北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 李航
慢性腎臟病（CKD）是人類當前面臨的重要健康問題之一。調(diào)查顯示，我國的CKD患病率高達10.8%。隨著腎臟疾病治療技術(shù)的進步，CKD患者生存率和生活質(zhì)量均有明顯提高，但是心血管并發(fā)癥仍是其死亡的重要原因。目前已確認，CKD同高血壓、糖尿病一樣是心血管疾病（CVD）重要的危險因素；而腎小球濾過率（eGFR）、白蛋白尿同血脂異常均是導致CVD的重要獨立危險因素。防治CVD已成為腎科醫(yī)生改善CKD患者預后的重要考量因素。
KDIGO指南為CKD血脂管理實踐提供科學指導
積極治療原發(fā)病的同時要重視調(diào)整血脂治療已逐漸成為腎臟病醫(yī)生的共識。2013年11月，改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）發(fā)布了CKD患者血脂臨床管理指南[Ann Intern Med 2014,160(3):182]，為臨床實踐提供了科學指導。與其他指南相比，KDIGO指南更加強調(diào)了他汀在降低CKD患者心血管風險方面的核心地位、擴大了他汀治療的目標人群、放棄了降膽固醇治療的目標值。其要點有以下幾條：①新診斷的成年CKD患者需檢驗血脂參數(shù)；②若非更改治療方案，多數(shù)患者無需常規(guī)檢測血脂指標；③不需要血液透析且未接受腎臟移植的年齡≥50歲、eGFR<60 ml/（min·1.73m2）的CKD患者均應接受他汀（聯(lián)合或不聯(lián)合依折麥布）治療；④建議年齡≥50歲、eGFR>60 ml/（min·1.73m2）的CKD患者應用他汀治療；⑤未行血液透析與腎臟移植的年齡<50歲的CKD患者，若存在至少一種下列情況時應接受他汀治療：確診冠心病、糖尿病、缺血性卒中、10年心臟性死亡或心肌梗死風險>10%；⑥長期進行血液透析治療的CKD患者，不建議應用他汀或依折麥布治療，但此前已經(jīng)接受上述藥物治療者開始透析后仍應繼續(xù)用藥治療；⑦接受腎臟移植者應予以他汀治療。如此，我們可以理解他汀對于非透析CKD患者和腎移植患者具有普適性，是CKD的治療的重要基石。
他汀對CKD患者的腎功能無不良影響
目前國內(nèi)醫(yī)生對CKD患者的血脂管理還不夠重視，究其原因除了對其重要性認識不足外，另一重要因素是擔心他汀類藥物相關(guān)的不良反應，尤其是對于中重度CKD患者。他汀類藥物通常不通過腎臟代謝，但也必須根據(jù)患者eGFR水平調(diào)整藥物劑量。KDIGO指南指出，重度（CKD 3~5期）患者應減少劑量，輕度CKD患者（1~2期）無需調(diào)整劑量，其不良反應與普通人群相當。他汀類藥物的主要不良反應為肝酶異常及肌肉毒性，不同他汀類藥物肌肉不適發(fā)生率不同；同時他汀類藥物的腎臟安全性也逐漸受到人們的關(guān)注。我國他汀類藥物安全性評價工作組發(fā)表的《他汀類藥物安全性評價專家共識》[中華心血管病雜志2014,42(11):890]也指出，他汀對CKD患者的腎功能無不良影響，常規(guī)劑量他汀在CKD人群中使用是安全的，且不同種類的他汀在CKD患者腎功能的影響方面無差異。
盡管研究報道服用瑞舒伐他汀鈣后少數(shù)患者會出現(xiàn)一過性蛋白尿，但這并非獨有，其他種類他汀亦有類似情況，且常用劑量的瑞舒伐他汀與阿托伐他汀蛋白尿發(fā)生率相當[Int J Cardiol 2013,167(6):2482-9]。既往的大型研究已充分證實瑞舒伐他汀對蛋白尿和eGFR無不良影響。2010年發(fā)表的納入超過20000例瑞舒伐他汀患者的薈萃分析[Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010 ,19(12):1218-24]顯示，瑞舒伐他汀與其他上市的他汀相比，急性腎功能衰竭的發(fā)生率沒有明顯差異。JUPITER研究（J Am Coll Cardiol 2010;55:1266-73）顯示，瑞舒伐他汀20 mg組和安慰劑組比較隨訪1年時eGFR的改變無顯著統(tǒng)計學差異，且無論基線eGFR水平；CKD亞組分析顯示，eGFR<60 ml/（min·1.73m2）的中度腎功能不全患者接受瑞舒伐他汀治療后心血管事件發(fā)生風險減少45%，全因死亡率減少44%。2012年發(fā)表的針對CKD 2~3期2型糖尿病患者的TRACK-D研究[J Am Coll Cardiol 2014,63(1):62-70]結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀10 mg是對比劑腎損害患者獲益的獨立保護因素，CKD 2期患者對比劑急性腎損傷發(fā)生率顯著降低。
小結(jié)
當然增加藥物劑量可以強化降脂的治療效果，但是亦帶來更大的副作用。在CKD患者中不提倡大劑量使用他汀，常規(guī)劑量的安全可得到足夠的保障。我們需要明確的是，他汀不是用來治療或保護腎功能的，而是通過降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低CKD患者動脈粥樣硬化性CVD（ASCVD）發(fā)生的風險。安全有效兼顧經(jīng)濟實惠是我們選擇用藥的基本原則。
來源：中國醫(yī)學論壇報今日循環(huán)微信
2014年哪些人讓你感到溫暖？你又溫暖了誰？點擊“閱讀原文”，讓中國的“暖醫(yī)護”們揚眉吐氣！
