作者：王寧元
整理：劉維麗
校對：劉凡
一、腹診的概念以及源流簡介
腹診即腹部切診，是望聞問切四診中切診的一部分，雖然腹診所得到的信息只是諸多診斷信息之一，但在特定時候卻能夠發揮出獨特的判斷作用。
通過觀察腹壁的緊張度、肌性防御反應進而推斷虛實進行病情的判定以及方劑的選用。需要事先說明的是：今天介紹的腹診來源于日本《漢方醫學》的古方派，古方派也分小的流派，比如千葉派。腹診的源流有《內經》、《難經》和《傷寒雜病論》，即所謂的內、難派和傷寒派，以及后世的折衷派。漢方醫學家通過領會經典中對腹部征候記述，經過臨床實踐探索，在江戶時代發掘、形成了腹診的理論與實踐方法，直至今日，仍是漢方醫學常用診法，其重要性甚至超過脈診。同時，其也可作為一種治療手段。
大井先生把腹診大致分為：難經派腹診——以《內經》、《難經》理論與方法為依據和基礎；傷寒派腹診——以《傷寒雜病論》理論與方法為依據和基礎；折衷派腹診——綜合借用難經派、傷寒派腹診學說。目前漢方醫學的古方派所采用的腹診方法是以傷寒派腹診為主流。
腹診的理論依據非常豐富，對于《內經》、《難經》中豐富的描述在此就不多做介紹。其中關于“尺”概念的解釋，漢方醫學古方派認為“尺”在《內經》、《難經》中的解釋實際上指腹部，比如《素問·方盛衰論》“按脈動靜，循尺滑澀”，此處的尺指腹部，也就是說形是按形，按形腹部的滑與澀來取得診療信息；《靈樞·論疾診尺篇》“審其尺之緩急、大小、滑澀，肉之堅脆，而病形定矣”，尺也是指腹部。
今天主要介紹傷寒派腹診，對于傷寒派腹診來講我們所獲得的信息比較多，在原著中對于腹診的描述具有非常飽滿的形象感和具有很強的臨床實用指揮的價值，比如對心下部位言辭有非常豐富的描述：心下濡，心下痞，心下痞、按之濡，心下痞硬，心下痞堅，心下痞鞕而滿，心下續堅滿，按之心下滿痛，心下滿微痛，心下滿而鞕痛，正在心下、按之則痛，心下痞鞕滿、引脅下痛，心下痛、按之石硬，從心下至少腹鞕滿而痛不可近，心下支結，心下悸等等。對于胸脅部位描述比如說：胸脅苦滿，胸脅逆滿，胸脅支滿，胸脅煩滿，胸脅下滿，胸脅滿微結，胸下結鞕，脅下痞鞕，脅下鞕滿，脅下素有痞、連在臍旁、痛引少腹入陰筋等等。對于腹部、少腹以及臍下等部位的描述更加詳細，比如說：腹濡，腹滿，腹微滿，腹脹滿，腹滿痛，腹中痛，腹中急痛，苦里急，虛勞里急，少腹滿，少腹硬，少腹當硬滿，膀胱急、少腹滿，少腹滿如敦狀，內拘急，少腹拘急，腹皮急、按之濡，少腹里急、腹滿，少腹急結，少腹堅痛，少腹腫痞、按之即痛如淋，苦少腹中急、摩痛引腰背，臍下悸，臍下有悸等。對于《傷寒論》這些腹癥描述，如果從腹診的角度來考查，有一部分腹癥的描述屬于患者的自覺，比如說一患者主訴：飯后食物不往下走、停在心口、有脹滿感，那就是心下痞、心下痞硬、心下痞滿，但是我們給他做腹診，沒有發現心下有痞硬、抵抗、拘攣、結節、壓痛等，那么這個屬于患者的自覺。但是腹癥的描述更多揭示的是醫者診察的他覺，比如說剛才那位患者，如果我們給他進行腹診檢查，可以發覺劍突下、胃脘部、甚至連到中脘、下脘，有痞滿感、抵抗感、壓痛、結節等，可以摸到有形之物，如形容網球、形容皮球、形容覆蓋的碗或盆，甚至是水壩，這是心下痞的一種他覺。如果患者有心下痞滿的自覺，我們做腹診又發現了有形的抵抗、壓痛以及其他他覺的腹癥，這就叫做自他共覺，關于自覺、他覺和自他共覺援引自龍野一雄著《漢方入門講座》。我們感覺到《傷寒雜病論》對腹診的描述非常簡單、簡潔、簡約，但是形象非常飽滿，其中給我們提供的診療信息包括性質、形狀、程度、范圍等，每一個描述用語均呈現出具有特點的一種“腹象”，每一個描述用語幾乎都是獨立的、互相代替使用。并且，顯然，這些腹診證候也不能用概念定義的方式來表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“觸聯”證治的對應與聯系。
二、腹診的一般注意事項
首先：西醫腹部檢查時患者的雙腿是屈曲的，腹診的時候一般情況下雙腿伸直，也有專家強調根據醫生的習慣，有時候做特殊檢查的時候，也會讓患者的雙腿屈曲。
外形的觀察：觸診之前進行腹部的望診，望診首先是色調、營養狀態。皮膚色調具有健康的紅潤，營養良好，意味著氣血充足；若色調蒼白者，表明虛寒、血虛等；若皮膚色素沉著、干燥或營養狀態低下者，提示瘀血、血虛等。
可以看到腹壁的形狀，根據漢方醫學古方派的腹診方法，是以腹部和胸部比較，腹部處于三種狀態：膨隆、平坦、凹陷。腹部膨隆提示病在半表半里，病屬氣血充實、腹部有氣滯、水停這幾種狀態；在大柴胡湯和防風通圣散這些適應癥里常常可以看見腹部的膨隆；在分消湯的腹部膨隆里有腹部氣滯、水滯，腹部膨隆比較典型；在防己黃芪湯的適應癥里對于有肥胖趨向的患者也可以見到腹部膨隆，但這種膨隆和大柴胡湯、防風通圣散的腹部膨隆的形狀不一樣，是一種腹壁緊張程度偏低的低緊張性外觀。也就是說這種腹部的膨隆，可能屬于松軟型：按之松軟，猶如按在羽絨服、棉被上，抵抗比較弱、腹力比較弱，這種膨隆常常伴有皮膚顏色蒼白，多見于老年婦女的腹部外觀。腹部凹陷：提示處于半表半里的狀態或者體內氣血虛衰的狀態，在柴胡桂枝干姜湯的適應癥中多數腹部凹陷，在小建中湯、人參湯的適應癥中也可以見到腹部凹陷。以上是腹部的望診。
三、腹診的方法
腹部的切診——用手切摸、按壓患者腹部的方法。腹部區域的劃分：比如胸脅、脅下部位指肋骨兩肋的上下緣；心下一般指劍突下，甚至包括中脘、上脘甚至到臍部；臍部的劃分包括臍上、臍下、臍旁，一般臍上和臍旁是指旁開兩橫指的部位，臍下的部位一般指小腹。不同的醫家有不同的劃分方法。
首先是腹壁汗出：將手掌輕抵患者腹壁察看有無汗出。腹部有汗無汗，是涼汗熱汗都是能感知的。稀薄零落的汗出，氣之在表、氣血衰弱時容易出現，多見于桂枝湯、柴胡桂枝湯、苓桂術甘湯、防己黃芪湯等方劑的適應證的患者多見此種汗出。發粘的汗液多為里熱所致，可見于麻杏甘石湯、白虎湯、大承氣湯等適應證的患者多見此種汗出。
第二點，腹壁的皮膚溫度：觸診時容易忽略，如果有這種念頭，對于腹壁的觸摸，溫度是能夠感覺到的。臨床上經常碰到患者腹部偏涼的情況，涼的部位可以在胃脘部、也可以在下脘、或者少腹部。腹壁皮膚有無汗出，有時也會與穿衣多少有關，但若將手掌置于同一部位數秒間卻能夠得知皮膚溫度的異常。人參湯和吳茱萸湯等方劑用于太陰病心下痞鞕的患者，此型在心下痞鞕的同時心窩部皮膚溫度低者并不少見。當判斷一個患者心下痞硬，其他證候不明顯的時候，如果不確定是用瀉心湯還是人參湯的時候，可以通過皮膚溫度給我們提供判斷。當歸芍藥散和薏苡附子敗醬散等方劑適用于太陰病瘀血型，在這些病例中，亦多見臍旁部和回盲部處皮溫低下者。當右下腹疼痛，我們習慣可能會常用大黃牡丹湯或薏苡附子敗醬散，如果皮溫正常時可以選用大黃牡丹湯；當腹痛局部皮下溫度偏低的時候可以考慮使用薏苡附子敗醬散。使用金匱腎氣丸和濟生腎氣丸的病例中，有時出現臍下部皮膚溫低下同時伴有小腹不仁。
第三點，腸蠕動亢進的有無：在《金匱要略》的大建中湯的病例中，有時通過腹壁可以看見消化道咕嚕咕嚕地蠕動。如果將手掌稍置于腹壁上時，可以感到消化道內氣體的活動及伴隨的蠕動亢進。這個感觸對于主訴是消化道癥狀，比如脹滿、痞硬、噯氣、甚至排氣多，則提示于少陽病期使用半夏瀉心湯，太陰病期使用大建中湯等。
第四點，胃腸氣體的多少：西醫查體時進行腹壁叩診，可以判斷有無腸脹氣或者腹水等。同樣通過腹壁叩診，可以判斷腹腔內氣體的多少。漢方醫學認為結腸的肝區部和脾區部氣體多時，多為柴胡疏肝散、疏肝湯或柴胡劑、理氣劑（促進氣機循行的方劑）的適應證。確認小腸氣體多時，宜于使用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等瀉心湯類方劑的病例也多見。對于氣體多少，也可以采取中西醫結合的方式，可以參考腹部平片或者B超，來更直觀的考查。
第五點，腹力（腹壁緊張度）：通過手掌或者用三個手指的指腹按壓腹部，可以評估腹壁的緊張度。一般把恰到好處中等程度的腹部柔軟度、緊張度列為3/5；比中等程度抵抗更強一些、力度更強一些的認為是4/5；更強的、飽滿的、按壓不動的叫5/5；比中等程度弱一點的叫2/5；最軟的叫1/5。
第六點，腹直肌的緊張度：用手掌或者用使用2、3、4三指的指腹，從腹直肌肋弓附著部到恥骨聯合部，依次按壓，診察整個腹直肌的緊張度。腹直肌緊張度的異常有數種類型，在有些場合，腹直肌緊張度的某種類型明顯地提示某種特定的方劑。對于某一種類型選用某一種方劑，對臨床有非常的意義。如果全腹直肌緊張，提示芍藥甘草湯、桂枝湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯；下腹部腹直肌緊張，提示金匱腎氣丸、六味地黃丸。
第七點，心下痞硬：心下痞硬是指心窩部的抵抗、壓痛。診查方法：使用2、3、4三指，從胸骨劍突的下部至臍部，連續按壓正中部位，觀察有無抵抗和硬結，詢問患者有無壓痛。在心下痞硬的范疇里，有些具有所在部位和分布的特征，據此又有一些特殊的名稱：痃癖、心下支結、心下硬（鞕）。痃癖：指在患者直立狀態下，用三指按壓心下部，如果出現向胸內發散的明顯疼痛；即使仰臥位時沒有發現明顯的心下痞硬，但直立時仍有壓痛，此為典型的痃癖，提示使用的方劑可以有延年半夏湯、大柴胡湯、吳茱萸湯等方劑。它的疼痛多表現為沿左肩胛骨的內緣出現，是一個比較有特征性的腹癥。心下支結：指在臍和右乳頭之間連線與右側腹直肌的交點附近所出現的肌肉攣縮和壓痛。如果有心下支結提示使用良枳湯、柴胡桂枝湯等方劑。心下硬（鞕）：指心窩部腹壁出現的不伴有壓痛的局部肌緊張亢進，稱為心下硬。可在半夏瀉心湯、人參湯適應證中經常見到。心下硬而特別范圍廣泛者稱為心下痞堅，提示使用茯苓杏仁甘草湯、木防己湯治療。有時胸骨劍突和臍之間的中間部為中心，出現如網球大小范圍的抵抗，提示使用桂姜棗草黃辛附湯（桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯）。腹診有時候不可思議的是，一個特征性的體征有就提示明確的方劑，而且效果確實效如桴鼓，腹診對于證候和方劑選擇的關系真是妙不可言。
第八點，胸脅苦滿：指季肋下抵抗和壓痛。胸脅苦滿往往我們學習時認為是患者的主訴，但腹診認為它既是患者的主訴，也是醫生的他覺。它是指左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛。關于范圍的解釋，日本漢方醫家也有不同的理解。有人認為是肋緣下的部位，也有人認為是肋緣上包括深部壓迫肋緣下的內側或者在往上有一種脹滿或者痛苦也稱為胸脅苦滿。此癥候是決定少陽病胸脅苦滿型的重要癥候，在實證表現顯著，虛證表現輕微。大柴胡湯適應證的病態最為顯著，小柴胡湯適應證為中等程度，柴胡桂枝干姜湯適應證則為輕微程度。按照漢方醫學的腹診學研究將大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯這幾個方劑進行從左到右的排列，他們都屬于柴胡劑系列，可能都有胸脅苦滿，但是大柴胡湯適應癥胸脅苦滿最顯著，依次較顯著，中等顯著，一直到柴胡桂枝干姜湯最為輕微；對于腹力（腹部的柔軟程度），大柴胡湯最為強烈，依次變弱，到柴胡桂枝干姜湯腹力最軟。所以對于胸脅苦滿、甚至腹部脹滿的病例，我們決定選用柴胡劑的時候，應該選擇哪個柴胡劑，腹診學的胸脅苦滿、腹力、腹直肌痙攣的程度等的區分，為我們提供了選擇方式。
大柴胡湯
柴胡加龍牡湯
四逆散
小柴胡湯
柴胡桂枝湯
柴胡桂枝干姜湯
胸脅苦滿
顯著
較顯著
中等
中等
中等
輕微
腹直肌攣急
無
無
顯著
無
中等
無
臍上悸動
無
有
無
無
無
有
腹力
充實
中等度～實
中等度
中等度
中等度～軟
軟
第九點，臍上悸動：指腹主動脈搏動的亢進。用手掌或手指，輕置于臍上正中線上或者正中線略偏左，可觸及到腹主動脈的搏動，稱為臍上悸動。有時在腹壁軟弱的患者通過望診即可看到腹主動脈的搏動。因為所有的人都有腹主動脈，所以容易被理解成所有患者都應該有臍上悸的癥候，其實并非如此，用指頭輕輕置于腹壁即可觸及搏動的患者仍為少數。該癥候出現的機理尚不清楚。關于臍上悸動，腹診認為它被認為是一種與氣逆兼水滯病態密切相關的癥候。在臍上悸動高頻率出現的場合：見于治療氣逆方劑適應證，如苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、良枳湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等。臍上悸動一般頻率出現的場合：如柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、加味逍遙散等適應證。
第十點，胃部振水音：也就是心窩部拍水音。指胸骨劍突和臍的中間部，或者臍周腹壁，用手指端輕輕叩擊時聽到水晃動的聲音，稱為胃部振水音（心窩部拍水音）。它的形成一般認為在低緊張度的胃壁、胃腔內，空氣、胃液或十二指腸液并存狀態下出現癥候。這種典型的振水音個人經驗出現的比較少，但感受一次后永遠不會忘記，水音和波的都非常的清晰。胃部振水音是一種表示心下部有水滯的癥候。胃部振水音高頻率出現的場合：六君子湯、苓桂術甘湯、二陳湯、茯苓飲等的適應證；胃部振水音較常出現的場合：加味逍遙散、人參湯、半夏瀉心湯等適應證。
第十一點，小腹不仁：小腹是指腹部臍以下的部分，不仁是指內里不充實，也就是說，該部位的腹壁緊張程度與其他部位相比，較為軟弱，常常伴有表面知覺低下的狀態；此癥候意味著五臟中腎之機能的虛衰狀態；提示該病證適于金匱腎氣丸、六味地黃丸、濟生腎氣丸等方劑治療。小腹拘急：指腹直肌在恥骨聯合附著部附近出現的異常緊張稱為小腹拘急；該癥候與小腹不仁相同，也表示腎虛。正中芯：小腹正中可觸及的豎狀（縱向）條索狀物抵抗，常伴有小腹不仁；也意味著正中芯出現在臍下認為是腎虛，出現在臍上意味著脾虛。
第十二點，臍旁部抵抗、壓痛：指臍的斜外方約2橫指處與腹直肌交叉點上可觸及肌肉的硬結，若用指端向脊柱方向按壓此部位，患者會有放射性劇痛，稱為臍旁部抵抗、壓痛。這種壓痛提示瘀血病態的存在，是一個瘀血證診斷的重要體征。根據這種壓痛有時會出現在正中線的臍下部（臍下部壓痛、抵抗）。這些均為提示瘀血病態存在的重要體征之一。多見于左側出現，但是如瘀血診斷標準所示，右側出現該體征時與瘀血狀態關聯的特異性較高。在桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等方劑適應證患者中，幾乎全部可見到該體征。
第十三點，回盲部抵抗、壓痛：指用手指輕輕觸診回盲部時觸及到的腹壁肌硬結，以及按壓此處時出現放射性疼痛稱為回盲部抵抗、壓痛。此為提示瘀血病態存在的重要癥候之一。即使在活血化瘀方劑中，該癥候也強烈地提示大黃牡丹湯、腸癰湯、薏苡附子敗醬散的適應證。
第十四點，乙狀結腸部抵抗、壓痛：用手指輕輕觸診左下腹部的乙狀結腸部時可觸及腹壁肌硬結，以及按搓該部位的乙狀結腸部時出現的放射性疼痛稱為回盲部抵抗、壓痛。此為提示瘀血病態存在的重要癥候之一。即使在活血化瘀方劑中，該癥候也特異性地提示桃核承氣湯、芎歸膠艾湯適應證。
第十五點，腹股溝部抵抗、壓痛：有時用手指按壓腹股溝處的髂前上棘部時會出現疼痛。此癥候被認為是當歸四逆加吳茱萸生姜湯適應證的體征之一。有人認為腹股溝部的腹股溝韌帶出現壓痛時，提示四物湯及其加減方的適應證。
對于腹診的研究，日本漢方界做了大量研究，也形成很多流派，各自有不同的體會。最適合于初學者，我翻譯過來，在臨床知道我們的工作，對腹診的入門、臨床知道有一定的使用價值。
四、婁紹昆先生的病例
這個病例出現在婁紹昆先生的名著《中醫人生》，在講五十肩的病例時，腹診對病情的判斷、方劑的選擇上的重要作用。男性，患右肩疼痛，一年來膏丹丸散、按摩針灸、刺血拔罐無效，勞動力幾乎喪失，右手猛然用力時突然酸麻，痛得冷汗直冒。右肩不能抬手，不能負重，夜間痛得不能安睡。診查發現右臂肌肉痿縮，對疼痛異常敏感。并伴有頭重、口苦、納呆、尿黃、便秘、脈澀、舌暗紅苔黃膩等痰瘀濕熱凝滯的證候。翻閱歷次診療記錄，從診斷到方藥均合中醫理法，然而醫治無效，大家都認為是疑難病癥。
腹診發現兩個很典型的腹證：一、心下壓痛；二、左小腹急結、壓痛，重壓之下疼痛向左腹股溝發散，這是小陷胸湯證合桃仁承氣湯證。這兩個湯方的功效，一為清痰熱，一為祛瘀血，也符合理法辨證。于是就投此二方的合劑。 這個患者經過短時間的治療恢復很好，婁先生認為肩周炎診治，小陷胸湯證合桃仁承氣湯證的腹證是診治的關鍵，如果丟棄了這一個環節，整個診治系統的鏈條就斷了。典型腹診的腹征，對病情的判斷、方劑的選擇有直接的旨歸。
五、個人病例：
抑肝散加陳皮半夏湯證：典型的腹診體征是臍上悸動，悸動是黃瓜樣悸動，也就是說臍的上方彎向臍的左下方，現在吃的黃瓜是直的，小時候見到的黃瓜是彎的，也可以稱之為香蕉樣悸動，也就是悸動的范圍像個香蕉，香蕉樣悸動的就是抑肝散加陳皮半夏湯的指征。
男性患者，五十余歲，主訴：密集恐懼綜合征，典型的癥狀：上公交車，如果從前門上去，看到滿車人，必須從后門下去，沒法坐車，典型的不安；如果坐地鐵，地鐵人特別擁擠，到下一站必須下車。這個情況與它的腹征進行比較，發現類似黃瓜樣悸動，當時用抑肝散加陳皮半夏湯，患者服用2周，自訴可以上公交車、可以上地鐵，感覺不錯。
討論：
1、少腹和小腹的區別：
答：漢方腹診有些醫家將臍兩側較少腹，臍下叫小腹；有些醫家不分，直接叫小腹。
2、有腹診就不用其他四診嗎？
答：對于腹診提供的診療信息，可能從問診、舌診、脈診就能得到，腹診可能僅僅是一個微不足道、或者說不是很重要的指征，但對于某些病例來說，典型的腹診體征可能提示典型的病情、典型的方劑指征，這個時候就體現了腹診的重要性。對腹診的取舍，還是建立在四診合參的基礎上的。如果腹診不明顯，可能治療時不考慮腹診，但腹診明顯典型時，就直接考慮腹診，忽略問診等帶來的信息。腹診重要，不可替代，但是非絕對。
