作者 wangyanzhao病史采集
1.中、老年發病，繼發（如損傷性）性骨關節病可以發生在青年。
2.疼痛癥狀常隱匿發生、逐步進展；可以是局限的，如膝關節前內側疼痛；也可以是彌散的，如髕骨周圍疼痛或模糊地感覺“關節內”疼痛；也有訴腘窩部痛。
3.疼痛常有規律性，負重或活動增加（如行走或其他運動）會引發或加重疼痛。病變初起在開始動作時出現疼痛，行走時可逐漸緩解。這些癥狀提示病變累及髕股關節，通過休息和制動疼痛可緩解。至晚期，病變發展到關節軟骨消失、軟骨下骨裸露甚至破壞時，疼痛變為持續性，并逐漸導致步行障礙，最終，夜間就寢后的骨痛會使患者不得安寧，異常痛苦，甚至入睡后會痛醒。膝關節周圍肌肉可發生反射性痙攣，由于慢性疼痛的持續，肌肉逐漸萎縮。如果出現永久性的肌肉攣縮，因活動明顯受限，疼痛反而可減輕。
4.在潮濕、寒冷或陰雨天，疼痛可加重。這可能是由于氣壓的變化引起關節內壓力改變的緣故。
5.伴有僵硬或晨僵，一般不超過15～20分鐘?；顒娱_始時出現，數分鐘后消失，伴隨關節腫脹及積液的消長而變化。隨著疾病的發展，病人會有關節內響聲（摩擦音）、打軟腿（關節不穩定或半月板破裂）、活動受限（肌肉痙攣、關節囊和韌帶攣縮）、關節交鎖（游離體）等主訴
體格檢查
早期可以沒有體征。
1.是否有軟組織腫脹或骨性膨大、是否有股四頭肌特別是股內側肌萎縮以及是否有腘窩囊腫等。
2.觸診：壓痛；
3.髕骨阻止試驗（股四頭肌抗阻力試驗）和髕骨擠壓試驗。
4.如有滑膜炎可穿刺證實，液體呈黃色透明，病情嚴重者可顯渾濁，具有粘稠性，放置后可有凝塊形成。積液量常在20毫升以內，液體中的細胞數在1000/mm3以下。
5.多有關節活動受限，早期出現旋轉和過伸活動障礙，晚期逐漸出現伸膝受限，屈曲攣縮一般在10°左右，很少大于30°。
6.也要作關節韌帶穩定性的檢查，如內翻和外翻應力試驗、Lachman試驗和抽屜試驗。7.炎癥發作時膝關節局部皮溫可升高。
輔助檢查
1.從X線片上可以將骨
關節炎分為4期：
1)第一期：只有關節邊緣骨質增生，關節間隙并不狹窄，說明關節軟骨的厚度沒有改變；
2)第二期：除有關節邊緣骨質增生外，還有關節間隙變窄，說明由于磨損，關節軟骨正在逐漸變??；
3)第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；
4)第四期：關節已經毀壞，出現屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。劃分疾病的早中晚期，可參照X線片上的表現。可以認為第一期屬于早期病變，第二期與第三期的早期尚處于病變的中期，而第三期的后期與第四期處于病變的晚期。應該指出，X線分期往往輕于手術時發現，說明疾病的實際情況要比X線表現重些。
2．血沉正常或中度增快。血液檢查有助于排除其他病因所致的關節炎(如痛風,類風濕性關節炎)；
3．滑膜液的分析常可顯示本病關節液的特點。
診斷
膝關節骨關節炎診斷標準
臨床表現：
1. 過去的幾個月中膝關節大多疼痛
2. 關節活動時有咿扎音
3. 發病期間早上關節僵硬≤30分鐘
4. 年齡≥38歲
5. 檢查時見膝關節骨性膨大
具有上述的1、2、3和4，或者1、2和5，或者1和5，可以診斷膝關節骨關節炎。其敏感性為89％，特異性為88％。
臨床表現、實驗室檢查及放射學標準：
1. 過去的幾個月中膝關節大多疼痛
2. 關節邊緣有骨贅增生
3. 滑液分析為典型OA表現
4. 年齡≥40歲
5. 發病期間早上關節僵硬≤30分鐘
6. 關節活動時有咿扎音
具有上述的1和2，或者1、3、5和6，或者1、4、5和6，可以診斷為膝關節骨關節炎。其敏感性為94％，特異性為88％。
鑒別診斷
對于膝關節骨關節病，根據臨床癥狀、體征和X線所見，作出診斷并不那么困難。但在老年人，特別是膝關節骨關節病合并其它膝關節疾患時，易漏診其它疾病。
1.半月板退變及老年人半月板損傷 包括原有半月板損傷繼發引起骨關節病者和由于膝關節骨關節病引起半月板變性后損傷者。少見急性交鎖癥狀，多見頑固的持續性關節積液及間歇性的關節活動受限。
2.化膿性關節炎 多為治療疼痛和關節積液行關節穿刺及類固醇注入而引起的醫源性感染。如出現局部發紅、發熱、自發痛、關節液渾濁，應懷疑是感染。
3.特發性膝關節出血 一般合并于50～60歲以上的老年人，有高血壓史，上臂束臂試驗陽性（血管脆性增加），穿刺可見20～30ml的血液貯留。一般認為是滑膜血管脆弱所致，有人稱之為關節中風。
4.痛風性膝關節炎 發病年齡與骨關節病重疊。關節積液從透明至渾濁都可，有多核白細胞增多。Ｘ線可見關節整體的骨萎縮，偶見股骨內髁及脛骨關節面的空洞樣透明層。血尿酸含量增高。
5.假痛風 關節軟骨及半月板軟骨有焦磷酸鈣及羥基磷灰石結晶沉著，60歲以上居多，年輕人多為家族性。男女比例約為1.5:1（痛風為20：1）。Ｘ線示鈣化陰影發生在纖維軟骨（椎間盤、恥骨聯合、胸鎖關節、半月板、三角纖維軟骨）、關節軟骨、關節囊。臨床上根據其癥狀象某種疾患而定（McCarty分類）：
Ａ型（假痛風型）：急性或亞急性發作，不同于痛風的是膝關節是發病的母關節，20％的病人血尿酸升高。
Ｂ型（假類風關型）：對稱性關節腫脹、凹陷性水腫、晨僵，10％RF陽性。
Ｃ型（假骨關節炎型）：有急性發作史。此型易與骨關節病混淆。
Ｄ型（假骨關節炎型）：慢性骨關節炎表現。在少見骨關節炎部位（肩、肘、腕關節）發生骨關節炎癥狀時應懷疑此癥。
Ｅ型（假神經源性關節炎）：類似Charcot關節，無Charcot病因。
Ｆ型：無癥狀。
在畸形及破壞嚴重的病例而且其他關節有同樣變化時，應懷疑此癥。
6.神經障礙性關節病或Charcot關節 90％以上是由于脊髓癆所致，其他可因脊髓損傷、糖尿病等引起。早期即可有50ml以上的大量頑固性關節積液，因深感覺消失、顯著的骨破壞及增殖引起關節的畸形和不穩定。根據梅毒血清反應，Westphal征（脊髓癆時膝反射消失）和Argyll-Robertson征（脊髓癆時瞳孔縮小，對光反應消失，但調節反射〔視遠物時瞳孔縮小〕仍存在）等特殊檢查可確定診斷。
7.膝關節特發性骨壞死 較高齡者，突然發生膝關節的劇痛，出現股骨內髁的骨壞死。不作處理可能自然修復，在此區域可見畸形及關節間隙的狹窄。這在膝關節骨關節病的內側型病例中也可見，可有內髁部的骨缺損及透亮層。病史中如有4～5天的劇烈疼痛，要考慮此病。
8.隱神經卡壓 壓痛部位不在關節間隙，而在膝關節的后內側縫匠肌肌腱的后方?？捎行⊥?、足內側部的感覺減退及卡壓點的Tinnel征。在膝關節骨關節病中，主訴腘繩肌附著部疼痛的患者較少，確認卡壓點的壓痛很重要，松崎等指出在Hunter內收肌管出口部分有壓痛點。
9.近側脛腓關節不穩定 發病年齡不一定是高齡。通常伴有不固定的膝關節痛及腓總神經麻痹的癥狀。多在下蹲時自覺小腿麻木。其中部分為腓骨頭習慣性脫位?；颊咧髟V膝外側無力打軟，有彈響，可呈外側半月板損傷的癥狀。好發于青春期女性。
治療原則
一、西醫治療原則：緩解疼痛、改善關節功能
1.休息
2．抗炎治療 可根據病情選用抗生素、非甾體類解熱鎮痛藥（如美洛昔康）、糖皮質激素（如曲安萘德關節腔內注射）、阿法骨化醇及鈣劑
3.理療
4. 鍛煉 病人在醫生指導下進行鍛煉，每日堅持，循序漸進，逐漸增加時間和活動量。
5. 宜多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時要補充鈣劑；適當減少蛋白質與脂肪攝取可有助于減少酮酸的生成，從而有助于減輕炎癥反應。
二、中醫治療原則：活血通絡、除痹止痛
1.針灸治療 取穴：血?！×呵稹→Q頂 內外膝眼 陽陵泉 陰陵泉 委中 阿是穴 針刺得氣后加用電針，TDP燈照射，30分鐘出針。每日1次，7次1療程。阿是穴刺絡拔罐放血，出血量據病情而定（一般3～5ml每穴）；穴位注射：選上述兩穴，用骨肽注射液等作穴位注射，每穴0.5～1ml，間日1次，10次1療程。
2.中藥冶療 獨活寄生湯加減每日1劑
獨活12g 桑寄生18 g 秦艽12 g 防風9 g
細辛3 g 當歸1 2 g 白芍12 g 川芎9 g
熟地15 g 杜仲12 g 牛膝12 g 黨參12 g
茯苓20 g 桂枝6 g 甘草6 g
上方水煎取汁300ml，每次100 ml， 分3次服。藥渣可濕熱敷患處。
3.推拿治療 首先放松肌肉（由外周漸及病變區），其次在壓痛點處行點壓彈拔理筋手法分解粘連，最后再放松肌肉，活動關節。每2～3日1次。
療效標準
1.治愈標準 經治療后癥狀與體征消失，恢復正常生活與工作者
2.好轉標準 自覺癥狀好轉，仍有疼痛及部分功能障礙者
3.未愈標準 關節仍有疼痛、腫脹與功能障礙
出院標準
典型癥狀消失，或近似消失
持續性,
骨關節,
青年,
膝關節愛愛醫醫學論壇膝關節增生性骨關節炎（OA）
