表現兇險。約40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患兒可發生感染性休克。休克發生早，持續時間長，四肢厥冷，少尿或無尿，嚴重者發生MSOF。 （三）厭氧菌敗血癥
其致病菌80%～90%為脆弱桿菌，其他有厭氧鏈球菌、產氣莢膜桿菌等。入侵途徑主要為胃腸道。臨床特征為：①黃疸發生率高達10%～40%，可能與脆弱桿菌的內毒素直接作用于肝臟或與產氣莢膜桿菌的α毒素的溶血作用有關；②局部病灶分泌物具有特殊腐敗臭味，以產氣莢膜桿菌敗血癥最為顯著；③易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腹腔、肺、心、肝、腦及骨關節等處遷徙性病灶，其中以脆弱桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥為多見；④在產氣莢膜桿菌敗血癥患兒可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰；⑤長期使用氨基糖甙類抗生素治療效果不明顯。厭氧菌常與需氧菌摻雜一起，引起復數菌敗血癥，預后兇險。 （四）真菌敗血癥
患本病的患兒幾乎全部是機體防御功能低下者。常見于有嚴重的基礎病、長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素和抗腫瘤藥物患兒，近年來發病率有升高趨勢。真菌敗血癥病原菌以白色念珠菌較為常見，其次為毛霉菌及曲霉菌等。其臨床表現與其他敗血癥大致相似，輕重不等。病變可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發性小膿腫，也可并發心內膜炎、腦膜炎等。一般是在有原發病的患兒，當用抗生素或皮質激素過程中，若癥狀一度改善后又加重則應懷疑到本病。應進行血、尿、咽拭子及痰的真菌培養，還可做大便、痰直接涂片檢查有無真菌菌絲和孢子。如果多次送檢均獲得相同致病菌即可確診。 （五）復數菌敗血癥（PMB）
又稱為多菌種敗血癥。是指從同一病人血液或骨髓液標本中培養分離到2種或2種以上細菌或其他微生物的敗血癥。常發生在患某些疾病，如白血病、腫瘤等需長期使用激素、化療藥物及各種免疫抑制劑導致機體抵抗力低下的病人，多見于疾病的終末期。致病菌種類繁多，但主要為金葡菌、大腸桿菌、假單胞菌、脆弱桿菌及四聯球菌。臨床表現與單一菌敗血癥相似但較嚴重，如出現寒戰、高熱或體溫不升、病情加重惡化、有關體征較原來明顯以及血常規等實驗室檢查改變時，應考慮本病的可能性，要及時進行血培養，最好同時抽靜脈血做需氧菌、厭氧菌及真菌培養。 （六）L型細菌敗血癥
由于某些作用于細胞壁的抗生素廣泛應用，或由于溶酶體、抗體和補體等誘導，導致細菌變異而產生細胞壁缺陷形成L型菌。L型菌多屬不穩定型菌株，易于返祖成細菌型，濟寧醫學院微生物教研室對32例L型菌培養陽性者經返祖鑒定，金黃色葡萄球菌L型26例，表皮葡萄球菌L型4例，大腸桿菌L型2例。既往認為L型菌無致病性，但近年臨床報導多數L型菌有一定的致病性，可以引起敗血癥。因為L型菌的體積變小，細胞壁缺失而呈多形性，可塑性大，易從母體經胎盤垂直傳播給胎兒，或于出生時通過產道感染，故新生兒L型菌敗血癥并不少見。由于L型菌毒力較小，總的說來病情往往較輕，有時黃疸加深可為其唯一的臨床表現。L型菌敗血癥有以下特點：①在使用作用于細胞壁的抗生素后體溫一度下降而再上升，而且發熱在治療過程中起伏且不易控制；②白細胞總數及中性粒細胞增加，或總數不高但中性粒細胞有核左移、胞漿出現中毒顆粒或空泡變性；③伴發間質性肺炎，發生率可達86.7%，可作為診斷線索；④部分患兒遷延難愈；⑤L型菌需要在高滲環境中才能較好生長繁殖，因此如果在一般培養基培養一周陰性者，在加用高滲L型固體培養基培養后，陽性率可提高到42%～70%；⑥L型菌對作用于細胞質蛋白合成的抗生素較敏感。 在我國新生兒敗血癥的病原菌以葡萄球菌最為多見，其次為大腸桿菌，近年來由于新生兒加強監護病房（NI CU）的建立、各種診技術開展及極低體重兒存活率提高等因素，使機會致病菌、厭氧菌和耐藥菌株感染有增加趨勢。因新生兒生活能力低下，免疫功能差，當孕母患有某種感染時，致病微生物很容易通過胎盤或分娩時經過產道感染小兒，產后亦可通過各種因素甚至通過醫護人員各種操作引起醫源性感染。嬰兒吸入污染的羊水、臍部感染、皮膚感染等也可成為敗血癥的細菌來源。新生兒敗血癥一般表現為患兒反應低下、面色青灰、哭聲低下或不哭、不吃、體溫不升、嗜睡等。以下特殊表現常提示敗血癥可能性：①黃疸：常見，在生理性黃疸期間黃疸加重或消退后再次出現，常伴有肝腫大，嚴重者有核黃疸表現；②皮膚表現：有時可見蜂窩織炎、膿腫、瘀點、紅斑等，紫色皮損且中心有壞死者常為綠膿桿菌感染，嚴重時有出血傾向，如靜脈穿刺后針孔滲血不止、嘔血、便血及肺出血等；③休克表現：重癥患兒有心動過速，心律失常和外周循環灌注不良，脈搏細速，皮膚呈大理石花紋狀，尿少或尿閉，低血壓，如出現硬皮癥為不良預兆；④其他：胃腸道功能紊亂，有厭食、嘔吐、腹瀉，重癥可出現中毒性腸麻痹，呼吸窘迫表現為氣急、面色紫紺、呼吸不規則或暫停；⑤易合并腦膜炎、骨髓炎、化膿性關節炎和深部膿腫等。由于新生兒血‐腦脊液屏障功能不健全，25%～30%的患兒感染可擴散到中樞神經系統。 常見于燒傷后36小時，組織液由外滲開始回收時細菌隨之而入。在大面積燒傷病人，細菌在創面繁殖而引起嚴重感染，稱為創面膿毒癥。在燒傷后3～7天發生早期敗血癥，也稱為回吸收膿毒癥，表現為高熱、煩躁、譫妄等中毒癥狀，甚至發生感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、體溫不升，死亡率高。在燒傷后3～4周的焦痂分離時，焦痂脫離，健康肉芽組織尚未形成，細菌易于感染，發生晚期敗血癥。國內有人對1800多例燒傷病人進行調查，敗血癥發生率2.5%，分別發生于急性感染期（23.4%）、創面修復期（42.5%）、殘余創面期（24.1%）。耐藥的金葡菌和綠膿桿菌是主要病原體，常發生混合感染。 近年來發病率逐年增高，占敗血癥總數的30%～60%，其中絕大多數有嚴重的基礎疾病，如各種血液病、慢性肝病、腎臟疾病、腫瘤等。部分為醫源性感染，如繼發于免疫抑制劑的應用、氣管切開、導尿、靜脈輸液、透析療法、介入治療、各種手術等。常見病原菌為耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、腸球菌、綠膿桿菌、不動桿菌等。由于病人基礎健康狀況差，免疫功能低下，感染癥狀嚴重。由于細菌耐藥情況嚴重，治療效果差，病死率40%～60%。靜脈輸液后敗血癥是醫院內感染敗血癥中常見的一種，由于液體污染、操作不當及留置導管污染所致。在一般液體內肺炎桿菌與腸桿菌生長快，在靜脈高營養液中真菌易于生長。全血中由于存在抗體、白細胞且低溫保存，一般細菌不易生長，但可發生耐藥菌污染，如大腸桿菌及綠膿桿菌，所致病情嚴重。血小板懸液的制備操作過程復雜，貯存于25℃中，污染機會多。與留置導管相關的感染有3種類型：①導管插入處蜂窩織炎；②感染性血栓性靜脈炎；③無癥狀的導管內細菌寄生。3種情況均可引起敗血癥，病原菌以葡萄球菌多見，革蘭陰性桿菌及白色念珠菌也可見。 ]]>
膿毒敗血癥性流產和膿毒敗血癥性休克
一、膿毒敗血癥性流產和膿毒敗血癥性休克
妊娠期膿毒敗血癥的原因主要是敗血癥性流產。在流產合法化之前，估計單美國每年就有20～100萬非法流產，5%的流產者有嚴重的并發癥，其中膿毒性休克是導致ARF和母親死亡的主要原因。雖然已證實這些并發癥明顯減少，并有消失的趨勢，但臨床醫師并不能因此而放松警惕，因部分國家尚有大量的非醫務人員墮胎和抗藥性細菌感染的出現。 引起妊娠期膿毒敗血癥的少見原因尚有產后敗血癥、絨毛膜羊膜炎和腎盂腎炎等。 （一）機制
1﹒膿毒敗血癥患者高熱、失水，嚴重的惡心嘔吐及進食減少等綜合因素引起低血容量，血壓降低，腎臟有效循環血量減少而導致腎缺血，發生急性腎小管壞死（ATN）。 2﹒敗血癥時由于梭狀芽胞桿菌感染及一些引產藥物（如堿和來蘇）與腎功能不全有密切關系。梭狀芽胞桿菌毒素及藥物墮胎均可致嚴重的溶血及DIC，從而出現大量的血紅蛋白尿，最后導致ATN的發生。 3﹒細菌內毒素作用：由于細菌內毒素的作用，加速了雪旺樣反應（Shwartzman），妊娠婦女較非妊娠者對此反應更加敏感。內毒素可引起一系列連鎖反應，累及凝血、纖溶和補體系統從而發生DIC等，加上嚴重的缺血而損傷全身各器官（包括腎臟），從而發生腎皮質壞死。 （二）臨床表現
妊娠期膿毒敗血癥的臨床表現多種多樣，尤其是梭狀芽胞桿菌和大腸桿菌感染所致的膿毒敗血癥，起病往往在流產后幾個小時至2天之內，部分病人癥狀非常隱匿，無自覺癥狀而突然休克。常見的癥狀有： 1﹒發熱
病人常表現有突發性高熱，體溫多高于40℃，伴有畏寒或寒戰，呈不規則熱，如發熱持續時間長（＞48小時），則常揭示有混合感染，應查明是否有其他感染灶，并盡快治療。 2﹒肌痛
肌肉疼痛是廣泛的，以四肢近端肌群、胸肌和腹肌尤甚，肌痛可能與發熱及溶血等因素有關。
3﹒溶血及其他
表現有發熱、鞏膜黃染、血紅蛋白尿等。溶血癥狀多在3天內，但也有超過3天的報告，加上皮膚血管擴張，發紺和蒼白，使皮膚呈現特殊的黃銅色，此外，肢端呈冰涼及略呈青紫，在拇指、手指及鼻子還可能發展至小斑片狀壞死。 5﹒腎功能損害
與一般急性腎功能衰竭的癥狀相同，在最初48小時有明顯的溶血和高分解代謝，大部分病人表現少尿甚至無尿。無尿期平均為14～18天（報道最長是53天）。少尿期持續時間長的病人，以后多伴有慢性腎功能不全。 6﹒實驗室檢查
（1）血常規
紅細胞及血紅蛋白下降，白細胞升高（＞25000／mm3），并有核左移的表現；血小板常減少（＜5萬／mm3），血涂片上血小板有時很難區分。
（2）尿液檢查
蛋白尿常較明顯，定性可高達＋＋＋，并有血紅蛋白尿，可能與溶血有關，此外尚有紅細胞、白細胞及管型尿，尿比重低，尿鈉升高等。 表現有低鈣、低鈉（可能為稀釋性），高鉀不明顯；低鈣嚴重者可誘發抽搐，尤其是在糾正酸中毒時更易發生。 （4）細菌培養
細菌培養的陽性率不高，約為20%，以梭狀芽胞桿菌多見。利用宮內取樣培養的陽性率較高。由于梭狀芽胞桿菌多見，常存在于婦女的產道，因此培養的方法非常重要。
（5）X 線檢查
腹平片常見子宮或腹腔有氣體存在，這是由產氣細菌和穿孔所致。
（三）治療
1﹒對癥、支持療法
退熱、止嘔，以物理降溫為主，避免用有損害腎臟的退熱藥；未出現ATN時應積極補充血容量，出現ATN后量出為入，補充足夠的維生素和熱量，減少蛋白質的分解。
2﹒皮質激素
如中毒癥狀明顯，高熱及溶血時可適當用皮質激素，但不宜長期應用。
3﹒抗生素
盡早應用，在未作細菌培養時，可予大劑量的青霉素，并加用氯林可霉素（clindamycin）。大部分病人經嚴格的抗感染治療后，病情可恢復。 4﹒手術治療
是否需要手術治療尚有爭論。在20世紀早期，常認為流產而誘發敗血癥的婦女，不能忍受手術。1956年，Studford等的研究認為，這些病人的胎盤是細菌最好的培養基并且細菌可最早從這里進入母親的血液循環。有報道在一組膿毒敗血癥性流產的患者中，施行手術者有60%存活，而采用支持保守治療者只有30%存活；另有一組報道中，5例患者經早期剖腹切宮術后全部存活。因此，大多數人主張當病人對補液和血管活性物質不敏感時，應盡快施行切宮術。
相反，另一部分專家認為應用強有力的抗生素和透析治療后，多數病人不必外科治療，現代的抗生素足以把感染限制于盆腔而最后得以清除。 5﹒高壓氧和抗脂多糖抗體
高壓氧和換血療法也可用于梭狀芽胞桿菌敗血癥，抗脂多糖抗體可用于治療革蘭陰性菌所致的敗血癥性休克，但效果尚不確切。
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金黃色葡萄球菌敗血癥
葡萄球菌凝固酶陽性者稱金葡菌，凝固酶陰性葡萄球菌（CONS）至少可分為15種，最常見的有表皮葡萄球菌（S﹒epider midis）、腐生葡萄球菌（S﹒saprophytism），較少見的有溶血葡萄球菌（S﹒haemolyticus）、人型葡萄球菌（S﹒hominis）、模仿葡萄球菌（S﹒simulans）、頭狀葡萄球菌（S﹒capitis）等，CONS敗血癥屬于機會菌敗血癥（見后）。 金葡菌的耐藥菌株日漸增多，醫護人員鼻腔帶菌率約為40%～44%，腋下、會陰部、皮膚均可帶菌。新生兒被感染及定植的金葡菌主要由于醫護人員的觸摸。重慶140例產嬰資料表明，生后12小時內金葡菌就可定植于鼻腔（34.3%）及臍部（17.9%），第4日起定植率均達100%。醫院內耐藥性金葡菌的存在，常成為院內交叉感染及暴發流行的原因。山東報告0.5%桿菌肽滴鼻可控制金葡菌帶菌。 擬診敗血癥時，如有以下情況應懷疑病原為金葡菌：①皮膚黏膜有化膿性感染，如膿皰、瘡、癤、甲周炎、化膿性結膜炎尤其是涂片鏡檢發現球菌呈葡萄狀；②新生兒皮下壞疽或深部膿腫；③有猩紅熱樣皮疹或皮膚普遍發紅或Nikolsky征（稍用力擦皮膚表皮即大片剝脫）陽性，脫皮后如燙傷；④肺炎并發肺大皰或膿氣胸；⑤化膿性關節炎或骨髓炎；⑥于醫院內出生且住院較久者，應懷疑為耐藥性金葡菌感染。 如對青霉素敏感仍應首選青霉素G，但金葡菌大多對青霉素耐藥，故常用耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林）。由于耐甲氧苯青霉素金葡菌（MRSA）敗血癥的危險因素包括體重＜1500g、長期住院、中心靜脈置管、氣管插管和置引流管等。故對重癥患兒，國外多主張同時用萬古霉素及耐酶青霉素，待藥敏試驗報告后再決定取舍。萬古霉素對腎有毒性，不宜與氨基糖苷類合用。第三代頭孢菌素對金葡菌的療效反不如第一代頭孢菌素，如頭孢噻啶（頭孢菌素Ⅱ）、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號），但第一代不易透過血腦屏障；第二代的頭孢呋辛（西力欣）對金葡菌較敏感，且易透過發炎的腦膜，也可使用。有局限性化膿病灶時，必須外科處理。 新生兒敗血癥中大腸埃希菌在國內僅次于葡萄球菌，在美國僅次于GBS。一般認為胎膜早破、產程延長、產時感染、生后三天內發病者在國內以G－桿菌尤其是大腸埃希菌常見。大腸埃希菌的莢膜（K）抗原已知有99種，K抗原包繞于O抗原周圍，此多糖莢膜抗原K有抗吞噬、抵抗抗體與補體的作用。引起新生兒敗血癥和腦膜炎的大腸埃希菌分別約40%和90%具有K1抗原。大腸埃希菌K1可由母親垂直傳播于嬰兒，也可來自產嬰室工作人員水平傳播。但帶有K1菌株的新生兒僅1／100～1／200發生大腸埃希菌敗血癥。 治療方面，重慶醫科大學報道氨芐西林對大腸埃希菌的耐藥率已達92.86%，故不宜選用，可用頭孢噻肟或頭孢曲松。由于大腸埃希菌各菌株的藥敏差別較大，最好以藥敏試驗結合臨床療效來選用藥物。 【銅綠假單胞菌敗血癥】
近年來由于NICU的建立，暖箱、呼吸機的廣泛應用，醫源性感染所致銅綠假單胞菌敗血癥日漸增多，是引起新生兒晚發敗血癥的主要致病菌之一。也可致早發敗血癥，如Stevens報道的9例銅綠假單胞菌敗血癥中，4例發生在生后72小時內，其中3例首發表現為呼吸窘迫，胸部X光表現為肺透明膜病改變。國內南京兒童醫院報道其發生率僅次于葡萄球菌、大腸埃希菌占第三位。 銅綠假單胞菌存在于各種水、空氣、正常人的皮膚、腸道及呼吸道，其侵襲力不強，潮濕環境中有少量有機物即可繁殖，如蒸餾水、某些防腐液、霧化器、吸痰器、呼吸機等。尤其在用過大量廣譜抗生素的VLBW兒中常造成流行，病死率高。上海某院新生兒室曾暴發銅綠假單胞菌感染，感染來自暖箱內水箱之水，取消水箱后流行很快終止。也可由于復蘇器或沐浴水被污染引起發病。 如有以下情況應懷疑銅綠假單胞菌敗血癥：①經一般抗生素治療病情惡化，氣管插管或置暖箱較久的患兒，尤其是早產兒、營養不良或腹瀉較久者，如治療效果差，雖無明顯中毒癥狀，也應考慮本癥；②任何部位發現有綠色（藍綠或黃綠）膿液，口腔黏膜潰爛，流血水樣分泌物；③眼瞼潰瘍處流血水樣分泌物或膿液發綠，結膜炎發展迅速，很快波及角膜，導致混濁、發白、穿孔，整個過程可發生于2天內；④皮膚出現水皰性或出血斑樣皮疹，很快化膿且迅速變為壞死性潰瘍，常流血性或綠色膿液，病灶周圍皮膚發紫，以肛門、會陰處多見，四肢、鼻、耳等處亦可發生。 銅綠假單胞菌耐藥菌株近年來在國內日漸增多，重慶醫科大學兒童醫院159株銅綠假單胞菌僅23.3%對慶大霉素敏感，但對阿米卡星與頭孢他啶（復達欣）均94.3%敏感，頭孢哌酮（先鋒必）64.6%敏感。頭孢他啶容易進入腦脊液，故最適用于治療銅綠假單胞菌腦膜炎。阿米卡星已限用。多粘菌素因對腎毒性較大，對神經系統毒性反應較多，現僅用于口服治療胃腸炎或局部用藥。由于患兒一般免疫功能很差，故應加強免疫及支持療法。 新生兒傷寒、副傷寒少見，最常見的是鼠傷寒沙門菌感染，常引起新生兒室暴發流行。雖然主要表現為腹瀉，但也常發展為敗血癥。 沙門菌感染更易傳播給早產兒，除免疫功能較差外，可能也與住院較久接觸到沙門菌機會較多有關。宮內血行感染胎兒非常罕見，產時通過產道而被感染也較少見。引起新生兒室流行的沙門菌常來自帶菌者、有輕度腹瀉的產婦或漏診的新患者。20世紀80年代起國內不少新生兒室都發生過鼠傷寒流行。沙門菌主要從口進入，也可通過產道進入，一般先引起腹瀉，然后侵入腸壁淋巴組織進入血液循環造成敗血癥。四川南充一次鼠傷寒流行，12例新生兒腹瀉，10例血培養7例陽性。 沙門菌所致腹瀉可輕可重，常為綠色稀便，含黏液，臭味明顯，可含血或僅便血而無腹瀉（如S﹒oranienburg，S﹒newport感染）。約1／3有低熱，病程約1～3周。癥狀較重、歷時較久者應懷疑發生敗血癥，如有玫瑰疹、瘀點則更可能，血培養陽性方能診斷。新生兒患者約5%～25%發展為敗血癥，也可高達70%。豬霍亂沙門菌群由腸黏膜潰瘍處侵入。腹瀉過程中還可發生NEC。 新生兒因易并發敗血癥，故應靜脈給予阿莫西林。由于沙門菌種類繁多，耐藥情況很不相同，應按藥敏試驗及當地的經驗選用敏感的抗生素。重癥宜用頭孢噻肟、頭孢曲松。
GBS敗血癥在美國是最常見的新生兒敗血癥（61%），一項32 000例新生兒研究中，出生體重＜1000g者發生早發GBS敗血癥是足月兒的26倍。GBS定植于嬰兒鼻咽、直腸及皮膚，在前兩處可持續數周至數月，后一處只幾周。GBS敗血癥可分為早發及晚發兩種類型，美國婦產科學會2002年進行孕晚期篩查及采用產程中抗生素預防后，新生兒早發GBS敗血癥已由以前的0.4%下降至0.02%。20世紀70年代新生兒B組溶血性鏈球菌感染病死率高達50%，到80年代后期病死率已降至15%。我國GBS感染有增加的趨勢，1996年報告北京地區非妊娠婦女陰道GBS帶菌率10.86%，1997～1998年北京婦產醫院產前檢查的孕婦GBS陽性占11.07%，在77例GBS陽性母親分娩的嬰兒中，GBS帶菌率14.29%，應高度警惕。新生兒GBS敗血癥臨床特點見下表。 早發型敗血癥有時亦可發生于D群、G群鏈球菌。GBS早發型敗血癥的臨床表現有如H MD，60%患兒的胸片也與后者無法區別，因GBS毒素可引起富有蛋白質的滲出物進入肺泡內形成肺透明膜，故有人認為過去尸解認為H MD患兒中有不少實系GBS感染。早發型患兒尸檢腦脊液培養常陽性，但常無腦膜炎組織改變，因患兒死亡太快，故在美國對不能除外GBS感染的H MD患兒，多主張用大劑量青霉素治療。晚發型GBS感染的細菌主要來自醫護人員。 大多數A組鏈球菌可被0.01μg／ml青霉素所抑制，但GBS的最低抑菌濃度約0.1μg／ml，且GBS感染易并發腦膜炎，故每日青霉素劑量應30萬U／kg，或氨芐西林300mg／kg。D組鏈球菌至少包括4種腸球菌（糞腸球菌等）及兩種非腸球菌，新生兒敗血癥主要由腸球菌中糞腸球菌引起。腸球菌耐頭孢菌素，對青霉素與氨芐西林也非十分敏感。有些腸球菌對青霉素類、氨基糖苷類高度耐藥，耐萬古霉素的菌株1998年也有報道。 新生兒GBS 敗血癥早發型及晚發型的特點
【厭氧菌敗血癥】
新生兒厭氧菌敗血癥曾一度引起人們的重視，因美國各地20世紀70年代報道其血培養陽性率在新生兒陽性血培養中可達7.5%～26%。但目前認為多數為菌血癥或系污染，一般多為自限性，致命的不多。如僅血培養分離出厭氧菌而無任何臨床表現者只能稱菌血癥，而不是敗血癥。根據國內外的文獻報道，新生兒厭氧菌感染常發生于以下幾種情況：①胎膜早破及羊膜炎后引起的短暫菌血癥；②腹腔手術后并發的敗血癥；③長期應用廣譜抗生素后暴發性敗血癥（多數為艱難梭菌感染）；④宮內死亡而流產的胎兒。 現采用氣液相色譜法（gas liquid chromatography，GIC）來分析厭氧菌的終末代謝產物，已成為鑒定厭氧菌較可靠方法，甚至可直接分析臨床標本中的厭氧菌，數小時內即可作出診斷。 甲硝唑為治療厭氧菌首選藥，因該藥不僅對一般厭氧菌均有效，且極易透過血腦屏障。青霉素雖對不少厭氧菌有效，但對常見的脆弱類桿菌不敏感；林可霉素雖有效，但不易透過血腦屏障。
【機會菌敗血癥】
機體被原來常定植在體內的或常在周圍環境內找到的“非致病菌”所引起的敗血癥稱為機會菌敗血癥。最常見于新生兒，新生兒晚發敗血癥常常由機會菌感染引起，往往在醫院住院期間獲得，故多屬院內感染。凡有以下情況均有利于機會菌敗血癥的產生：①早產兒、VLBW兒，據報道大約25%的VLBW兒有1次或多次經血培養證實的晚發敗血癥發生；②有先天畸形或免疫缺陷者；③皮膚黏膜完整性被破壞者，如動靜脈置管、氣管插管、保留導管等；④長期應用廣譜抗生素或腎上腺皮質激素者；⑤腦室腹腔分流術或外科手術后，尤其是心腹手術；⑥燒傷患兒；⑦胎膜早破或產程延長者；⑧醫療器械或各種液體被污染，尤其是呼吸機、霧化器、吸痰器常被銅綠假單胞菌污染；⑨腸道外營養＞14天者。 診斷機會菌敗血癥，首先是患兒必須具有感染中毒的臨床表現，取血培養每個環節必須嚴格無菌；血培養2次陽性或1次陽性，但其他體液培養出相同細菌。如能用生化分型、噬菌體分型或質粒分析、外膜蛋白分型證明二者確系相同菌株則更理想。CONS是最常見的一組機會菌，尤其是表皮葡萄球菌，因為表葡菌廣泛存在于皮膚表面，而皮膚完整性被破壞的機會又最多；另外又由于此種病原菌表面的疏水特性使其容易黏附到以聚合物為材料的各種介入性導管壁上，產生生物被膜（biofil m，BF）而不易被中性粒細胞吞噬或被抗生素殺滅，故表葡菌已成為現代NICU中棘手的醫院內感染病原菌。但表葡菌也是血培養最常見的污染菌，重慶醫科大學兒童醫院雙份血培養CONS（表葡菌為主）均陽性的31例中，其質粒譜不同提示污染者高達67.7%。第二常見的為銅綠假單胞菌，由于嬰兒清潔用水、暖箱水箱中水、霧化器、復蘇器等被污染，常引起新生兒室銅綠假單胞菌感染的暴發流行。國內外報道的機會菌感染還有以下病原菌：不動桿菌［現分為硝陰生物型（曾稱硝酸鹽陰性桿菌）、溶血生物型、產堿生物型或洛菲生物型（曾稱洛菲模仿桿菌）］，枸櫞酸桿菌（包括異型枸櫞酸桿菌、費氏枸櫞酸桿菌、無丙二酸枸櫞酸桿菌），腸桿菌（陰溝腸桿菌、坂崎腸桿菌、產氣腸桿菌、聚團腸桿菌等）、沙雷菌（黏質沙雷菌為主），變形桿菌、腦膜敗血性黃桿菌、無色桿菌、糞產堿桿菌、莫拉菌、多殺巴斯德菌、類鼻疽假單胞菌、氣單胞菌、鄰單胞菌、陰道嗜血桿菌、類白喉棒狀桿菌、枯草桿菌、草綠色鏈球菌、微球菌（包括過去的四聯球菌）、非致病性奈瑟菌、厭氧菌（脆弱類桿菌、穿透芽孢梭菌、消化球菌、消化鏈球菌、八疊球菌）等。此外，真菌中的白色念珠菌也不少見，國內外均有人將白色念珠菌放在敗血癥病原菌中。應指出的是：上述各菌也常為污染菌。 機會菌敗血癥的臨床表現與其他敗血癥無法區別。
由于機會菌細菌繁多，同一細菌的耐藥譜也不相同，宜按藥敏結果選藥。大多數表葡菌產生青霉素酶（一種β內酰胺酶），可破壞青霉素，此耐藥基因一般由質粒控制；不少菌株也耐甲氧苯青霉素等耐酶青霉素及頭孢菌素類，此耐藥基因一般由染色體控制；但對萬古霉素、利福平仍敏感，故最好用萬古霉素加三代頭孢菌素。前者對金葡菌、表葡菌均很敏感，后者對葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌、變形桿菌、沙雷菌、不動桿菌也相當有效。當感染與氣管插管、中心靜脈置管或腦室內引流管等相關時，常需撤出導管才能痊愈，因為細菌生物膜的形成可使細菌在其中逃避機體免疫和抗生素的清除，頑固地存活并不斷地釋放游離細菌。機會菌敗血癥患兒大多免疫功能低下，因此，支持療法、免疫療法特別重要。暴發流行時應應用噬菌體分型、質粒及限制酶分析或外膜蛋白電泳等方法找出感染源。 李斯特菌在環境中普遍存在，在農民和獸醫中有很高的定植率，幾乎所有的感染患者都是吃了污染的食物引起。據美國CDC調查，冰箱中該菌的檢出率11%，冰箱溫度4～10℃可促其生長。當吃進該菌后，可在腸道內潛伏11～70天（平均30天），然后穿過腸黏膜入血，引起流感樣癥狀，最常見于妊娠6～30周，該菌可血行穿過胎盤垂直傳播給胎兒，也可逆行傳播。早期感染可引起流產，后期感染（妊娠5個月以內）可引起胎兒死亡或新生兒感染。約70%的感染孕婦在35周前分娩，半數孕婦有流感樣癥狀，其特點是早產而羊水胎糞污染，可以以彌漫性感染早發于出生時，全身尤其是肝脾形成微膿腫，表現為巧克力糖漿樣胎便，通常生后數小時內死亡。垂直傳播可發生在出生時或出生后不久，或在生后2周內導致早發李斯特菌敗血癥和肺炎（吸入了污染的羊水），或晚發敗血癥并發腦膜炎，可有丘疹樣皮疹、結膜炎和腹瀉。水平傳播常表現為晚發感染（＜5%），由食物污染或新生兒病房內感染所致。如毒性強菌株感染可致DIC和多器官受累，病死率50%～100%，尤其是早產兒的早發敗血癥。 治療國外通常選氨芐西林和氨基糖苷類抗生素。國內吳某報道，李斯特菌檢出率4.8%，檢出李斯特菌敗血癥6例，均為生后7天內感染，由母親孕期宮內感染所致，全部CRP增高，WBC異常。用氨芐西林或青霉素治療有效（僅1例死亡）。培養需要特殊培養基，流行暴發時可用血清學檢查。 【真菌敗血癥】
文獻報道在NICU晚發感染中真菌感染占9%。念珠菌血癥的發生率逐年上升，尤其在NICU，占院內感染性疾病的15.8%。念珠菌血癥在存活超過3天的新生兒中發病率約1.2%，VLBW兒約3.1%，ELBW兒約5.5%。其平均發病日齡為22.9天，病死率約為22.9%。 Saiman等對2847例新生兒研究發現：白色念珠菌是引起念珠菌血癥最常見的真菌，占62.9%，其次是近平滑念珠菌，占28.6%。對110例血培養念珠菌陽性的新生兒研究發現，白色念珠菌和熱帶念珠菌分別占90%和10%，光滑假絲念珠菌的感染也有上升趨勢，但在所有引起敗血癥的念珠菌中所占比例仍小于5%。近平滑念珠菌是導管上最常見的真菌定植種類，并且是NICU感染的主要病原體。這可能與它易在含葡萄糖的溶液中形成黏液而能順利附著于塑料導管形成生物被膜有關。 真菌感染主要見于接受了侵入性治療手段和儀器監測而造成表皮屏障完整性破壞的患兒，同時與中心靜脈導管的存在和使用全腸外營養密切相關。Saiman等還發現在NICU的早產兒住院時間超過7天、14天均提示發生真菌血癥的可能，而超過21天無統計學意義。這可能主要因為早產兒在生后第二周時免疫功能水平降至最低，所以住院時間超過7～14天是一獨立危險因素。研究發現置管時間超過32天將明顯增加患兒念珠菌血癥的發生率。 根據2008年美國感染性疾病協會曲霉菌治療指南，真菌敗血癥首選伏立康唑（voriconazole），第1天，6mg／kg靜脈滴注，每12小時一次；以后4mg／kg靜脈滴注，每12小時一次。備選藥物依次為兩性霉素B脂質體（每天3～5mg／kg靜脈滴注），兩性霉素B脂質復合體（每天5mg／kg靜脈滴注），卡泊芬凈（caspofungin，第1天70mg／kg靜脈滴注，隨后50mg／kg靜脈滴注）。 ]]>
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參考文獻：
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