趨利避害，合理應(yīng)用利尿劑
北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲
“利尿劑作為唯一一類排鈉減容的降壓藥，在高血壓治療中不可或缺。在實(shí)際工作中，利尿劑的使用應(yīng)注意趨利避害?！?/p>
利尿劑是各國(guó)高血壓指南推薦的重要用藥，鑒于一些爭(zhēng)議，我國(guó)利尿劑的使用率一直偏低，這是影響高血壓達(dá)標(biāo)的原因之一。為加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)利尿劑的認(rèn)識(shí)和合理使用，2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定了《利尿劑治療高血壓的中國(guó)專家共識(shí)》。利尿劑作為唯一一類排鈉減容的降壓藥，在高血壓治療中不可或缺。ALLHAT、SHEP等大型研究奠定了利尿劑在高血壓治療中的基石地位。PROGRESS、ADVANCE，ADVANCE-ON和HYVET研究進(jìn)一步證明，以噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療能顯著減少有腦卒中史、糖尿病和高齡老年患者的心腦血管事件及全因死亡。
在實(shí)際工作中，利尿劑的使用應(yīng)注意趨利避害。一方面，我國(guó)是個(gè)鹽攝入較高的國(guó)家，高鹽促發(fā)了血壓的增高，且隨著城市化的進(jìn)程，社會(huì)老齡化及糖尿病、肥胖發(fā)生率不斷增長(zhǎng)，高血壓患者的血壓變得難以控制，因此利尿劑在降壓中的地位日趨重要，尤其適合高鹽攝入、老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者，或與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病的高血壓患者。另一方面，利尿劑的使用原則是小劑量、長(zhǎng)效，或與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）聯(lián)用，不僅降壓療效好，而且不良反應(yīng)發(fā)生比例也較低。
——北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲
臨床藥師談利尿劑的優(yōu)勢(shì)
廣東省人民醫(yī)院 劉曉琦
利尿劑用于治療高血壓已有超過50年歷史，目前仍然是高血壓治療中被廣泛推薦的一線用藥，選擇此類藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①重視利尿劑之間的差異。噻嗪類利尿劑適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖的高血壓患者；襻利尿劑適用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者；保鉀利尿劑螺內(nèi)酯則是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓的首選降壓藥。②定期監(jiān)測(cè)。利尿劑療效確切，但對(duì)電解質(zhì)、血脂、血糖等有影響。因此，用藥期間定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、血脂等，及時(shí)處理，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，對(duì)于高血壓患者，需要長(zhǎng)期用藥，患者需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不容忽視，在這方面，利尿劑與新型降壓藥物相比，優(yōu)勢(shì)明顯。
利尿劑：物美價(jià)廉，瑕不掩瑜
北京協(xié)和醫(yī)院田莊
噻嗪類利尿劑在現(xiàn)代降壓治療中不可替代，目前仍被國(guó)內(nèi)國(guó)外指南列為一線降壓藥物，且利尿劑在當(dāng)前一線降壓藥物中價(jià)格最低。在療效相似的基礎(chǔ)上，價(jià)格較低的降壓藥價(jià)效比更高。我國(guó)既是高血壓大國(guó)，同時(shí)也是醫(yī)療資源相對(duì)貧乏的國(guó)家，利尿劑性價(jià)比高，應(yīng)充分使用，可作為首選的單用或者聯(lián)合使用的降壓藥物。
當(dāng)然，藥物都會(huì)有不良反應(yīng)，利尿劑也不例外，但如能采取相應(yīng)措施，靈活、合理地使用，即可克服其不良反應(yīng)，展現(xiàn)更好的降壓效果。如與ACEI、ARB或保鉀利尿劑合用都能防止血鉀減少；使用小劑量氫氯噻嗪對(duì)血糖、血脂影響較小。另外吲噠帕胺不易引起糖代謝紊亂，且該藥是一種特殊類型的噻嗪類利尿劑，可降低血管順應(yīng)性及阻力；其緩釋劑型可在24小時(shí)平穩(wěn)降壓的基礎(chǔ)上，顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生。
高血壓患者如何正確使用利尿劑
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院張京梅
利尿劑是高血壓治療的一線降壓藥物，其適合人群包括：①老年高血壓/單純收縮期高血壓；②血壓控制不佳/難治性高血壓；③卒中二級(jí)預(yù)防；④充血性心力衰竭合并高血壓。要用好利尿劑，首先應(yīng)掌握利尿劑的分型，做到合理配伍、趨利避害。噻嗪類利尿劑分為噻嗪樣（吲噠帕胺、氯噻酮）和噻嗪型（雙氫克尿噻）兩種。吲噠帕胺是長(zhǎng)半衰期藥物，利鉀作用非常小，無需常規(guī)補(bǔ)鉀。尤其是與ACEI/ARB合用可揚(yáng)長(zhǎng)避短，在增加降壓療效的同時(shí)不增加不良反應(yīng)。雙氫克尿噻是一種短效利尿劑，常規(guī)應(yīng)用12.5~25 mg/d，低鉀發(fā)生率5%~10%，與ACEI/ARB合用，可減少低鉀的發(fā)生。雙氫克尿噻對(duì)血糖、血脂代謝影響很小，且呈劑量依賴性，在糖尿病及糖耐量異常患者中也可應(yīng)用。噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，但小劑量利尿劑對(duì)尿酸影響很小，肌酐清除率＜30 ml/min時(shí)不能應(yīng)用噻嗪類利尿劑，只能應(yīng)用袢利尿劑。
利尿劑適合于中國(guó)高血壓患者
寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院唐延甜
我國(guó)高血壓患者具有以下特點(diǎn)：①高鹽低鉀飲食，且鹽敏感性高血壓患者占總高血壓人群約50%；②血壓控制率低；③收入水平偏低，醫(yī)療投入少。而利尿劑具有以下特點(diǎn)：①降壓療效肯定，特別針對(duì)收縮性高血壓患者；②價(jià)格便宜；③服用方便；④與ACEI、ARB、β受體阻滯劑聯(lián)合使用降壓效果疊加。因此，利尿劑適用于中國(guó)高血壓患者的血壓控制。
從ADVANCE研究看利尿劑在糖尿病并高血壓治療中的作用
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭麗麗
由于新藥的層出不窮及大劑量利尿劑對(duì)糖脂代謝的不利影響，利尿劑的臨床應(yīng)用尤其是在合并有糖尿病的患者中的應(yīng)用受到制約。
糖尿病患者近50%合并高血壓，其血壓升高具有容量依賴性特征，單藥治療常難以控制血壓，因而導(dǎo)致此類患者血壓達(dá)標(biāo)率不高。ADVANCE 研究表明，對(duì)于2型糖尿病患者，以培哚普利和噻嗪樣利尿劑吲噠帕胺組成的復(fù)方制劑為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血壓控制方案可使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)減少18%、腎病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少21%。由于利尿劑降壓帶來的益處要遠(yuǎn)勝于其所引起的不良代謝影響，不良反應(yīng)也因與RAAS抑制劑合用而減輕，因而在聯(lián)合治療中具有重要價(jià)值。故2010年美國(guó)糖尿病年會(huì)（ADA）發(fā)表的糖尿病診療指南推薦，糖尿病患者經(jīng)ACEI或ARB治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)，如估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥30 ml/min時(shí)，可優(yōu)先考慮加用噻嗪類利尿劑；當(dāng)eGFR＜30 ml/min時(shí)則選用襻利尿劑。
利尿劑：明辨優(yōu)勢(shì)，趨利避害
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院陳祥新
利尿劑作為高血壓治療的一線用藥，已走過50余年的循證歷程。即使新的降壓藥層出不窮，種類繁多，利尿劑始終被國(guó)內(nèi)外指南視為高血壓起始治療的首選藥物之一，可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。許多大型臨床試驗(yàn)及薈萃分析證實(shí)，在高血壓的單藥治療中，利尿劑與ACEI、CCB、β受體阻滯劑在降壓幅度及降低主要終點(diǎn)事件方面無明顯差異。而利尿劑還具以下獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。①老年性高血壓（常為鹽敏感）使用利尿劑的降壓效果可能優(yōu)于ACEI或CCB。②難治性高血壓需要包含利尿劑的聯(lián)合用藥方案。③適用于合并心力衰竭的高血壓。④符合我國(guó)國(guó)情。我國(guó)屬于全球高鹽攝入地區(qū)，平均12 g/L，北方尤為如此，而利尿劑特別適合該類人群且性價(jià)比高。然而，在明辨利尿劑優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，還需注意其可能的不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、糖代謝障礙、高尿酸血癥等。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，可從“甄別、隨訪、優(yōu)聯(lián)、優(yōu)選”4方面應(yīng)對(duì)。①甄別需謹(jǐn)慎使用利尿劑的人群，如高尿酸血癥、腎功能不全等。②隨訪監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能、血糖等。③使用ACEI或ARB+利尿劑的優(yōu)化聯(lián)合方案，減少不良反應(yīng)。④優(yōu)選噻嗪樣利尿劑（如吲噠帕胺）代替噻嗪型利尿劑，前者對(duì)電解質(zhì)及糖代謝影響更小。利尿劑作為高血壓一線用藥，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，臨床醫(yī)生需明辨優(yōu)勢(shì)，趨利避害，把利尿劑用好、用廣。
重視利尿劑的合理應(yīng)用
沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院段書云
噻嗪類利尿劑應(yīng)用于降壓治療的歷史較長(zhǎng)，但臨床使用率較低。在使用CCB或ARB、ACEI降壓治療基礎(chǔ)上，加用小劑量噻嗪類利尿劑可明顯增加降壓療效。其中，吲達(dá)帕胺的降壓效果良好，尤其在伴有心力衰竭的患者中應(yīng)用獲益更多，且價(jià)格低廉。但利尿劑也有局限性，在慢性腎功能不全、尿酸高及磺胺類藥物過敏的患者中，利尿劑應(yīng)用需慎重。即使利尿劑與RAAS抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可避免低血鉀的發(fā)生，但在臨床上，少數(shù)患者在服藥3~6個(gè)月后仍會(huì)出現(xiàn)低血鉀癥狀，因此，定期監(jiān)測(cè)患者血鉀是有必要的。
所以，利尿劑的應(yīng)用是一把雙刃劍，能否真正地發(fā)揮優(yōu)勢(shì)給患者帶來獲益，最終的掌握權(quán)還在于合理應(yīng)用，而醫(yī)生是為患者制定最佳治療方案、權(quán)衡利弊的最佳決策者。
從噻嗪樣利尿劑看高血壓治療的藥物選擇
武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院韓紅彥
噻嗪類利尿劑分為噻嗪型和噻嗪樣利尿劑。噻嗪樣利尿劑的半衰期和作用時(shí)間普遍長(zhǎng)于噻嗪型利尿劑，具利尿排鈉和舒張血管的雙重機(jī)制，HYVET等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年患者，噻嗪樣利尿劑的降壓效果優(yōu)于ACEI或β受體阻滯劑或CCB，與其他利尿劑相比，其不會(huì)引起代謝異常，且可有效預(yù)防和降低心血管事件和卒中發(fā)生，可作為老年高血壓患者起始治療的首選藥物之一，尤其是合并糖尿病者。此外，噻嗪樣利尿劑還適用于鹽敏感型高血壓及黑人患者，這類患者體內(nèi)腎素水平低，對(duì)RAAS抑制劑反應(yīng)差，因此，利尿劑的治療效果更好。需指出的是，我國(guó)城鄉(xiāng)居民平均鹽攝入量明顯高于世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，利尿劑對(duì)于我國(guó)患者血壓控制的作用不可低估。吲達(dá)帕胺緩釋片可明顯降低老年患者的收縮壓，對(duì)血鉀影響小，對(duì)糖耐量和脂質(zhì)代謝無不良影響，是優(yōu)選的利尿劑之一。
利尿劑在老年高血壓病患者中的應(yīng)用
東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院陳龍
鹽敏感性增加是老年人易患高血壓的重要原因。鹽敏感性隨年齡增加而增加，因此，老年人在應(yīng)激時(shí)鈉泵活性更易受抑制，導(dǎo)致Na+與去甲腎上腺素的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)速率降低，殘留在細(xì)胞間隙的去甲腎上腺素增多，最終使得Na+、Ca2+交換增加使交感神經(jīng)末梢內(nèi)游離鈣增加，去甲腎上腺素釋放增多，血壓升高。由于利尿劑在預(yù)防高血壓患者心血管并發(fā)癥方面的作用未被其他藥物超越且價(jià)格低廉，故仍被美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）8專家組成員發(fā)布的報(bào)告（簡(jiǎn)稱“JNC 8”）視為高血壓起始治療的首選用藥，可單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。相對(duì)于年輕高血壓患者，老年人一般對(duì)鹽更敏感；血漿腎素水平較低；RASS不如年輕人反應(yīng)強(qiáng)烈，故利尿劑治療效果更好。利尿劑的不良反應(yīng)呈劑量依賴性，大劑量利尿劑（主要為噻嗪型及噻嗪類似物）有可能引起胰島素抵抗、高血糖癥、加重糖尿病及減弱口服降糖藥的效能、引起血鉀和血鈣降低、血尿素氮、肌酐及尿酸升高等不良反應(yīng)，而小劑量利尿劑通常不良反應(yīng)較少。同時(shí)，噻嗪類利尿劑由于劑量—反應(yīng)曲線平坦，小劑量即可達(dá)到較好降壓效果。故對(duì)于高血壓患者特別是老年高血壓患者，推薦使用小劑量利尿劑。
糖尿病專科醫(yī)生談利尿劑
廣州市第一人民醫(yī)院肖正華
流行病學(xué)研究報(bào)道，38%~80%的糖尿病患者合并高血壓，而高血壓患者近2/3合并有糖代謝異常。糖尿病與高血壓同時(shí)存在時(shí)，心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，糖尿病腎臟損害發(fā)生也會(huì)顯著增加，速度會(huì)明顯加快。所以，對(duì)糖尿病合并高血壓的患者在積極治療高血糖的同時(shí)，有效控制血壓顯得非常重要。利尿劑作為常規(guī)抗高血壓藥物之一，臨床療效肯定，循證證據(jù)充分而被廣泛應(yīng)用于各種高血壓患者。但是，對(duì)于糖尿病合并高血壓患者使用利尿劑治療卻一直存在有不同的意見。這主要是因?yàn)槔騽┲委熆梢痣娊赓|(zhì)、糖脂及尿酸代謝紊亂等許多不利影響。
事實(shí)上，噻嗪類利尿劑在降壓方面存在低劑量限度效應(yīng)，即小劑量噻嗪類利尿劑就能達(dá)到接近最大的尿鈉排泄效應(yīng)和降壓作用，進(jìn)一步加大劑量，降壓作用增加很少。因此，小劑量噻嗪類利尿劑能達(dá)到很好的降壓效果，而對(duì)電解質(zhì)、糖脂代謝、尿酸代謝的影響也非常小，可作為糖尿病合并高血壓的患者降血壓治療的基礎(chǔ)藥物之一。迄今為止的針對(duì)糖尿病合并高血壓患者的許多循證醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，SHEP、STOP、ADVANCE、ACCOMPLSH研究充分表明，在ACEI或ARB治療的基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑不僅能有效控制血壓，且能顯著減少患者心腦血管事件的發(fā)生，其不良反應(yīng)幾乎可忽略不計(jì)。
根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合適的降壓藥
杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院趙環(huán)宇
糖尿病患者合并高血壓的發(fā)病率高，控制率不理想，這影響了人們的日常生活質(zhì)量和社會(huì)勞動(dòng)能力，因此積極的降糖、降壓治療是我們醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。在筆者轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者具有以下特點(diǎn)：①多來自農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，文化層次不高；②鈉鹽攝入量大，高血壓控制難度大；③老年人動(dòng)脈硬化明顯，多以收縮壓升高顯著。結(jié)合上述特點(diǎn)及臨床糖尿病合并高血壓治療指南，給予這類患者培哚普利吲達(dá)帕胺片治療。一方面培哚普利是糖尿病控制血壓首選，不僅降壓，同時(shí)對(duì)尿蛋白有降低作用，另一方面聯(lián)合吲達(dá)帕胺，有研究證明，1.5 mg/d吲達(dá)帕胺降低老年患者收縮壓的幅度明顯大于氫氯噻嗪25 mg/d，同時(shí)對(duì)血鉀的影響很小，對(duì)糖耐量和脂質(zhì)代謝無不良影響。
利尿劑的心血管保護(hù)效應(yīng)不容忽視
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院林立
噻嗪類利尿劑至今仍然是一線的降壓藥物，但是隨著CCB、RAAS抑制劑的問世，其在高血壓患者中的使用率明顯下降。這與臨床醫(yī)生重視降壓外的心血管保護(hù)效應(yīng)密切相關(guān)。那么，噻嗪類利尿劑是否也具有降壓外的心血管保護(hù)效應(yīng)呢？近年來，研究發(fā)現(xiàn)，噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺同樣具有降壓外的心血管保護(hù)作用，可改善內(nèi)皮和心室功能、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。其機(jī)制包括：①刺激前列腺素PGE2和前列環(huán)素PGI2的合成，這兩種物質(zhì)為血管擴(kuò)張因子和抗血小板因子；②增加細(xì)胞色素P450表氧化酶的表達(dá)，增加花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成，這些代謝產(chǎn)物具有擴(kuò)管、內(nèi)皮保護(hù)效應(yīng)。臨床研究也得到了類似的結(jié)果。2014年底《美國(guó)心臟雜志》（Am Heart J）上發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示,與ACEI聯(lián)用時(shí)，吲達(dá)帕胺比氫氯噻嗪能更好地改善高血壓合并糖尿病患者的心臟和血管功能。雖然兩者在降壓方面沒有顯著差異，但是吲達(dá)帕胺能顯著增加心臟平均縱向收縮速度、縱向應(yīng)變率和平均縱向早期舒張速度。但氫氯噻嗪對(duì)上述指標(biāo)無顯著改善。
噻嗪類利尿劑吲達(dá)帕胺的這些降壓外的心血管保護(hù)效應(yīng)同樣值得我們重視和進(jìn)一步研究。
利尿劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)
上海市第一人民醫(yī)院李紅莉
利尿劑在臨床應(yīng)用過程中常伴有電解質(zhì)紊亂、糖代謝障礙、高尿酸血癥、血清肌酐水平增加、體位性低血壓等不良反應(yīng)。那么，在實(shí)際使用中如何應(yīng)對(duì)呢？①使用小劑量噻嗪類利尿劑。利尿劑相關(guān)不良反應(yīng)呈劑量依賴性，而小劑量利尿劑即可達(dá)到較好降壓效果。②利尿劑使用前和過程中定期監(jiān)測(cè)血離子、腎功能和血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正利尿劑所致不良反應(yīng)。③痛風(fēng)、低鉀血癥患者禁用利尿劑，重度腎功能不全患者不用噻嗪類利尿劑。如血鉀水平＜3.8 mmol/L，建議與RAAS抑制劑或保鉀利尿劑合用。④保鉀利尿劑可能導(dǎo)致高血鉀，腎功能不全者慎用。服藥前血清鉀超過5.5 mmol/L者禁用。⑤噻嗪類利尿劑可使血鈣水平輕微升高，合并高鈣血癥的患者慎用。⑥糖代謝異常的發(fā)生可能與低血鉀有關(guān)，在使用噻嗪類利尿劑的同時(shí)給予補(bǔ)鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異?？稍谝欢ǔ潭鹊玫礁纳啤＂哙玎侯惱騽┠芨蓴_尿酸排出，導(dǎo)致血尿酸水平升高，多無需治療。⑧血清肌酐水平增加時(shí)減少利尿劑使用劑量，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充容量治療。⑨體位性低血壓患者建議晨服利尿劑，并指導(dǎo)患者避免快速直立，必要時(shí)減少利尿劑用量或停用利尿劑。
來源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 編輯：張二娟
聯(lián)系客服
