相關疾病：
鼻炎鼻竇炎普通感冒鼻息肉過敏性鼻炎嗅覺障礙盡管，世間之事，很難完美，但人們卻從未放棄過對完美的追求。本著“沒有最好，只有更好”的思想，不懈努力，很多事情可以逐漸趨于完美。包括鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎在內的所有鼻部炎性疾病的治療同樣如此。早在2005年之初，筆者就曾在丁香園耳鼻咽喉頭頸外科的相關論壇上，闡述過自己對“鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎”的一些粗淺認識，如今讀來，依舊回味無窮。
《慢性鼻鼻竇炎的相關問題探討》
慢性鼻-鼻竇炎的相關問題探討 - 丁香園論壇這些觀點與之后的EPOS2005、2007在很多方面竟然不謀而合，尤其是對于藥物治療重要性的認識。當然，與之相比，筆者的觀點，更多來源于臨床實踐的經驗性總結和有限的參考文獻資料，缺乏EPOS那般力邀數十名國際頂級專家，引用上千篇參考文獻，以及不斷增加中的循證醫學的依據。只是不知道，這些專家中，有多少是內科為主的醫生，有多少是外科為主的醫生，有多少是在此領域，振臂一揮的領軍人物，有多少是受邀而至，作為被民主的陪襯。
四年之后，時過境遷，在闡述筆者在綜合治療和系統治療的基礎上，逐步形成的“整體治療理念”之前，再次將之前的舊作，重新補充整理后轉貼如下，也許會起到拋磚引玉的作用。而后，筆者將會對各類鼻部炎性疾病，從整體治療的角度，談一下自己的診療體會。
鼻部炎性疾病治療過程中最簡單的數學表達公式
眾所周知，加減乘除，四則混合運算，是最基本，也是最簡單的一種數學運算模式。假如，只是用加減法，來表述鼻部炎性疾病的相關診療問題，顯然，是一種很膚淺的做法。即便如此，作為一種直觀、簡單，易于理解的思維方式，作為由淺入深，認識事物本質，將復雜事物簡單化的一種嘗試，依然值得一試。
假設，各種治療因素的總和=A，各種修復因素的總和=B，各種致病因素的總和=C，總體療效=Z，則A+B-C=Z。也就是說，無論何種疾病，影響療效的因素，包含各種治療因素，各種修復因素和各種致病因素。更為確切的說，疾病的產生、發展和轉歸的整個過程，就是治療因素協同修復因素與致病因素之間的一個自始至終，連續不斷的博弈過程。
健康狀態下，B≥C，將不會患病，當然，也無需治療。
患病狀態下，B=C，所患疾病，將維持現狀；B＞C，則逐步自愈，假如有治療因素參與，將有助于疾病的快速恢復；B＜C，則所患疾病逐步加重，需要醫者積極干預。同樣，A+B=C，人們所患疾病，將維持現狀；A+B＞C，則逐步自愈；A+B＜C，則所患疾病逐步加重。
比如，一個鼻-鼻竇炎患者，無論是急性、亞急性，還是慢性，在B＞C的狀態下，鼻-鼻竇炎，都會逐步有所好轉，并有可能從鼻-鼻竇炎，轉變成為單獨的鼻炎或鼻竇炎，甚至，最終自愈。在身體健康，自身修復能力強的人群中，很多感冒引發的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的自行愈合，都是源于致病因素的減弱和修復因素的增強，也就是B＞C。假如B＜C，則所患鼻-鼻竇炎將會逐步加重，需要醫者積極干預，在A+B＞C的狀態下，鼻鼻竇炎才會有所好轉，并逐步轉化成為單獨的鼻炎、鼻竇炎，甚至痊愈；假如病情嚴重，治療不及時、不系統、不正確，致使A+B≤C，則所患鼻鼻竇炎始終不能治愈，甚至逐步加重。很多鼻-鼻竇炎患者會有這樣的疑問：我治療了，為什么沒有好呢？究其原因，一個是修復功能不足，一個是治療的藥物種類、用量、用藥時間、手術范圍，等等，有所欠缺，致使疾病的轉歸始終處于A+B≤C的狀態。當然，這其中還包含另外一種情況，那就是盡管A+B＞C，但是因為患者病情嚴重，雖然病情在逐步好轉，但是短期內這種改變尚不足以令患者滿意，需要假以時日。
其中，A=A1+A2+A3+……+An，B=B1+B2+B3+……+Bn，C=C1+C2+C3+……+Cn。假如A1=抗生素，則A1的大小，在一定范圍內與其用量（Q）和時間（t）存在一定的線性關系，即A1=Q1×t1，當然，這種線性關系，不可能無限度的擴大，如果，有耐藥性存在，這種線性關系，將會受到嚴重影響，甚至不復存在。而且，抗生素的用量，既受到每日用量的限制，需要依據病情，適度用藥，同時，某些藥物的使用時間，也存在一定的限制。以此類推，鼻內激素、鼻腔沖洗、促黏膜排泄劑、中成藥、抗組胺藥等等的使用，在一定程度上，也與其用量和使用時間，存在某種線性關系，同時，也存在許多制約因素。在此情況下，更多治療手段的參與，更顯得尤為重要。
如果：
1、在獲取同樣療效的情況下，參與進來的治療因素越多，則每個治療因素對療效所需要做出貢獻的平均份額將會越少，也就是說每種治療所需要的數量和時間，將會有所減少。
2、在同等治療因素參與的情況下，任何一個治療因素對療效作出貢獻的增加，最終都會轉換成為總體療效的提高。也就是說，每一種治療手段的完善與提高，都會對總體療效起到積極的推動作用。
3、不同的病變類型，需要的治療因素各不相同；不同的病情嚴重程度，需要治療因素的多少，也會存在一定差異。具體來說，阻塞性為主的炎癥，更多需要的是外科干預；感染性為主的炎癥，更多需要的是抗感染的藥物治療；變應性為主的炎癥，更多需要的是抗變態反應的藥物治療。同樣，阻塞性為主的炎癥，其阻塞的部位、程度各有不同，需要的手術部位和范圍，也會因人而異；感染性為主的炎癥，其感染的程度和影響范圍不同，需要的藥物治療的用量和時間，也會有所不同；變應性為主的炎癥，同樣如此。假如，無論何種病變類型，人們都是一味的依賴某一種治療手段，無論何種病情嚴重程度，人們都給予同樣的手術操作和/或同樣的藥物治療種類、時間和用量，都給予同樣的隨訪觀察時間，勢必會導致納入對比觀察中的所有病例，只有一部分患者療效顯著。
比如，治療因素，包含了藥物治療和手術治療，對于接受手術的鼻部炎性疾病，其藥物治療又包含了術前藥物治療和術后藥物治療。而藥物治療本身，又包含了口服和靜滴抗生素，口服和鼻用激素，抗組胺藥，促黏膜排泄劑，中成藥，鹽水鼻腔沖洗（包含中藥）……。不同類型，不同炎癥期，不同轉歸階段，所需要的治療更是千差萬別。
其實，這只是一種最簡單的1+1=2的思維方式，而疾病的治療中，各因素的協調作用，有時會出現1+1>2或1+1<2的情況。整體治療理念的形成，正是源于這種思維方式。
另外，環環相扣的各種相關治療因素，就像是一個鏈條，都存在著一定的因果關系，任何一個治療因素的不完善，都會對接下來的治療因素，產生一系列難以預料的影響。如果沿著這樣一條思路不斷的延伸開去，其治療因素的復雜性，有時會使人們陷于一種迷茫狀態，進而產生一種由繁入簡，復雜問題簡單化的想法，從而導致個性化治療的舉步維艱。
慢性鼻-鼻竇炎的定義、分類、治療原則及推薦方案
一、鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的定義
顧名思義，所謂鼻炎——就是指鼻腔黏膜存在炎癥，鼻竇炎——就是指鼻竇黏膜存在炎癥，鼻-鼻竇炎——就是指鼻腔和鼻竇黏膜都存在炎癥。顯然，這是一種依據炎癥影響范圍大小進行劃分的命名方式。這種命名方式，沒有涉及到可能的致病因素，病情的嚴重程度，以及所處于的炎癥階段，等等。顯然，如果人們僅僅依據這樣的診斷，很難制定合理完善的治療方案。
慢性鼻-鼻竇炎——則不僅指炎癥影響到了鼻腔和鼻竇，而且必須應該達到一定的時間（12周以上）和嚴重程度（黏膜充血腫脹、蒼白水腫，甚至出現增生或息肉形成，等等）。假若，僅僅或者主要依據病史，以及以時間作為主要的判定標準（12周以上），靜態和孤立性的看待某些癥狀和體征，慢性鼻-鼻竇炎的診斷必將出現偏差。某些患者，鼻息肉已經充滿鼻腔，自述病史卻僅僅只有鼻塞半月。更有甚者，患者只有聽力下降，并無任何鼻部炎性疾病的相關病史。反之，某些患者雖然病史漫長，但是卻沒有明顯的鼻炎、鼻竇炎的表現。盡管，此類患者在臨床遇到的可能只是少數，但同樣應當引起重視。如何依據病史、癥狀、體征，定義慢性鼻-鼻竇炎，固然重要。但是，某些患者，雖然病史相同，但是其癥狀、體征卻存在顯著差異。反之，雖然癥狀和體征相同，其病史又會各不相同。甚至，病史和癥狀、體征之間，存在嚴重不符，臨床中很難界定。筆者認為，在定義慢性鼻-鼻竇炎時，一定要注意：一方面，慢性鼻-鼻竇炎的診斷，只是某一病變階段的一個相對概念，應該在診斷、治療和轉歸過程中，全面和動態的看待慢性鼻-鼻竇炎的診斷問題。另一方面，慢性鼻-鼻竇炎的診斷，絕不僅僅只是炎癥影響范圍大小那么簡單，而是應該參照或是納入更多的臨床指標。
二、鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎的關系
眾所周知，既往，鼻腔、鼻竇黏膜炎癥一直被劃分為鼻炎、鼻竇炎。因為鼻腔和鼻竇黏膜相毗鄰和相延續，鼻竇炎不僅繼發于鼻炎，而且常常伴有鼻炎。近年來，針對鼻炎和鼻竇炎往往同時存在，互為影響的關系，越來越多的國內、外專家認為鼻-鼻竇炎比鼻竇炎的提法更為確切。甚至認為鼻-鼻竇炎是鼻部炎性疾病的總稱，包括：變應性與非變應性鼻炎，息肉與非息肉性鼻竇炎。雖然，鼻炎、鼻竇炎和鼻-鼻竇炎之間只有一字之差，但卻蘊含了人們對此類疾病診斷與治療理念的巨大轉變。
在某些情況下，鼻炎其實可以單獨存在，并不一定伴有鼻竇炎。另一方面，雖然鼻竇炎伴有鼻炎的情況十分普遍，但是隨著鼻竇CT檢查的廣泛應用，僅僅表現為嗅覺減退、鼻腔異味、頭痛、頭悶脹感等等的不伴有鼻塞、膿涕的隱匿性鼻竇炎亦非罕見（見圖一）
所以，用鼻-鼻竇炎作為所有鼻部炎性疾病的總稱，似乎并不恰當。而在另外某些情況下，鼻炎、鼻竇炎和鼻-鼻竇炎之間，既可以相互影響，又可以相互轉變，不能、也不應該將其截然分開，對其進行孤立性的診斷和治療。而應該看成是同一個疾病在不同時期、不同階段、不同條件下的不同程度、不同側面的具體表現。
因為，人是一個活的機體，始終處于動態變化之中，在各種致病因素和修復功能此消彼長的影響下，具體到某一個體的某一時期，單獨存在的鼻炎、鼻竇炎，可以因致病因素的上升和修復功能的下降，隨時演變成為鼻-鼻竇炎。反之，任何的鼻-鼻竇炎，也可以因治療或/和自身修復作用，以及致病因素的減弱或消除，轉變成為單獨的鼻炎或鼻竇炎，甚至痊愈。介于兩者之間的情況，也可以因致病因素和修復功能在鼻腔、鼻竇不同部位的作用強弱，以及解剖異常的存在，呈現出以鼻炎為主或鼻竇炎為主的鼻-鼻竇炎。
例1：（見圖二 ）病人，女，34歲，間歇性鼻塞伴左側偏頭痛1年。鼻腔檢查僅見鼻中隔偏曲，黏膜無充血腫脹，未見膿性分泌物和新生物，曾診斷為神經性頭痛。CT檢查發現左側上頜竇密度增高。給予靜脈滴注頭孢類抗生素1周和口服鼻淵舒+
辛芩顆粒2周，再次行CT檢查，上頜竇密度增高影消失。之后，患者只是接受了鼻中隔矯正術，便獲得了一個很好的療效。
例2：（見圖三 ）病人，女，32歲，鼻塞、頭痛5年。前期癥狀加重時行CT檢查，一年后欲手術前，復查CT，同樣發現上頜竇密度增高影消失。患者最終也是只接受了鼻中隔矯正術，便獲得了很好的療效。
2例病人前后CT檢查的對照結果，不僅證明了鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎之間可以相互影響、相互轉變，而且，也為我們在鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的診斷與治療方面，提出了更多深層次上的問題。需要注意的是，上述情況在臨床并非個案，但是，在沒有認識到鼻炎和鼻-鼻竇炎之間相互影響、相互轉變，以及藥物治療重要性的情況下，在臨床更多見到的卻是與此相反的過度外科干預的治療結果。當然，認識到藥物治療的重要性和CT投照時機的合理把握，以及恰當選擇手術適應癥、手術時機等問題之后，人們是否又會出現矯枉過正的情況呢？
很多情況下，相同病變類型，不同病變范圍的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的總體治療策略和具體治療方案，會存在很多相同和不同之處。需要強調指出的是，診斷的目的，是為了指導人們能夠實現更為確切的歸類治療。如果，現有的“鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎”的診斷，只能實現一個大概的歸類治療，而不能使這種歸類治療，做得更精細準確，合理完善，人們就應該在此基礎上，根據可能的致病因素，可能的炎癥分期，治療前后的病情改變，繼續給予進一步的細化。
★更加細化的病變分類，更加準確的病情判斷，是實現整體治療理念下超微創治療的最為重要的先決條件之一。也是最終達到追求完美這一目標的重要基礎。
然而，令人遺憾的是，包括某些知名的鼻科專家在內的許多專業人員，并不主張將鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎進行細化，而是主張由繁入簡。筆者認為，作為專業的鼻科醫生，由繁入簡，是其對鼻部炎性疾病診療，在認識上的一種升華，但這并不代表著所有的相關人員都達到了相同的認識水平。因此，對于更多的普通醫生，在其對鼻部炎性疾病，尚缺乏深入了解之前，則應該反其道而行之，首先應該使其在能夠知其然的同時，更能夠知其所以然，全面闡述鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的相關性，復雜性、多樣性，先由淺入深，而后，才可以做到深入淺出。這也是筆者堅持將這些眾所周知的認識，不厭其煩的重復來，重復去的原因所在。
三、鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎的診斷問題
由于病變范圍、病變程度的不同，以及炎癥狀態和個體差異的存在，鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的癥狀和體征，既可以存在一定差異，又可以表現為相似癥狀，不同體征，以及相似體征，不同癥狀。尤其是對于沒有鼻息肉的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎來講，這種相似性更增加了診斷的難度。在沒有接受鼻竇CT檢查之前，僅僅依據病史和專科檢查，很難確定鼻炎是否伴有鼻竇炎（見圖四 ）。
另外，無論是鼻炎，還是鼻-鼻竇炎，都可以劃分為急性炎癥、亞急性炎癥、慢性炎癥。而慢性炎癥又可以分為慢性炎癥急性發作期，慢性炎癥遷延期，慢性炎癥好轉期。其中，急性炎癥和慢性炎癥急性發作期，亞急性炎癥和慢性炎癥遷延期，除病史不同外，根據癥狀和體征常常難以鑒別。倘若病史描述不確切，則更容易造成判斷失誤。問題的復雜性恰恰在于患者不僅常常不能準確描述其病史，而且是在不同炎癥期，特別是在急性炎癥和慢性炎癥急性發作期來院就診。此時CT檢查所示病變范圍與恰當的藥物治療或/和自身修復后相比，存在很大差異。
筆者認為，將鼻竇炎改稱為鼻-鼻竇炎，旨在提醒人們：一方面，在診斷鼻炎時，不要忘記鼻竇炎的可能；另一方面，在治療鼻竇炎時，也不要對鼻炎視而不見。但是，不能就此認為所有的鼻竇炎，都一定伴有鼻炎，因此，在沒有明顯鼻炎的情況下，人們也不應忘記鼻竇炎的可能。更為重要的是不要忘記它們之間的相互影響、相互轉變。
由于CT檢查具有一定的放射性，近期內不宜重復進行。因此，1、若初診時鼻腔內有明顯炎癥，CT檢查不應該隨到隨做。此時，無論其病史長短，是否伴有鼻竇炎，都應該首先依據鼻腔炎癥狀況，給予相應的藥物治療，待鼻炎消除或明顯減輕后，再行CT檢查，此舉可盡量減少誤診情況的發生。2、對于沒有明顯鼻炎的不明原因頭痛、頭悶脹感、嗅覺減退、視力下降等，也不能忘記鼻竇炎的可能，而放棄CT檢查。
四、鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎的治療問題
如上所述，無論是鼻炎、鼻竇炎，還是鼻-鼻竇炎，在未接受充分的藥物治療或/和較長恢復期之前，不僅不能隨意實施CT檢查，更不能依據這樣的CT檢查結果實施手術。尤其是對于沒有鼻息肉或/和解剖異常的鼻-鼻竇炎，只要藥物治療有效，即便是短期內尚未痊愈者，也應該慎重對待或盡量避免手術，至少也應該給予一個較長的保守治療階段。
其實，EPOS在其《為基層醫療系統提供的成人ARS（急性鼻鼻竇炎）循證性處理方案》和《為ENT專科醫師提供的成人ARS循證性處理方案》 中都做出了詳盡而明確的建議。
只是，在參照執行這一循證性處理方案時，需要注意的是：
1、在中國，很多情況下，人們既要充當基層醫療系統的角色，也要完成ENT專科醫師的工作。因此，將EPOS為基層醫療系統和為ENT專業醫師提供的兩個循證性處理方案，合二為一，順序執行，就是一個基本符合中國國情的完整的循證性處理方案了。
2、在此階段，將急性鼻炎、急性鼻竇炎、急性鼻-鼻竇炎和慢性鼻炎急性發作、慢性鼻竇炎急性發作、慢性鼻-鼻竇炎急性發作，全部等同看待，按照上述兩個循證性處理方案，按部就班的執行，就是筆者所要表達的意思了。
沒有接受系統的藥物治療，CT隨到隨做，A、既可能擴大了手術適應癥，B、又可能擴大了手術范圍，C、從而更多的增加了醫源性損傷，使慢性鼻-鼻竇炎的治療，從一開始便進入了一個錯誤的治療程序。假如手術也隨到隨做，尚未有效控制的炎癥：A、不僅會造成出血相對增加，B、影響手術的精細操作，C、而且炎癥會在手術創傷的共同參與下，使術后的炎性反應加重和擴散，影響術后的正常轉歸。
★恰當選擇CT投照時機和手術適應癥，恰當選擇手術時機和手術范圍，是實現整體治療理念下超微創治療的最為重要的先決條件。也是最終達到追求完美這一目標的重要基礎。
另外，因為手術所造成的“以篩竇為中心的各竇引流通暢”，會使鼻腔與鼻竇之間的聯系更加暢通，甚至渾然一體。竇內炎癥引流至鼻腔，致使鼻腔和鼻竇黏膜炎癥在術后相當一段時期內會同時存在，加之手術所造成的醫源性損傷，相關癥狀和體征甚至會進一步加重或/和長期反復發作，不僅使鼻竇炎在被治愈前，始終表現為鼻-鼻竇炎，而且在鼻竇炎被治愈后，任何鼻炎的發作，都會更容易演變成為鼻-鼻竇炎。
“What is the future of Nasal endoscopic surgery?” My friend asked the Prof. Heinz. Stammberger. “There will be no ESS in future.” He said. 盡管如此，至少是在目前，對于伴有嚴重解剖異常、竇內大量干酪樣物、鼻息肉等等的鼻-鼻竇炎患者，手術依然難以避免。但這并不表明在現階段，手術對于所有鼻-鼻竇炎患者都是首先考慮的最佳選擇。至少，部分患者在恰當的藥物治療后，可以避免手術；部分必須接受手術者，手術更多的也只是提供一個有利的解剖環境，而炎癥的最終消除，依然需要一個充分而又恰當的綜合藥物治療和自身修復過程。因此，對于所有的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎來講，無論藥物治療效果如何，最終是否接受鼻內鏡手術，貫穿始終的藥物治療的重要性不容忽視。另一方面，接受手術者，也要在確保鼻內鏡下恰當而合理的矯正鼻腔、鼻竇解剖異常和清除不可逆病變，滿足鼻-鼻竇引流通暢的同時，依據微創外科治療理念，以較小的鼻腔、鼻竇損傷和恰當的鼻竇開窗大小，獲得疾病的順利轉歸和減少鼻炎、鼻竇炎之間的相互影響和相互轉變，以及盡量消除和避免炎癥的遷延存在。
另外，無論是通過自身修復，還是接受藥物或/和手術治療，其最終的結果都不可能一成不變，所有的已經和尚未治愈的鼻部炎性疾病，依然始終處于一種動態變化之中。尚未治愈者，更多情況下，是源于治療時間、力度、方式、方法的不足和不完善，諸如藥物治療的種類、途徑、數量、時間，手術治療的時機、范圍、操作、協同等方面，尚有待改進、完善、等待、堅持，等等。已經治愈者，甚至是從未有過鼻部炎性疾病的人群，也不可能完全排除重新獲得鼻部炎性疾病的可能。因此，無論鼻部炎性疾病如何輕微，藥物和/或手術治療如何徹底，如何完善，都不可能，也不應該承諾可以達到——“根治”這樣一個終極的目標。反之，無論鼻部炎性疾病如何嚴重，藥物和/或手術治療如何困難，如何漫長，都不應該失去信心，放棄努力，而輕易的將這部分患者歸為難治性鼻-鼻竇炎，甚至用什么主觀癥狀改善的評分法，在放棄治療前，證明既往的治療已經取得了一定的療效。
五、鼻炎與鼻-鼻竇炎的分類、治療原則及推薦方案
早在1992年，國內就有作者[1]對慢性鼻竇炎、鼻息肉進行了臨床分型分期。在此基礎上，1995年和1997年又做了進一步修訂，形成了海口標準[2]，具體如下：
慢性鼻竇炎的分期
依據病史、內窺鏡檢查和ＣＴ掃描。
慢性鼻竇炎、鼻息肉的分型、分期(以側計，前后篩竇分開計)
Ⅰ型 單純型慢性鼻竇炎(保守治療無效)
1期：單發鼻竇炎；2期：多發鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。
Ⅱ型 慢性鼻竇炎伴鼻息肉
1期：單發鼻竇炎伴單發性鼻息肉；2期：多發鼻竇炎伴多發性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發性鼻息肉。
Ⅲ型 多發性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發性、復發性鼻息肉和/或篩竇骨質增生。
療效評定標準(以鼻內窺鏡檢查為準)
治愈：癥狀消失，內窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔粘膜上皮化，無膿性分泌物；
好轉：癥狀明顯改善，內窺鏡檢查見竇腔粘膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；
無效：癥狀無改善，內窺鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。
隨訪
近期隨訪不少于6個月，遠期隨訪一年以上
顯然，這一分型分期標準，是為了評定內窺鏡鼻竇手術療效，這一標準除了可以從有無鼻息肉、既往手術史、CT所示病變范圍、骨質增生等，初步判定病情嚴重程度和在某種程度上確定手術范圍外，沒有反映出和涉及到慢性鼻-鼻竇炎更深層次上的問題，至少制定標準者沒有特別強調，執行標準者沒有足夠重視這些問題。
比如：① 保守治療無效的標準；② 如何依據鼻腔黏膜炎癥狀態，給予相應的藥物治療；③ 慢性鼻-鼻竇炎的致病因素與分類問題；④ 鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎的相互影響和相互轉變。
但是，這些問題卻直接涉及到了：①CT投照時機與手術適應癥和手術范圍的準確判定；②鼻腔、鼻竇病變的相關藥物和手術治療原則；③系統整體治療原則和療效評定標準；④藥物與手術治療的相互關系；⑤鼻腔與鼻竇手術的相互關系；⑥圍手術期與遠期治療的相互關系。
當然，這一標準的優點是：簡單明了，易于掌握。而且這一標準為鼻內鏡手術在中國的規范開展和迅速推廣起到了巨大的推動作用，功不可沒。假如這一標準能夠站在更高和更全面的角度來系統考慮的話，則需要在原有的基礎上，予以補充完善。
1、鼻炎的分類與治療原則：
鼻炎依據患病時間和炎癥狀態可以分為：急性鼻炎、亞急性鼻炎、慢性鼻炎；慢性鼻炎依據癥狀和體征又可分為：單純性鼻炎、肥厚性鼻炎。另外，鼻炎還包括：變應性鼻炎，干燥性鼻炎，萎縮性鼻炎，等等。變應性鼻炎又包括了血管運動性鼻炎、季節性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎。或者分為：輕度、中重度，間歇性和持續性。當然，還有因為物理刺激，化學刺激，職業性損害，心理因素，等等，很多較為少見的鼻炎類型。如果站在可能性致病因素的角度，鼻炎、鼻-鼻竇炎，又有感染性、變應性、阻塞性，以及其它致病因素引起的各種炎癥。
上述炎癥，無論是何種致病因素，都可以不同程度的表現為鼻黏膜的慢性充血，蒼白水腫，增生肥厚，囊腫樣變，息肉樣變，等等。都可以認為是黏膜功能出現了異常，以及在此基礎上，發生的更為嚴重的可逆性或/和非可逆性病變。除此之外，與鼻炎有關的還有鼻中隔偏曲、下鼻甲骨增生、泡性中鼻甲、鉤突或/和篩泡的解剖異常，等等。少數患者，泡性中鼻甲，鉤突或/和篩泡的解剖異常，局限性的單發鼻息肉，未必一定伴有明顯的鼻竇炎。
因此，無論鼻炎是否伴有鼻竇炎，初次就診，首先應該依據病史和鼻腔所見，在原有鼻炎分類的基礎上，站在另外一個角度，對其進行重新分類和分期，具體如下：
① 功能異常性鼻炎：即主要以鼻腔黏膜功能異常為主的鼻炎。此時，鼻腔黏膜可以表現為：充血腫脹，蒼白水腫，增生肥厚，等等。
② 形態異常性鼻炎：即主要以鼻中隔偏曲、中鼻甲骨增生、泡性改變和下鼻甲骨增生，以及鉤突、篩泡等形態發育異常為主的鼻炎。
③ 功能形態異常性鼻炎：上述兩種情況同時存在。
因此，鼻炎從另外一個角度來看，又可以分為：功能異常和解剖異常兩大類。兩種異常可以單獨存在，也可以混合存在。所不同的是，這種混合存在的形式，常可以表現為以一種異常為主，另一種異常為輔。其中，長期的形態異常，是引發或/和加重功能異常的一個重要因素。反之，長期的功能異常，也可以產生和加重形態異常。同時，功能異常引起的鼻塞，在形態異常的基礎上，更易加重和難以恢復，從而最終導致一系列的病理生理和組織形態的改變。各種病毒、細菌、真菌、變應原，以及其它致病因素，也是導致或/和加重功能異常的又一重要原因。
依據這一分類標準，應該遵循的治療原則為：功能異常，以藥物治療和自身修復為主，形態異常，以手術治療為主，功能和形態異常同時存在，則從藥物和手術治療兩個方面入手，實現藥物和手術治療的協調統一。片面使用一種方法，既是錯誤的做法，也是現在臨床經常見到的一種情況。而在實際工作中，更多遇到的是功能和形態異常往往同時存在。
2、鼻炎炎癥狀態分期與治療原則：
如前所述，依據病史和前鼻鏡下所見鼻腔黏膜炎癥狀態，可以將慢性鼻炎劃分為
① 慢性鼻炎急性發作期：有長期炎癥病史，近期癥狀明顯加重，鼻腔黏膜充血腫脹明顯，多呈鮮紅色。類似急性鼻炎。
② 慢性炎癥遷延期：有長期炎癥病史，癥狀持續存在，近期無明顯加重或減輕，鼻腔黏膜充血腫脹明顯，多呈暗紅色。
③ 慢性炎癥好轉期：有長期炎癥病史，癥狀明顯改善，鼻腔黏膜呈淺紅色，甚至接近正常黏膜色澤。
依據這一分期標準，以及鼻炎、鼻-鼻竇炎之間的相互轉換，互為影響的關系，應該遵循的治療原則為：
① 藥物治療：依據病史和鼻腔黏膜炎癥狀態，依據可能的致病因素，給予充分的綜合藥物治療，使其盡量恢復至慢性炎癥好轉期。
當然，某些病例在接受了較長期的綜合藥物治療后，鼻腔炎癥并無明顯改善。此時，應該參照EPOS為基層醫療系統提供的成人ARS（急性鼻-鼻竇炎）循證性處理方案和為ENT專科醫師提供的成人ARS循證性處理方案 酌情選擇下一步治療方案。
② CT檢查：在慢性炎癥好轉期或鼻炎長期無改善的情況下，實施CT檢查。
③ 手術治療：根據鼻腔形態異常與功能異常的情況，確定鼻腔手術范圍和術式。
假如CT檢查發現伴有鼻竇病變，則根據鼻竇病變范圍，確定鼻竇手術范圍和術式。由于鼻腔、鼻竇病變往往同時存在、相互影響、互為加重，手術應該遵循“系統全面考慮、一期完善處理”的手術原則，注重鼻腔與鼻竇手術的協調統一。
例3：某病人，間歇性鼻塞伴頭悶脹痛12年，鼻內鏡術后10年，術前、術后沒有接受系統藥物治療，術后仍間歇性鼻塞伴右側頭悶脹痛。CT檢查示：①右側鉤突已切除，上頜竇開放良好，說明既往確實接受過鼻內鏡手術，符合其主訴。②右側額竇密度增高，局部骨質完整，說明前期手術包括鼻丘氣房在內的額篩隱窩沒有同期處理。③鼻中隔右偏，前期手術沒有同期處理。④雙側下鼻甲腫大，骨質增生明顯，左側中鼻甲可見泡性改變（見圖五）。
顯然這一病例既沒有遵循藥物與手術治療的協調統一，也沒有遵循鼻腔與鼻竇手術的協調統一。令人擔憂的是，類似情況至今在臨床依然時有發生，并未引起普遍的足夠重視。
3、慢性鼻-鼻竇炎分類與治療原則
依據術前鼻腔和術中鼻-鼻竇黏膜病變情況，參照CT檢查，可以將慢性鼻-鼻竇炎分類為：
①感染性鼻-鼻竇炎：鼻-鼻竇內可見膿性分泌物。真菌性鼻-鼻竇炎也是感染性鼻-鼻竇炎的一種特殊類型：鼻竇內可見干酪樣物，CT可見鼻竇高密度灶中有鈣化斑。
②阻塞性鼻-鼻竇炎：鼻息肉、組織水腫和/或解剖異常伴竇內粘稠潴留物。
③變應性鼻-鼻竇炎：有變應性鼻炎癥狀和鼻竇密度增高。
④感染阻塞性鼻-鼻竇炎：鼻息肉、組織水腫和解剖異常伴鼻-鼻竇膿性分泌物。
⑤感染變應性鼻-鼻竇炎：有變應性鼻炎癥狀和鼻竇密度增高，同時伴有黏膜充血，膿性分泌物等。
⑥變應阻塞性鼻-鼻竇炎：有變應性鼻炎癥狀和鼻竇密度增高，同時伴有鼻息肉、組織水腫和/或解剖異常，以及竇內粘稠潴留物。
⑦感染變應阻塞性鼻-鼻竇炎：有變應性鼻炎癥狀和鼻竇密度增高，同時伴有鼻息肉、組織水腫和/或解剖異常，以及膿性分泌物。
參見慢性鼻-鼻竇炎分類示意圖：
需要注意的是：
1、即便是被診斷為感染性炎癥，也只是說明以感染因素為主，不能排除其它多種致病因素的共同參與，而這種以感染性因素為主的炎癥，也會隨著各種致病和治療因素的此消彼長，轉變成為以其它炎癥為主的新的炎癥形式。當然，如果自身抵抗力和修復能力超過了致病因素的作用，或者在恰當的藥物和手術治療的幫助下，相關癥狀會逐步減輕或/和痊愈。同樣，阻塞性、變應性炎癥，等等，也存在同樣問題。
2、感染性炎癥，不僅包含了病毒性，真菌性和細菌性感染，而且，細菌性感染還包含了特異性和非特異性細菌性感染，以及需
氧菌和厭氧菌感染。其中，非特異性細菌性感染的合理性治療，還涉及到了生物膜形成和耐藥性問題，以及抗生素的合理有效使用和長期與間歇性治療等問題。此類相關性問題，EPOS文件中都有詳細闡述，只是2008年在南昌制定的CPOS，本著“由繁入簡”的原則，未能涉及到而已。所以，筆者認為，應該讓人們首先詳細閱讀EPOS，而后再本著“由淺入深，深入淺出”的原則，最終實現CPOS的“由繁入簡”。
3、阻塞性鼻-鼻竇炎，包含有鼻腔的解剖異常，如：鼻中隔，中、下鼻甲，黏膜的病理性改變，如：黏膜水腫，增生肥厚，息肉樣變，鼻竇的解剖異常，如：竇口鼻道復合體區域的以篩泡為中心的局部解剖異常等。而阻塞性的完善治療包含了兩個主要方面：一是鼻內鏡手術的精細微創，二是鼻鼻竇手術的協同處理。
4、變應性鼻-鼻竇炎，隨著工業化進程和環境污染的加劇，此類疾病呈逐年遞增趨勢，在臨床
治療原則：術前依據鼻腔黏膜炎癥轉歸情況，術后依據鼻-鼻竇黏膜炎癥轉歸情況，確定用藥種類、時間和用量。其中：①用藥時間，應依據病情轉歸情況而定；②藥物用量，應依據病情嚴重程度而定；③用藥種類，應依據可能致病因素而定。
要想做到這一切，應該：①要求病人定期復診；②對慢性炎癥的炎癥狀態進行分期；③對慢性鼻-鼻竇炎進行分類，以指導具體的藥物治療。顯然，既往不僅缺乏對藥物治療重要性的認識，更缺乏富有針對性的藥物治療原則[3]。
參考方案如下：
感染類 炎癥遷延期和急性發作期，給予先鋒類、喹諾酮類或依據藥物敏感試驗選擇有效抗生素，同時輔以相關中成藥（如：辛芩顆粒、中聯
鼻炎片、鼻淵舒，等等）。炎癥好轉期口服羅紅霉素150mg bid或克拉霉素250mg bid。鼻腔噴用類固醇激素，每鼻孔2噴qd或bid。炎癥加重時，依據病情，重復治療，至炎癥好轉后再改用口服羅紅霉素或克拉霉素和鼻腔噴用類固醇激素。
潴留類 尤其是鼻息肉患者，給予口服強地松20mg～30mg/d，晨空腹頓服，術前5天，術后10天，同時口服羅紅霉素150mg bid或克拉霉素250mg bid，鼻腔噴用類固醇激素，每鼻孔2噴 qd或bid。
感染潴留類 上述藥物同時使用。
真菌性鼻-鼻竇炎 主要是引流通暢、沖洗和對癥處理。同時注意其它致病因素的治療。
變應性鼻-鼻竇炎 主要是口服抗組織胺類藥物加局部類固醇激素治療。
4、治療階段的劃分和綜合藥物治療
① 術前治療階段：是整個慢性鼻-鼻竇炎治療的基礎，具有以一當十的作用，十分重要。如前所述，這一階段主要是通過對鼻炎炎癥分期和分類的判斷，給予正確的綜合藥物治療。
② 手術治療階段：是慢性鼻-鼻竇炎整個治療過程中的點睛之筆。亦如前述，要注意鼻腔與鼻竇手術的協調統一，在確保恰當而合理的矯正鼻腔、鼻竇解剖異常和清除不可逆病變，滿足鼻-鼻竇引流通暢的同時，依據微創外科理念，以較小的鼻腔、鼻竇損傷和恰當的鼻竇開窗大小，獲得疾病的順利轉歸。
③ 術后治療階段：是一個艱苦而又漫長的過程，也是一個考驗技術與耐心的階段。需要通過盡可能完善和更加持久的綜合藥物治療，盡量消除和避免炎癥的遷延存在。實現圍手術期與遠期治療的協調統一。
上述整個治療過程中的3個階段可以概括為6個字：“藥物+手術+藥物”。
其中，術后治療階段又包括了：兩個方面和三個分期。
兩個方面：內鏡隨訪，藥物治療。
三個分期：創面修復期，結構恢復期，功能恢復期。
創面修復期：術后15-25天，創面被修復階段。
創面修復期抗生素、局部激素、鼻腔沖洗等治療應該持續，尤其是感染性鼻-鼻竇炎，抗生素的大量使用，仍是必要的。術后加強術腔沖洗，可以避免或/和減少內鏡下清理。
在此基礎上，第一次鏡下隨訪應該在術后7-10天，不可超過2周，主要是清理鼻腔內結痂和竇內血性分泌物，防止術腔粘連和竇口狹窄閉鎖。
第二次隨訪應該在20-25天，不可超過4周，主要是檢查有無術腔粘連和竇口狹窄閉鎖，如有發生，可及時補救。
感染潴留性鼻-鼻竇炎可以給予適量的口服激素，有學者主張大量口服強的松，但筆者認為這不是必需的，如果術前準備充分，炎癥得到了有效控制，術后術腔、竇腔腫脹，依靠抗生素、局部激素和鼻腔沖洗應該可以控制。
結構恢復期：創面修復后至腫脹消退，約需3-6個月或更長時間。
這個階段相當于許庚、李源教授“術腔創面愈合過程3個階段”中的第2、3階段[4]。這個階段的關鍵是做好藥物治療和內鏡隨訪。能否徹底消除膿性分泌物，控制息肉復發，更為重要的是完善藥物治療，但前提條件是，前期手術和創面修復期已經做的足夠完善，無需反復內鏡下重新處理。
對于一個真正需要手術的慢性鼻-鼻竇炎，在嚴重的慢性炎癥和手術創傷同時存在的情況下，即便是恰如其分的綜合藥物治療，6個月內完成結構恢復，進入功能恢復，依然十分困難。這個階段，鼻-鼻竇黏膜處于一種“休克”狀態，幾乎失去了所有的抗病力，包括抗菌（細菌、真菌）、抗變態反應等，這一時期治療的目的是讓鼻-鼻竇黏膜從這種“休克”狀態中復蘇，故而也可稱之為功能復蘇期。此時，藥物治療是必需的，無奈的，被動的。既往，息肉復發，膿性分泌物持續存在，除了術前藥物治療不充分外，也與這個階段沒有給予充分而恰當的綜合藥物治療密切相關。需要注意的是：在未接受系統藥物治療的情況下，3個月內能夠迅速完成結構恢復，進入功能恢復的病例，其鼻竇手術的必要性存在質疑。
藥物治療原則：
①創面修復前，膿性分泌物常常并不多，大約在術后1-2個月，膿性分泌物會有不同程度的增加或/和加重。此時切忌內鏡檢查，而是首先給予大劑量靜脈滴注抗生素，同時口服中成藥，局部噴用激素，鼻腔藥物沖洗，等等。待膿性分泌物減少，癥狀改善后，一般為1-2周，再酌情實施內鏡檢查。
②假若水腫明顯，沒有膿性分泌物。可口服大環內脂類藥物（如：羅紅霉素、克拉霉素等），酌情加用口服中成藥，局部噴用激素，鼻腔藥物沖洗。每2周復診1次，但切忌內鏡下頻繁清理。期間如果患者自感癥狀加重，應隨時復診，對癥給予藥物治療，筆者稱之為：彈性隨訪策略。
③依據“輕微炎癥持續存在” 的特點，在恢復順利的情況下，仍應該給予小劑量大環內脂類藥物連續服用；炎癥加重，給予短期大劑量抗生素沖擊治療；輕微炎癥持續存在和炎癥加重間歇性發作交替出現，是此階段的典型表現。
功能恢復期：從腫脹消退到功能重新建立，也是從達到臨床治愈，到真正的功能恢復，大約需要1-2年，甚至更長時間。
這個階段，恢復順利者，炎癥仍會偶有發作，依然需要給予交替進行的小劑量維持和大劑量沖擊的藥物治療策略。所不同的是，小劑量維持已經成為治療的主角，大劑量治療已經很少使用。部分病情嚴重，恢復不順利者，炎癥遷延存在，如上所述的大劑量藥物治療難以避免，小劑量維持常常只是輔助。此類病例在超過1年以上繼續藥物治療的情況下，仍會逐步改善。
筆者在遠期隨訪中發現，部分已經上皮化的竇腔，在更長時間的隨訪中，會再次出現膿性分泌物、黏膜水腫，及時處理，可逐步減少其炎癥的反復發作，直至痊愈。顯然，感染、變態反應等等，可以在短期內得以控制，但感染、變態反應及感染免疫所造成的影響卻不能被同時消除，更不能在感染、變態反應和感染免疫尚未得到有效控制的情況下，使黏膜功能得以恢復。
參考文獻：
1.韓德民, 諸小儂, 山下公一. 鼻內窺鏡手術療效分析. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1992, 27: 348-350
2.中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會. 慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1998, 33: 134
3.專題討論：慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內窺鏡手術后綜合處理意見. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2001; 36(3):237-240
4. 許庚, 李源, 謝民強, 等. 功能性內窺鏡鼻竇手術后術腔粘膜轉歸階段的劃分及處理原則. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1999, 34: 302-305
鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎可以不需要手術嗎？
在門診，經常會遇到患者如此發問。而我的回答就是：當然可以！Of course, no problem.
但是，這種提問和這種回答，顯然不全面，不客觀。存在相當嚴重的片面性。需要強調指出的是，盡管確實有部分的鼻炎、鼻竇炎、鼻鼻竇炎，通過系統完善的藥物治療后，可以獲得痊愈，但不能就此推論所有的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎都可以不需要手術。不需要手術的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎，需要具備一定的先決條件。盡管，EPOS用了很大篇幅，強調了藥物治療的重要性。但是，迄今為止，單純依賴藥物治療，無論這樣的藥物治療如何系統、完善，都不可能治愈所有的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎。
盡管，現在科學技術日新月異，在很多領域，有了重大突破。但是，在鼻科炎性疾病的治療方面，依然不可能完全依靠藥物，替代全部的手術治療。包括過敏性鼻炎在內的ARIA，外科干預，依然不可或缺。就是國內最知名的呼吸科頂尖專家、中科院院士，在自身患有過敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、高血壓，在長期接受規范的藥物治療，效果不佳的前提下，轉而接受了鼻中隔手術，也不無感慨的說：“沒想到鼻中隔手術，對于過敏性鼻炎和高血壓的控制，具有如此好的輔助效果。看來，今后呼吸科和耳鼻喉科還應該密切合作”。可惜，不是所有的醫生都有機會可以親身體驗。不過話又說回來了，難道非要親身體驗后，才能夠明白，才可以感悟其中道理嗎？
令人遺憾的是，這些個案中所表現出來的特殊性，所寓含的普遍性，用現在的循證醫學的研究模式，很難令人發現其相互間的偶然性和必然性。于是乎，在EOPS2007推薦相關的循證性處理方案的篇首中，寫下了這樣一段頗具玩味的話：自從開始籌備撰寫第一份EPOS文件以來，越來越多的關于慢性鼻鼻竇炎病理生理學、診斷和治療的文獻問世。然而，在對治療的各種方法進行匯編的時候，卻發現即使是最有說服力的Ⅰb級試驗，也不能證明現有療法具有顯著療效。試驗的結果都顯得模棱兩可，只從小部分試驗，或者是試驗中的少數人群中，得出顯著的陽性結論。EPOS小組經過詳盡的討論，認為對于大部分的研究，目前沒有證據表明其運用的治療方案值得推薦。與此相反，對于一些普遍應用的治療方案，即使沒有參與臨床試驗，也被列入了推薦的行列
額滴神吶，忽悠的這么大，說的如此斬釘截鐵，幾十名國際頂級專家，上千篇參考文獻，最具說服力的循證醫學的證據，到頭來竟然是：
1、即使是最有說服力的Ⅰb級試驗，也不能證明現有療法具有顯著療效。
2、試驗的結果都顯得模棱兩可，只從小部分試驗，或者是試驗中的少數人群中，得出顯著的陽性結論。
3、大部分的研究，目前沒有證據表明其運用的治療方案值得推薦。
4、對于一些普遍應用的治療方案，即使沒有參與臨床試驗，也被列入了推薦的行列。
閱文至此，難免不令人頓生疑竇：1、EPOS推薦的治療方案，到底有多少可信度？該不會如同燒香拜佛般的那樣寧信其有，莫信其無吧。2、運用循證醫學的方式，進行臨床驗證，到底有多少可信度？或者說，做臨床對比觀察，有多少可行性？
那么，什么樣的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎需要或不需要手術，需要具備怎樣的先決條件，才可以最終避免手術？其中，關于慢性鼻-鼻竇炎的規范診療，EPOS已經旁征博引，依據循證醫學，做了詳細闡述，甚至制訂了詳盡的流程圖。盡管，在很多方面，EPOS所謂的循證醫學的證據，并不充分。而問題的關鍵，不僅僅是什么樣的慢性鼻-鼻竇炎，需要或不需要手術，而是除此之外，什么樣的鼻炎、鼻竇炎需要或不需要手術，等等。這其中也包含了如何區分急性和慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎等……。
EPOS診療流程圖
更詳盡的資料參見：
將微創治療進行到底！內附DVD手術、隨訪錄像等 - 丁香園論壇2、鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的治療，可以做到更加微創嗎？
我的回答依然是：當然可以！Of course, no problem .
但是這種微創是有限度的，是一個相對概念，需要辯證的予以分析，而非無限度的微創。同時，這種微創也需要很多的先決條件。甚至存在很多的前因后果，需要運用整體治療理念，全面分析和整體看待。那么，更加微創的鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎的手術，需要怎樣的先決條件？以及，需要手術的各類鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎，如何選擇恰當的手術時機和恰當的手術范圍。合理完善的藥物治療與手術時機和手術范圍的選擇之間，存在怎樣的辯證關系。術前的綜合藥物治療與術后的綜合藥物之間，又存在怎樣的辯證關系，等等。……既往筆者曾就此，從微創治療的角度做過初步探討。可惜，全文繁瑣、抽象，沒有同樣臨床體會者，要么不感興趣，要么多有疑問。
將微創治療進行到底！內附DVD手術、隨訪錄像等 - 丁香園論壇3、何謂綜合治療、何謂系統治療、何謂整體治療？
簡言之：
針對同一個疾病，依據不同的病變程度，同時實施兩種或兩種以上的治療，謂之：綜合治療。這是一個2維的橫向治療模式。顯然，在同一個時間，不同患者，病變程度不同，需要接受不同的綜合治療方案。
同樣，針對同一個疾病，依據不同的病情變化，給予的貫穿始終的一系列治療，謂之：系統治療。這是一個2維的縱向治療模式。也就是說，對于同一個患者，在不同的治療階段，依據不同的病情變化，需要給予不同的治療方式、治療力度、治療時間，等等。
當然，將綜合治療和系統治療結合在一起，就組成了“整體治療”的主旋律。顯然，這就變成了一個3維的立體治療模式。這就要求醫者需要根據就診患者和就診時間的不同，具體問題具體分析。同一天，不同患者，病變嚴重程度不同，需要給予不同的綜合治療方案。同一患者，不同時間，病情變化不同，需要給予不同的綜合治療方案。
可能，這樣講依然并不全面，或者說是不嚴謹，甚至存在嚴重錯誤。但是，在臨床，凡事都能夠想到綜合治療，有計劃的實施系統治療，其實是很困難的。內科醫生更善于藥物治療的調整，而且，津津樂道，樂此不疲。外科醫生更喜歡依賴手術治療，而且，沾沾自喜，引以為傲。能夠將兩者有機地結合在一起，能夠將綜合治療、系統治療、整體治療，講清楚，搞明白，實屬不易，能夠真正做到，更是難能可貴，能夠恰如其分的運用自如者，當是鳳毛鱗甲，寥若星辰。
然而，只有在上述治療能夠做到融會貫通，合理完善的基礎上，人們才可以探討，并最終實現鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎更加微創的治療方式。其實，不怕做不到，就怕想不到。很多知識，相關的教科書、醫學專著，都在不同的章節有過詳細的闡述。我們需要做的只不過就是將這些分布在不同專業、不同章節的知識，像搭積木那樣，正確地組合在一起就行了。當然，不同的人，用同樣的積木，可以獲得不同的結果。甚至，同一個人，在不同的時間，用同樣的積木，也可以獲得不同的結果。其實，獲得的結果不同，并不是問題的關鍵，關鍵是能獲得一個美好的結果，就OK了。
那么，我們怎么做，才能做得更好呢?……
4、如何隨訪觀察鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎，以什么樣的標準判定其療效？
這是另外一篇筆者前幾年的一個舊帖，對于之后的整體治療理念的理解，有幫助作用。
《慢性鼻-鼻竇炎的“分步診斷”與“分步治療”》
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=171&id=9140845&sty=1&tpg=6&age=-1雖然，來自美歐的慢性鼻-鼻竇炎診療指南[1-3]，對慢性鼻-鼻竇炎提出了大致相同的診療建議，提到了慢性鼻-鼻竇炎的分類診斷，以及針對不同級別的醫生和不同的病情變化，制定了相應的診療方案，較之既往的相關診療理念，有了很大進步。但是，其相關診療指南，依然存在很多問題。
眾所周知，鼻-鼻竇炎有急性、亞急性和慢性之分，在歐美的相關診療指南中，為了便于不同地域、不同專業、不同級別的醫生，面對情況復雜的各種類型的鼻-鼻竇炎，能夠簡單明了的實施有效治療，首先對急、慢性鼻鼻竇炎，做出了明確的時間界定（見圖1）。
但是，第一、“這種分類方法與鼻炎的分類方法不相關，而且它沒有結合疾病的嚴重程度。又由于慢性鼻鼻竇炎的時間線為12周，這就很難對復發性急性鼻鼻竇炎和急性發作的慢性鼻鼻竇炎進行區分”。當然，這一分類方法也沒有涉及到可能的致病因素，這就直接影響到了相關治療方案的更富針對性的具體制訂和實施。第二、由于患者生活習慣、社會背景、文化素養、認知程度、經濟狀況、診療訴求等等，存在很大差異，其對發病時間和病變過程，描述的準確性和可信度，同樣差異顯著。第三、由于個體易感性，致病因素，患病過程，病變范圍，嚴重程度，轉歸狀態，等等各不相同，這種簡單的僅僅以時間為基準的界定，不可避免的存在諸多弊端。
其實，即便是同一病變個體，在不同的環境、季節和誘因的情況下，以及不同的治療和自身修復等因素的影響下，其相關癥狀和體征，可以存在很大差異，其相應的診斷和治療，當然也會有所不同。那么，對于不同的病變個體，面對不同的病變階段和不同的影響因素，其診斷與治療既不可能一成不變，也不可能完全相同。因此，面對形式多樣，千變萬化的各種類型的鼻鼻竇炎，作為專業的鼻科醫生，更應該正確理解、熟練掌握、靈活運用相關的歐美診療指南。
前言：慢性鼻-鼻竇炎“分步診斷”與“分步治療”的目的與意義
每一個慢性鼻-鼻竇炎的具體致病因素、病變程度、炎癥狀態、治療效果、轉歸過程，等等，各有不同。人們很難對所有的鼻-鼻竇炎，在初診時，就給予一個始終如一、整體全面的非常明確的診斷，以及貫穿始終，一成不變的系統完整、具體明確的診療方案。
如果僅僅或者主要依據病史，以及在某一特定時間，靜態和孤立性的看待某些癥狀和體征，慢性鼻-鼻竇炎的診斷必將出現偏差。如果，無論何種類型的慢性鼻-鼻竇炎，都執行相同的治療方案，治療不足或過度的情況，更是難以避免。
某些慢性鼻-鼻竇炎，在經過一段時間的某些治療后，病情還會發生很大變化，其相應的診斷也會隨之發生改變。所有這些，似乎都使慢性鼻-鼻竇炎的診斷，變得更加困難和復雜。同時，也給相關治療方案的具體制訂，帶來了很多變數。
其實，如果站在另外一個角度來看，這種困難和復雜性，更證明了慢性鼻-鼻竇炎的診斷應該“動態看待，分步對待”。相應的治療方案，也需要與之相適應。簡言之，就是需要對鼻-鼻竇炎給予“分步診斷”與“分步治療”。
“分步診斷”與“分步治療”的全部內容和整個過程概括起來，包括：
第一步：不同炎癥狀態下的鼻腔黏膜炎癥的分期診斷與分期治療
對于一個鼻竇炎患者來講，無論其是否伴有鼻炎，以及嚴重與否，在初診時，都應該首先依據病史、癥狀、前鼻鏡或/和鼻內鏡下所見，將鼻腔黏膜炎癥狀態劃分為：急性發作期，遷延期，好轉期。此項劃分主要與手術適應癥、手術時機和CT投照時機的判定密切相關。
第二步：不同致病因素下的慢性鼻鼻竇炎的分類診斷與分類治療
在鼻腔黏膜炎癥分期的同時，依據病史、癥狀、體征和相關輔助檢查，如：細菌培養、免疫因子測定等，依照其可能的致病因素劃分為：感染性、阻塞性、變應性，或感染阻塞性、感染變應性、變應阻塞性、感染變應阻塞性鼻鼻竇炎。此項劃分主要與整個治療過程中的藥物種類的選擇密切相關。
第三步：不同病變程度下的慢性鼻鼻竇炎的分期診斷與分期治療
依據上述分期診斷和分類診斷，給予相應治療，待癥狀改善，黏膜炎癥達到好轉期后，再進行CT掃描，同時依據鼻內鏡和CT檢查所示病變情況和范圍進行劃分，類似海口分型分期標準。此項劃分主要與鼻內鏡手術范圍和手術方式的選擇密切相關。
第四步：不同轉歸狀態下的術后轉歸階段的分期診斷與分期治療
在術后隨訪中，依據術腔黏膜的轉歸狀態劃分為：加重期、好轉期、治愈期。此項劃分主要與術后隨訪頻度和相應的綜合藥物治療的種類、用量、時間的選擇等密切相關。
如圖2至圖7，雖然同樣存在程度不同的鼻塞、頭痛、膿涕或鼻后漏、嗅覺減退等癥狀，或者伴有鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀，最終的CT檢查，都顯示出了程度不同的鼻竇密度增高，都需要實施鼻內鏡手術。但是，在初診時，不僅其病史、癥狀存在一定差異，其鼻腔黏膜的炎癥狀態，也存在明顯不同。
首先，圖2和圖3的鼻腔黏膜僅有輕微炎癥，鼻腔內沒有膿性分泌物。
但是，圖4和圖5的鼻腔黏膜炎癥狀態，卻明顯不同，鼻腔內存有膿性分泌物。
圖6和圖7雖然也有分泌物，但是黏膜的炎癥狀態和色澤與前者不同。
[img]http://img.dxycdn.com/upload/2007/05/26/65046631.jpg[img]
既往，此類患者，為了明確診斷，確定是否需要手術和相應的手術范圍，常常會立即實施CT檢查。同時，在術前還會常規給予7-14天的藥物治療，而且，這幾乎已經成為了一種約定俗成的規范。但事實上，這樣的診療程序存在很多值得商榷的地方。
如果說，圖2和圖3的CT檢查是否可以立即實施，人們尚沒有過多疑問的話，那么圖4到圖7，其CT檢查的立即實施，則肯定是錯誤的。同樣，圖2和圖3的術前藥物治療7-14天，也許人們認為這已經足夠了，甚至可以不需要，但是圖4到圖7，7-14天的藥物治療，是否可以使鼻腔黏膜炎癥達到一種好轉狀態呢？還有一個，就是術前的藥物治療種類和用量的選擇，主要的臨床依據是什么？常規給予抗生素治療？常規給予口服或/和鼻用激素治療？所有這些，都涉及到了每一個慢性鼻-鼻竇炎的治療方案的具體制定和實施。
顯然，僅僅滿足于一個慢性鼻-鼻竇炎的診斷，或一個分型分期的海口標準[4]，人們不能夠準確制定，包括手術的方式、時機、范圍，藥物治療的種類、用量、時間等在內的合理完善的綜合治療原則和具體明確的綜合治療方案，以及面對不同的轉歸狀態，如何做出相應的應對措施，更不可能讓所有類型的慢性鼻-鼻竇炎，都遵循同一個診療方案。
需要強調指出的是：
第一、如此的“分步診斷”與“分步治療”的診療理念，看似復雜，難以理解。其實，很多理念原本早就為人所知，為人所用[5]，只是長期以來，沒有如此較為系統全面、清晰明確的綜合在一起。如：既往人們對急性炎癥與慢性炎癥急性發作的鑒別，就是基于鼻腔黏膜炎癥狀態，進行炎癥分期的一種探討；對感染因素、變應因素、阻塞因素的劃分，就是基于對鼻-鼻竇炎致病因素，進行分類診斷的一種探討；對單發與多發性息肉、單發與多發性鼻竇炎、息肉與非息肉的劃分，就是基于對病情嚴重程度進行分期的一種探討；對術后黏膜向良性轉歸與病理性改變競爭性生長的劃分，就是基于對病情轉歸狀態進行分期的一種探討[6]，等等。
第二、如此的“分步診斷”與“分步治療”的診療理念，記錄和執行起來好像很繁瑣。其實，很多所謂的診斷，更為確切的說，是對宏觀診斷下的一種微觀細化，常常沒有、或不必要單獨一一羅列出來。說的更明確點，就是這些所謂的病變分類、炎癥分期、病情分級、轉歸分期的診斷，更多情況下，是病變過程中的一些具體表現，可以不用一一寫在病歷上，所有病例的總體診斷依然只是：慢性鼻-鼻竇炎，但是，這些具體不同的表現，卻應該在病程記錄上予以詳細描述，在治療方案上有所區別對待。如果，只有宏觀診斷，沒有微觀細化，相應的綜合治療方案的具體制訂，勢必難以做到精細準確、合理完善。
既往，對于偏愛手術的醫生，人們總是反復強調藥物治療的重要性。對于偏信藥物治療的患者，總是反復告誡他們某些鼻-鼻竇炎，只有通過必要的手術干預才能痊愈。其實，在更多情況下，慢性鼻-鼻竇炎不僅需要藥物+手術的綜合治療，而且，A）不同類型的鼻-鼻竇炎，需要接受不同種類的藥物治療，B）不同嚴重程度的鼻-鼻竇炎，需要接受不同方式、不同范圍的手術治療，C）不同轉歸狀態的鼻-鼻竇炎，其需要的綜合藥物治療的方式、用量和時間，也會有所不同。
總之，所謂的“分步診斷”與“分步治療”，就是對鼻-鼻竇炎從初診到痊愈的整個過程，針對不同炎癥狀態，不同致病因素，不同病變程度，不同轉歸階段，從不同角度，不同側面，不同層次，對每一個鼻-鼻竇炎，本著“整體看待，綜合判斷，逐步明確，靈活對待，協同處理，系統治療”的原則，不斷調整相應的診療方案，從而使慢性鼻-鼻竇炎的綜合治療，能夠做到更為完善合理。
第一步：不同炎癥狀態下的鼻腔黏膜炎癥的分期診斷與分期治療
首先，由于炎癥狀態和個體差異的存在，鼻炎、鼻鼻竇炎的癥狀和體征，既可以存在一定差異，又可以表現為相似癥狀，不同體征，以及相似體征，不同癥狀。尤其是對于沒有鼻息肉的鼻炎、鼻鼻竇炎來講，這種相似性更增加了診斷的難度。但是，在其診斷過程中，前鼻鏡和鼻內鏡下首先看到的卻只能是鼻腔內的情況，鼻竇內有無炎癥，以及炎癥類型、范圍和嚴重程度，在沒有實施CT檢查以前，僅僅依據病史和專科檢查所看到的間接征象，很難確定鼻炎是否伴有鼻竇炎（見圖8、圖9 ）
其中，圖8為沒有鼻息肉和中鼻道病變，但鼻腔黏膜炎癥狀態存在差異的鼻竇CT表現。換句話說，就是通過鼻腔，只能看到其黏膜的炎癥狀態不一樣，并不能確定其是否有無鼻竇炎。更為確切的說，只是通過鼻竇CT檢查結果進行判斷，圖8-1的外科干預，只是需要一個鼻腔手術，圖8-2只需要綜合藥物治療，圖8-3則需要開放鼻竇，圖8-4則需要考慮實施鼻腔和單側鼻竇手術。但是，假若圖8-3和圖8-4，是炎癥急性期就診，沒有接受系統藥物治療，CT檢查屬于“隨到隨做”的情況，其接受系統藥物治療后的CT檢查結果，是否依然支持其需要接受鼻竇開放術的判斷結果，值得商榷。
同樣，圖9中的6幅圖，分屬于3個病例，其中，前2幅圖中雖然看到了小的中鼻道息肉，但是CT檢查未見鼻竇病變；中間2幅圖，經過一段時期的綜合藥物治療后，仍有膿性分泌物存在，CT檢查亦未見鼻竇病變；后2幅圖，經過一段時間的藥物治療后，膿性分泌物消失，CT檢查也未發現鼻竇病變。也就是說，某些小的中鼻道息肉，不一定伴有鼻竇病變，有鼻腔和中鼻道膿性分泌物，經過系統的綜合藥物治療后，也未必一定留有鼻竇病變，未必需要接受鼻竇開放術。反之，中鼻道通暢良好，存在鼻竇病變者，亦非罕見（見圖10 圖11 ）。
由此可見，無論是鼻炎，還是鼻鼻竇炎，是急性復發性鼻鼻竇炎，還是慢性鼻鼻竇炎急性發作，無論患者病史描述是否準確，是否伴有膿性分泌物，“隨到隨做”的CT檢查與接受系統藥物治療，炎癥消退后的CT檢查相比較，常常存在一定差異，而且，這種差異甚至會直接影響到藥物治療、鼻腔手術，以及鼻竇手術的具體選擇。
但是，無論上述何種情況，都可以首先依據鼻腔黏膜的炎癥狀態，將其劃分為急性炎癥、亞急性炎癥、慢性炎癥。而慢性炎癥又可以分為慢性炎癥急性發作期，慢性炎癥遷延期，慢性炎癥好轉期。其中，急性炎癥和慢性炎癥急性發作期，亞急性炎癥和慢性炎癥遷延期，除病史不同外，根據癥狀和體征常常難以鑒別。由于CT檢查具有一定的放射性，且費用較高，短期內不宜重復進行。因此，無論是鼻炎，還是鼻鼻竇炎，無論其病史長短，是否需要手術，在初診時，都應該首先依據前鼻鏡下所見鼻腔黏膜炎癥狀態，將其劃分為：
①炎癥急性期（包括急性炎癥和慢性炎癥急性發作）：近期癥狀明顯加重，鼻腔黏膜充血腫脹明顯，多呈鮮紅色，伴或不伴有膿性分泌物。或鼻腔黏膜蒼白水腫明顯。
②炎癥遷延期（包括亞急性炎癥和慢性炎癥遷延存在）：癥狀持續存在，近期無明顯加重或減輕，鼻腔黏膜充血腫脹明顯，多呈暗紅色，多伴有不同程度的粘性或粘膿性分泌物。或鼻腔黏膜呈蒼白水腫狀態。
③炎癥好轉期：近期癥狀明顯改善，鼻腔黏膜呈淺紅色，甚至接近正常黏膜色澤，鼻腔清潔，無分泌物。
如果是急性鼻炎、急性鼻鼻竇炎、急性復發性鼻鼻竇炎，在充分的綜合藥物治療和一定時間的恢復后，再行CT檢查，可以盡量避免不必要的外科干預。如果是慢性鼻炎急性發作或慢性鼻鼻竇炎急性發作，在充分的綜合藥物治療和一定時間的恢復后，再行CT檢查，同樣也會因所示病變范圍的不同，縮小手術范圍，而最終減少不必要的外科干預。盡管，不是所有的病例通過藥物治療，都可以縮小手術范圍，避免手術，但只是注重手術治療，而忽視藥物治療的認識和做法顯然是錯誤的。
需要強調指出的是：不同個體，不同炎癥狀態和嚴重程度，所需要的藥物治療種類、用量、時間等等，差異顯著。所以，炎癥的消退與否，保守治療是否有效，不能僅僅依據藥物治療的種類、用量、時間等予以判定，而是應該依據鼻腔黏膜的炎癥轉歸狀態作為判定標準。也就是說，只有鼻腔黏膜達到了淺紅色，甚至接近正常黏膜的色澤，鼻腔清潔，無分泌物的情況下，才是炎癥徹底消退的標志，才是CT檢查的最佳時機，這一時機的CT檢查結果，才是判定鼻鼻竇炎保守治療有效與否的最有力證據，才是實施鼻內鏡手術的最佳時機。即便是伴有鼻息肉，確實需要接受鼻竇開放術者，也應該依據這樣的標準，進行術前準備，而不是將所有的鼻鼻竇炎的術前準備，限定在7-14天。
其實，系統、全面、充分、合理的綜合藥物治療后，無論怎樣的鼻炎、鼻鼻竇炎，除非息肉充滿整個鼻腔（因為很少有充滿鼻腔的息肉，只是在鼻內鏡下將息肉徹底摘除，而不損傷其鉤突、篩泡、中鼻甲，以及所有鼻竇的情況下，再進行系統、全面、充分、合理的綜合藥物治療，使鼻腔黏膜進入一個炎癥好轉期后，再實施二期鼻竇開放術。筆者只是在機緣巧合的情況下見到了1例，難以說明問題），否則都會最終進入一個炎癥好轉期。但是，由于醫生不求甚解的思想禁錮，患者急于求成的迫切愿望，以及激烈的行業競爭和經濟利益的驅使，至今，很多人未曾認識到這一問題的重要性和可行性。當然，在今后相當長的一段時期內，很多人可能始終無法理解和接受這樣的診療理念。
第二步：不同致病因素下的慢性鼻鼻竇炎的分類診斷與分類治療
慢性鼻鼻竇炎的相關致病因素非常復雜，包括：①病毒、細菌、真菌等各種病原微生物的感染；②變應原、超敏反應等各種類型的變態反應；③解剖異常、組織增生、息肉等各種原因導致的鼻鼻竇引流障礙（圖12 ）。
細觀文獻中的某些文章，不難發現，隨機對慢性鼻鼻竇炎N例，給以X和Y治療后，對比觀察，經統計學分析，療效存在顯著差異。或X因子或Y蛋白的檢測，經統計學分析，存在顯著差異，等等。
看上去，兩種治療方式的隨機對照觀察，或兩組病例相關指標的對比觀察，加之統計學分析，似乎很科學，很有說服力。但是，問題的關鍵不只是用于研究的方法是否科學，而是這些被隨機納入研究的鼻鼻竇炎病例之間，是否存在差異性和可比性。
所有的息肉性鼻鼻竇炎之間，僅僅只是因為都有息肉，其致病因素、病理改變就相同嗎？都可以進行相同治療間，相同指標的對比觀察嗎？同樣，所有的非息肉性鼻鼻竇炎之間，也是如此。
盡管，目前，尚沒有統一的慢性鼻鼻竇炎的分類標準，盡管慢性鼻鼻竇炎的確切分類很困難，但不能因為沒有統一的分類標準，以及分類困難，就可以將其混為一談，歸為一類，進行貌似科學的隨機對照觀察。
分類困難，不等于不能分類，可以依據可能的致病因素予以劃分，通過這種劃分，作為一種參考或坐標，通過對相應綜合治療方案的對比觀察，逐步改進、完善、調整、充實，才能最終形成統一的分類標準。
美國2004年發布的鼻鼻竇炎臨床研究指南，將鼻鼻竇炎劃分為：急性鼻鼻竇炎（Acute rhino sinusitis，ARS）；慢性非息肉型鼻鼻竇炎（Chronic rhino sinusitis without polyposis，CRS）；慢性息肉型鼻鼻竇炎（Chronic rhino sinusitis with polyposis）；變態反應霉菌性鼻鼻竇炎（Allergic fungal rhino sinusitis，AFRS）。
其中，①急性鼻鼻竇炎：即急性假定細菌感染性鼻鼻竇炎（Acute presumed bacterical rhino sinusitis），病程在4周以內。急性鼻鼻竇炎的最初10-14天，在沒有發生嚴重的頭痛，面部疼痛和眼，腦，肺等處并發癥的情況下，通常是病毒感染占主導地位，此后，繼發性細菌感染方占主導地位。②慢性鼻鼻竇炎（包括息肉或非息肉2種類型）：病程12個周以上。至少同時應該有鼻塞、膿涕、面部脹痛、嗅覺減退等2種癥狀，以及鼻鏡檢查的陽性結果。③變態反應霉菌性鼻鼻竇炎（AFRS）：是慢性鼻鼻竇炎的一種特殊臨床類型。
2005年發布的歐洲鼻鼻竇炎和鼻息肉診療指南（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps），以及美國2006年再次發布的相關研究指南（Rhinosinusitis: Developing guidance for clinical trials），依然延續了急、慢性鼻鼻竇炎和息肉與非息肉型鼻鼻竇炎的分類診斷標準。
其實，這一分類診斷標準，在用于指導臨床治療時，存在諸多弊端。即便是同樣的息肉或非息肉型鼻鼻竇炎，其致病因素、病變程度和轉歸過程，也會存在很大差異。假如，按照這樣的分類形式，進行相同治療間，相同客觀指標的對比觀察，將會面臨很多問題。
如果，依據上述可能的致病因素（圖12），慢性鼻鼻竇炎可以首先劃分為：
①感染性鼻鼻竇炎；②阻塞性鼻鼻竇炎；③變應性鼻鼻竇炎。
但是，在更多情況下，某些感染性鼻鼻竇炎，只是以感染因素為主，某些變應性鼻鼻竇炎，也只是以變應因素為主，而非僅僅只有單一的致病因素。因此，慢性鼻鼻竇炎依據可能的致病因素，還可以進一步劃分為：
①感染阻塞性鼻鼻竇炎；②感染變應性鼻鼻竇炎；③變應阻塞性鼻鼻竇炎；④感染阻塞變應性鼻鼻竇炎。
圖13 ：是一個伴有鼻中隔偏曲的右側息肉型鼻鼻竇炎，患者鼻塞、頭痛10余年。內鏡檢查并未見明顯的鼻腔炎癥，手術證實鼻竇內沒有膿性分泌物，是一個典型的阻塞性鼻鼻竇炎。或者，此例患者既往曾經有過感染或變態反應，只是其原有的感染或變態反應，已經消失或得到有效控制，剩下的只是一個慢性阻塞性鼻鼻竇炎。
圖14：患者頭痛半年余，同樣沒有明顯的鼻腔炎癥，手術證實右側額、篩、上頜竇內充滿膿性分泌物，是一個典型的慢性感染阻塞性鼻鼻竇炎。
圖15：患者同樣也是一個伴有鼻中隔偏曲的息肉型鼻鼻竇炎，但漫長而遷延存在的鼻塞、頭痛伴膿涕病史，以及大量的膿性分泌物，不僅標志著這是一個感染阻塞性鼻鼻竇炎，而且，是一個炎癥長期遷延存在慢性鼻鼻竇炎。
圖16：患者也是一個伴有鼻中隔偏曲的息肉型鼻鼻竇炎，長期的鼻塞、頭痛伴膿涕病史，以及近期癥狀明顯加重，不僅標志著這是一個感染阻塞性鼻鼻竇炎，而且，是一個處于急性發作期的慢性鼻鼻竇炎。
圖17：患者雖然同樣是一個息肉型鼻鼻竇炎，但是，鼻癢、噴嚏伴清涕，季節性加重的典型病史，卻標志著這是一個變應阻塞性鼻鼻竇炎。近期癥狀明顯加重，說明此患者正處于慢性炎癥急性發作期。
圖18：患者同樣是一個息肉型的具有鼻癢、噴嚏典型病史的變應阻塞性鼻鼻竇炎，但是，其膿性分泌物的長期存在，以及可以培養出大量的致病菌。不僅標志著這是一個變應感染阻塞性鼻鼻竇炎，而且也是一個慢性炎癥遷延期的鼻鼻竇炎。
通常，依據病史、癥狀、內鏡所見和CT檢查，多可以對慢性鼻鼻竇炎做出初步的分類診斷。但是，某些慢性鼻鼻竇炎，在鼻內鏡手術后，依據術中所見，還會進一步改變其原有的分類診斷，或者說其分類診斷將會更加明確。如圖19，圖20：患者頭痛、鼻塞、鼻后漏5年，內鏡所見：左側中鼻甲腫大和中鼻道狹窄，CT示左側上頜竇密度增高，術前分類診斷：感染阻塞性鼻鼻竇炎。術中發現上頜竇密度增高影為一真菌團，而非一般的細菌性感染，最終診斷：感染（真菌性）阻塞性鼻鼻竇炎。
不僅如此，即便是對于同一個病例，不同治療時期，其分類也會有所不同。比如，對于一個感染阻塞性鼻鼻竇炎，在接受鼻內鏡手術，解除阻塞因素后，其分類就變成了一個以感染因素為主的鼻鼻竇炎。同樣，變應阻塞性鼻鼻竇炎，在解除阻塞因素后，也會變成一個以變應因素為主的鼻鼻竇炎。變應感染阻塞性鼻鼻竇炎，在解除阻塞因素后，也會變成以變應感染為主的鼻鼻竇炎，經過抗感染或抗變態反應后，或感染被消除，或變態反應被控制，而轉變成為以變應因素或以感染因素為主的鼻鼻竇炎。
反之，如果出現術腔粘連，竇口狹窄閉鎖，阻塞因素未能消除，甚至感染加重或出現變態反應，其分類診斷，同樣也會隨之發生改變。因此，分類診斷，不應該像以前的診斷方式那樣，一經確診，不再改變。而是應該動態看待，分步對待。
如果診斷為感染性鼻鼻竇炎，就需要加強抗感染治療；診斷為阻塞性鼻鼻竇炎，就需要解除其阻塞因素；診斷為變應性鼻鼻竇炎，就需要消除和對抗其變應因素。同樣，如果判定為感染阻塞性鼻鼻竇炎，就應該在解除阻塞因素的同時，加強抗感染治療，而不僅僅只是單一的解除阻塞因素或加強抗感染治療；如果判定為感染變應性鼻鼻竇炎，就應該在加強抗感染的同時，消除和對抗其變應因素；如果判定為變應阻塞性鼻鼻竇炎，就需要在解除阻塞因素的同時，消除和對抗其變應因素；如果判定為感染變應阻塞性鼻鼻竇炎，就應該在加強抗感染，解除阻塞因素的同時，消除和對抗其變應因素。
顯然，不是所有的慢性鼻鼻竇炎，在任何情況下，對單一的某種藥物治療，都可以獲得滿意的療效。同樣，也不是在任何情況下，都需要接受包括短期口服激素、短期靜脈滴注抗生素和長期口服大環內酯類藥物、長期局部激素噴鼻、長期鼻鼻竇沖洗等的聯合使用，才可以獲得滿意療效。
即便是對于某些嚴重而復雜的慢性鼻鼻竇炎，需要接受長期的聯合治療，其藥物治療的種類、用量、時間，也不會千篇一律。遺憾的是在臨床人們依然會經常碰到，做出如此處理的醫生和得到如此治療的患者。究其原因，就是因為沒有對慢性鼻鼻竇炎進行分類診斷，當然，也就不可能進行分類治療，更不可能在分類治療的基礎上，做出更富有針對性的具體用藥種類、用量、時間等，更加及時準確的調整，從而使整個治療能夠做到更加合理完善。
第三步：不同病變程度下的慢性鼻鼻竇炎的分期診斷與分期治療
早在1992年，國內就有學者對慢性鼻竇炎、鼻息肉進行了臨床分型分期[7]。在此基礎上，1995年和1997年又做了進一步修訂，形成了海口分型分期標準[4]，具體如下：
慢性鼻竇炎的分期：依據病史、內窺鏡檢查和CT掃描。
慢性鼻竇炎、鼻息肉的分型、分期（以側計，前后篩竇分開計）
Ⅰ型 單純型慢性鼻竇炎（保守治療無效）
1期：單發鼻竇炎；2期：多發鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。
Ⅱ型 慢性鼻竇炎伴鼻息肉
1期：單發鼻竇炎伴單發性鼻息肉；2期：多發鼻竇炎伴多發性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發性鼻息肉。
Ⅲ型 多發性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發性、復發性鼻息肉和（或）篩竇骨質增生。
顯然，這一分型分期標準，正如作者的文題《鼻內窺鏡手術療效分析》那樣，是為了評定鼻內鏡手術療效，而沒有注意到包括手術和藥物在內的整體綜合療效的評定。海口標準的分型分期，實際上就是對息肉和非息肉性慢性鼻-鼻竇炎的一種早期的簡單分類。同時，依據既往手術史、CT所示病變范圍、骨質增生等，對病情嚴重程度進行了初步分級，即所謂的分期。但是，這一標準沒有反映出和涉及到慢性鼻-鼻竇炎更深層次上的問題，至少制定標準者沒有特別強調，執行標準者沒有足夠重視，諸如：
① 保守治療無效的標準問題：海口標準只是將接受鼻內鏡手術的非息肉性慢性鼻竇炎，設定為：Ⅰ型——單純型慢性鼻竇炎（保守治療無效），卻沒有制定保守治療無效的標準。從而使藥物可以治愈的急性、亞急性，以及部分慢性鼻-鼻竇炎，因鼻內鏡手術適應癥的判斷失誤，遭受了過度外科干預。
② CT投照時機的選擇問題：海口標準只是規定依據病史、內鏡檢查和CT掃描，確定慢性鼻竇炎的分型分期，卻沒有注意到CT投照時機的選擇問題。從而使處于急性發作期、遷延期的慢性鼻竇炎，在缺乏有效藥物治療的情況下，“CT隨到隨做，手術隨到隨做”，致使因鼻內鏡手術范圍的判斷失誤，遭受了過度外科干預。
慢性鼻鼻竇炎的分期診斷，類似于“海口標準”的分型分期。所不同的是，這一劃分標準，是在依據鼻腔黏膜炎癥狀態的分期診斷和慢性鼻鼻竇炎的分類診斷，給予相應的分期和分類治療，鼻腔炎癥得到有效控制后，再實施CT檢查的情況下，所獲得的一種更為客觀真實的劃分結果。
從確定手術范圍，手術方式，手術難易的角度來看，其Ⅰ型1期和Ⅱ型1期之間，Ⅰ型2期和Ⅱ型2期之間，Ⅰ型3期和Ⅱ型3期之間，其手術范圍和難易程度，并無本質區別。但是，篩竇骨質增生與否，卻與術中出血，手術難易程度存在一定的相關性。而且，骨質增生與否，卻未必與有無息肉，病變范圍存在一定的必然性。當然，如果從預測術后療效和對比觀察的角度來看，有無息肉和骨質增生的劃分，依然具有重要的臨床意義。假如，換一種思維方式，在原有分型分期的基礎上，稍作更改，可能會更簡單明了，更方便實用。具體如下：
1、仍然沿用1期：單鼻竇病變；2期：多鼻竇病變；3期：全鼻竇病變。
2、“期”后加L為左側，R為右側，雙側病變相同加LR，不同則分開計。
3、單發性息肉（polyposis）“期”后加P，多發性息肉“期”后加Ps，否則，不加P。
4、伴骨質增生（hyperplasia）“期”后加H，否則，不加H。
比如：
1）慢性鼻鼻竇炎（2期LRPsH）為：雙側多鼻竇多發性息肉伴骨質增生。
2）慢性鼻鼻竇炎（3期LPH）為：左側全鼻竇單發性息肉伴骨質增生。
3）慢性鼻鼻竇炎（2期LPs,3期RPsH）為：左側多鼻竇多發性息肉，右側全鼻竇多發性息肉伴骨質增生。
第四步：不同轉歸狀態下的術后轉歸階段的分期診斷與分期治療
眾所周知，海口療效評定標準，是為了評定鼻內鏡手術療效，而制定的一個判定標準，具體如下：
療效評定標準（以鼻內窺鏡檢查為準）
治愈：癥狀消失，內窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；
好轉：癥狀明顯改善，內窺鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；
無效：癥狀無改善，內窺鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。
盡管，到目前為止，尚不能斷言所有的慢性鼻鼻竇炎都可以被治愈。但是，按照海口療效評定標準，在相同時間內，對不同炎癥狀態、不同病變類型、不同病變范圍的慢性鼻鼻竇炎，進行相同治療間的對比觀察，并不能真正反映某種治療的有效性，更不能證明某種類型慢性鼻鼻竇炎最終不能治愈。
其實，通過對術后的遠期觀察發現，部分慢性鼻鼻竇炎在達到海口治愈標準后，在更長期的隨訪中，仍會反復出現膿性分泌物、黏膜水腫，和（或）變應性鼻炎的某些表現。這表明所謂的海口治愈標準，并不是一個終極結果，而是從上皮化到黏膜功能更多恢復，致病因素逐步消除的一個過程和階段，達到了海口治愈標準，只能表明病情轉歸，進入到了一個治愈階段，而并未徹底治愈，應該稱之為治愈期。
同樣，符合好轉標準的病例，在積極主動地尋求更合理完善，更持久的隨訪治療的情況下，病情仍會逐步好轉，甚至達到治愈標準。這表明好轉也不是一個終極結果，而應該看作是更為嚴重的慢性鼻鼻竇炎，其整個鼻鼻竇黏膜向良性轉歸和向上皮化發展占優勢，最終完成上皮化，達到治愈標準的更為艱難而又漫長的一個過渡階段，達到了好轉標準，只能表明病情轉歸，進入到了一個好轉階段，應該稱之為好轉期。
更有甚者，確定為無效者，在更多、更完善治療手段和更長久的治療后，也會逐步達到好轉或痊愈。反之，則會使病情遷延不愈，逐步加重，甚至治療失敗。因此，在半年、一年，甚至更長時間內癥狀無改善，符合海口無效標準，在更多情況下，應該認為是以病理性改變為主流，即囊泡、肉芽、息肉生長和結締組織增生，占主導地位的去黏膜反應期的一個加重過程，治療效果尚未顯示出來，應該稱之為加重期。
實際上，為了使更多的慢性鼻鼻竇炎獲得更好療效，人們需要研究探討的應該是如何恰如其分的選擇、調整相關具體的綜合治療的方式、方法，具體包括藥物種類、數量、時間、時機等等。需要通過對病情轉歸階段的合理劃分，正確認識和準確把握整個術后的病情轉歸過程，并據此不斷合理完善相關的綜合治療原則和具體的綜合治療方案。因此，在原有海口療效評定標準的基礎上，人們應該換一種思維方式，將海口療效評定標準的3種轉歸結果，改為3個病情轉歸分期，即將所謂的治愈，視為治愈期；好轉，視為好轉期；無效，視為加重期。
依據這樣的病情轉歸分期，對慢性鼻鼻竇炎的術后治療進行重新評價，人們不難發現，如果，慢性鼻鼻竇炎癥狀消失，內鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，則說明治療手段和治療時間達到了目前的治療需求。
倘若，慢性鼻鼻竇炎的癥狀改善明顯，內鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物。則說明目前的治療手段和治療時間并未完全滿足治療需求，可能是治療手段不完善，也可能是治療時間不足。
假如，癥狀無改善，內鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。也不應該判定治療無效，甚至放棄治療，而應該積極尋求包括更多治療手段在內的更為完善的治療方案，以及更長久的治療時間。倘若在這樣的病情轉歸分期和治療理念的指導下，越來越多的慢性鼻鼻竇炎，必將會獲得了越來越好的療效。
那么，是否可以說，無論何種類型慢性鼻鼻竇炎，以及病變嚴重與否，只要通過堅持不懈的治療和更加合理完善的治療手段，最終都能夠獲得更好的同等療效。或者說無論何種類型慢性鼻鼻竇炎，病變如何嚴重，為了能夠獲得更好的同等療效，需要尋求更多、更有效的治療手段和更長久的治療時間呢？
由此可見，一方面，同等的治療時間和治療手段，對于不同類型慢性鼻鼻竇炎的療效，肯定存在一定差異。另一方面，不同類型慢性鼻鼻竇炎，獲得同等療效所需要的治療時間和治療手段，也肯定存在一定差異。如果答案是肯定的，那么，在此之前依照海口療效評定標準，對相同時間，相同治療，不同病變程度慢性鼻鼻竇炎所進行臨床對比觀察，所得出的結論，則肯定是錯誤的。因此，今后的臨床觀察，應該站在另外一個角度，以獲得同樣療效為觀察目標，研究探討適合于每一種類型慢性鼻鼻竇炎，各自需要什么樣的治療手段和多長的治療時間。
例一、女，28歲。2005年10月29日在外院行鼻內鏡下鼻竇開放術，同年12月2日首次來我院復診，常規采集中鼻道、額隱窩、上頜竇口等部位圖像，并同期開始給予系統綜合藥物治療，相關隨訪資料見圖21組圖
其中，橫向排列的是同一時間不同部位的內鏡圖像，從左到右依次為：右中鼻道，右額隱窩，右上頜竇，左中鼻道，左額隱窩，左上頜竇。縱向排列的是同一部位不同時間的內鏡圖像。編號顯示的是隨訪資料建立的具體時間，依次為：年月日時分秒。
以上頜竇口內鏡圖像的變化為例，第1排至第3排，第4排至第6排，第7排至第8排，第9排至第13排，第14排至第18排，先后共經歷了5次從小到大的變化過程，或者說炎癥反復發作，逐步轉歸的階段。
依照在原有海口療效評定標準的基礎上，設定的3個病情轉歸分期，本例患者從第1排至第11排（2006年3月20）期間內鏡圖像，應該判定病情轉歸處于好轉期。從第11排至第18排（2006年12月16日）期間的內鏡圖像，雖依然出現過炎癥的反復發作，但病情轉歸仍應該判定其已經進入了痊愈期。
例二、女，13歲，2003年2月19日手術，2003年2月26日復診，常規采集內鏡圖像，見圖22組圖第1排，依次為：右額隱窩、右上頜竇，左額隱窩，左上頜竇。
同年3月14日，4月11日復診，見第2、3排圖像，病情明顯好轉。9月8日再次加重，見第4排圖像，給予藥物治療后，未再復診。
2006年6月10日復診，病情轉歸雖然處于痊愈期，但仍有輕度黏膜水腫，遂給予中藥鼻腔沖洗，同年7月22日復診，病情進一步改善。
某些確定為無效者，在更多、更完善、更長久的治療后，也會逐步達到好轉狀態，并有可能最終痊愈。
例三、女，51歲，2003年11月10日留取內鏡圖像（見圖23第1排，依次為：右側鼻腔，左側鼻腔，右側中鼻道，左側中鼻道）。術前常規系統藥物治療后，于2003年11月21日實施鼻內鏡下鼻竇開放術。術后復診，并于12月1日，12月29日2次留取圖像（見圖24第1、2排，依次為：右側中鼻道，左側中鼻道，右側上頜竇，左側上頜竇，右側額隱窩，左側額隱窩）：各竇口開放良好，首次復診，創面尚未修復，再次復診，上頜竇內存有大量膿性分泌物，額隱窩局部明顯水腫。此后，病人未再復診。
2004年6月14日再次復診，患者自感無明顯鼻塞、頭痛等癥狀，有少許膿性分泌物，查：中鼻道閉鎖，息肉復發，見圖23第2排。鼻內鏡下處理后，給予藥物治療，并于2004年8月9日留取圖像后再次失訪：中鼻甲仍有輕度粘連，各竇仍處于開放和去黏膜反應狀態，見圖23第3排圖像。
2005年6月13日因鼻塞加重，再次復診，查：息肉復發，右側明顯，見圖23第3排圖像。
2005年6月20日，患者再次接受二次鼻內鏡手術。盡管，患者路途遙遠，術后復診和綜合治療，依然難以完全滿足病情需要，但從2005年7月4日之后（見圖24第4排），留取的11次隨訪圖像顯示，最終，除雙側上頜竇內尚有局限性的囊腫外，其余各部均已上皮化，無膿性分泌物，同時，病人自覺癥狀良好，癥狀已完全消失。整個轉歸過程，完整顯示了鼻鼻竇黏膜從囊泡、肉芽、息肉生長和結締組織增生占主導地位，到黏膜向良性轉歸和向上皮化發展占優勢，最終完成上皮化的一個艱難和漫長的去黏膜反應期。
圖23（請按照上文，仔細對照圖23和圖24）
上述3個病例都是息肉型慢性鼻鼻竇炎，年齡分別為28歲，13歲，51歲。其中，例1不僅做到了密切隨訪，而且，依據對前后圖像的實時對比觀察，其綜合治療方案獲得了更為完善合理的及時調整，從而僅用了4個多月，便順利進入了痊愈階段。相反，例2的病變并不十分嚴重，但是由于術后隨訪的缺失，而嚴重影響到了其術后綜合治療的貫徹執行和及時調整，致使3年多之后，才勉強進入痊愈階段。例3更是因為隨訪不到位和術后綜合治療的嚴重不足，而最終導致了再次手術。目前，此類病例，在很多情況下被歸類為鼻息肉病，被定義為不可逆性病變。倘若在2003年12月29日之后，能夠如例1那樣，密切隨訪，堅持治療，并依據圖像對比情況及時調整具體治療方案，應該可以避免再次手術。從再次手術后的隨訪，綜合藥物治療后所獲得的效果來看，也可以在一定程度上證明疾病的遷延不愈，甚至復發，并不是因為其病變的絕對不可逆性，而是在于治療的不完善，不合理，不到位。
從例1轉歸情況可以看出，獲得竇腔黏膜上皮化的時間越短，說明其黏膜炎性損傷和炎癥反應越輕，預后越好，但不能就此認為所有獲得此結果的慢性鼻鼻竇炎都已經徹底治愈，在停止治療后，可以長期維持現狀，而不再需要更遠期的觀察與治療。
從例2和例3再次手術后的轉歸情況可以看出，倘若慢性鼻鼻竇炎的癥狀明顯改善，內鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物，無論其是否已獲得了所有已知的治療，還是已經隨訪治療了多長時間，都可能存在或是治療手段不完善，或是治療時間不足等問題，都不應該就此蓋棺定論，聽之任之，而是需要積極尋求更為完善合理、持久有效的治療。
從例3首次手術治療的轉歸情況可以看出，假如癥狀無改善，內鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物，也不應該就此判定治療無效，甚至放棄治療，而應該積極尋求包括更多治療手段在內的更為完善的治療方案，以及更長久的治療時間。
Lund報告鼻內鏡手術治療慢性鼻鼻竇炎的療效為91%，其中，完全治愈者占63%，遠高于我國學者的報告。通過分析發現，如此好的療效，主要源于對病理過程的深入了解和完善合理的綜合治療原則，而不在于手術技巧高超多少。由此可見，隨著鼻內鏡手術的廣泛開展，以及操作水平的不斷提高，手術前后綜合治療的完善與否，已經成為制約慢性鼻鼻竇炎總體療效的一個重要因素。但是，綜合治療的合理實施，不僅需要術前，對慢性鼻鼻竇炎的炎癥狀態、具體類型，病變程度有一個正確判斷，更為重要的是要依據術后的具體病情變化和轉歸狀態，及時調整綜合治療方案，而這一切最為重要的依據，主要來源于鼻內鏡下的隨訪觀察。而要想使隨訪觀察做到盡善盡美，就必須要有一個能夠落實到位的有據可依的鼻內鏡術后隨訪標準。
然而，1997年制訂的“海口標準”，只是對鼻內鏡術后隨訪，提出了一個“近期隨訪不少于6個月，遠期隨訪1年以上”的總體時間要求，卻沒有對隨訪設備，觀察內容，間隔時間，判定標準，處理原則等，提出具體要求，也就是說，缺乏一個規范化的隨訪標準。而且，至今依然有很多人尚未認識到其重要性，當然，更不可能做到規范化隨訪，在此情況下，總體療效不理想，在所難免。
到目前為止，由于病情判定，尚缺乏源于分子、細胞水平的統一的常規檢測依據，鼻內鏡檢查，依然是慢性鼻鼻竇炎最主要的術后隨訪觀察手段。一方面，內鏡下從宏觀角度，通過觀察鼻鼻竇創面修復，去黏膜反應，術腔粘連，竇口狹窄、閉鎖，以及分泌物等，可以判斷慢性鼻鼻竇炎的轉歸情況。另一方面，通過隨訪觀察，及時調整相關治療方案，也有助于進一步提高慢性鼻鼻竇炎的總體療效。即便將來有了分子、細胞水平的統一的常規檢測手段，來自鼻內鏡下的宏觀觀察，依然是客觀判定慢性鼻鼻竇炎療效的重要依據之一。
然而，如果只是內鏡觀察，而不留取圖像，或只是留取圖像，而沒有同時包含文字性病案資料、CT影像等在內的基于計算機管理的多媒體數據庫病案系統，不僅大量不同病例治療前后的遠期對比觀察難以進行，即便是同一個病例治療前后2次間細微變化的對比觀察，也難以做到精細準確。
因此，要想逐步制定規范化的綜合治療方案，就必須要有一套既能夠非常方便的常規采集、實時對照相關圖像的鼻內鏡圖像采集系統，又能夠同時容納所有相關隨訪病例的包括文字、圖像、影像等在內的多媒體數據庫病案管理系統。而后，才能在此設備的基礎上，制定相應的判定標準，間隔時間，觀察內容等在內，更為具體而又詳細的規范化隨訪標準，因此，制定規范化隨訪標準的先決條件，首先是要有一套規范化的隨訪設備。
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從就診之初，到疾病治愈的整個過程中，需要經歷許多不同的病變階段。那么，在不同的病變階段，即便是同一個患者，病變類型有時也會有所改變，或以感染性炎癥為主，或以過敏性炎癥為主，或以阻塞性炎癥為主，或兩者及三者并重，等等。第二，炎癥狀態更是各有不同，或是急性炎癥、亞急性炎癥、慢性炎癥，或是慢性炎癥急性發作期、遷延期、好轉期等等。當然，病情嚴重程度也會時輕時重，人們需要據此作出很多選擇，也會面臨很多問題。
概括起來講，所有類型的鼻部慢性炎癥，都具有3個顯著特點：長期遷延、反復發作、復雜多樣。
長期遷延，是慢性炎癥的一個總趨勢；反復發作，是長期遷延的一種具體表現形式；復雜多樣，則是說這種反復發作，在不同病變階段，具體表現各有不同。
首先，一個初次來診的鼻病患者，醫生需要迅速作出判斷。其中，第一個判斷，就是患者是什么類型的鼻科炎性疾病。這個問題看似簡單，其實很復雜，有時也會使你很為難。
1、病因判斷：過敏性、感染性、阻塞性？這一判斷會直接影響到藥物種類和治療手段的選擇。針對不同的病變類型，需要選擇不同的藥物治療種類，或者不同的治療方式——手術治療。
2、范圍判斷：鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎？這一判斷也會直接影響到治療手段的選擇，是選擇藥物治療，還是選擇手術治療，還是兩者并重。
3、炎癥期判斷：急性、亞急性、慢性？慢性炎癥又分為：急性發作期、好轉期、遷延期？這一判斷不僅會影響到治療手段的選擇，也會影響到藥物治療力度的選擇，同時，還會影響到手術時機和手術范圍的準確判斷。
4、類型判斷：息肉、非息肉？這一判斷將會影響到藥物種類的選擇和手術治療方式的選擇，也會影響到對病情嚴重程度和預后的判斷。
其中，EPOS只是主要涉及到了鼻-鼻竇炎的范疇，而幾乎沒有涉及到鼻炎、鼻竇炎。也就是說作為一種默認情況，鼻炎、鼻竇炎，已經被排除了。事實上，很多鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎之間，在短暫的就診過程中，很難作出十分精確的判斷。因為，部分隱匿性鼻竇炎，前鼻鏡檢查，可以看不出任何異常，中鼻道通暢良好，或者中鼻道的情況看不清。而實際上存在很嚴重的鼻竇炎。如果依據EPOS的處理流程，沒有相關癥狀，這類病人多不推薦實施內鏡檢查，或者屬于可選擇范疇。漏診、誤診，自然在所難免。另外，很多鼻炎不伴有鼻竇炎，而且只是間歇性出現癥狀，冬季或春秋天加重。
……
慢性鼻-鼻竇炎術后微型填塞的整體處理方案
（超鏈接中包含了一些來自新浪播客中的相關手術錄像）
范圍最小的保留鉤突的單純上頜竇開放術，人們可以選擇使用明膠海綿，實施術腔的微型填塞。但是，對于包括鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲、全組鼻竇，都需要同期處理的最為復雜的鼻內鏡手術在內的所有患者而言，是否也可以實施鼻竇術腔的明膠海綿微型填塞呢？回答是：當然可以。只是，這需要有一個更為復雜的整體處理方案而已。
長期以來，鼻-鼻竇術后的止血都是以凡士林紗條填塞為主，人們為了減輕填塞造成的痛苦，減少鼻腔黏膜損傷，一直都在尋求更為先進的止血材料。尤其是在微創理念的影響下，鼻內鏡術后的填塞，更是受到了廣泛關注。近年來，止血材料除凡士林紗條外，還有Merocel高分子止血材料（以下簡稱高分子材料），Riemann凝膠快速止血材料（以下簡稱凝膠材料），Sorbalgon藻酸鈣敷料（以下簡稱藻酸鈣敷料），止血綾，硅膠管，等等，從而使鼻內鏡術后的填塞有了更多選擇余地。除此之外，人們還研制了很多類型的固定器、磁片夾、夾持器，等等，專門用于鼻中隔術后的填塞固定。
與此同時，隨著術前綜合藥物治療和手術操作的不斷完善，手術范圍逐步縮小，手術操作更加微創，很多鼻竇手術的術后填塞，也從全鼻腔填塞，逐步縮小到了中鼻道填塞，甚至不填塞。填塞材料也從不吸收材料，逐步轉變成為可吸收材料，從頻繁的內鏡下清理，到逐步減少清理。
然而，對于同時伴有鼻中隔手術，下鼻甲手術的鼻竇開放術，……
1、混合填塞理念的形成：
2、鼻中隔疊式鼻中隔固定器的應用：
3、明膠海綿竇腔微型填塞：
4、堅持不懈的鼻腔沖洗：
5、鼻內鏡下下鼻甲骨黏膜下部分切除術的改進：
http://you.video.sina.com.cn/b/25144537-1611538655.htmlhttp://you.video.sina.com.cn/b/25145743-1611538655.htmlhttp://you.video.sina.com.cn/b/25154838-1611538655.htmlhttp://you.video.sina.com.cn/b/25206859-1611538655.html相關疾病：
鼻竇炎慢性鼻鼻竇炎手術適應癥及手術時機選擇的整體處理方案
如前文所述，依據EPOS的診療流程進行規范的藥物治療后，部分慢性鼻鼻竇炎的患者，可以不再需要手術。不僅如此，即便是需要手術的患者，部分還可以縮小手術范圍，部分可以有效減少術中出血，從而為手術操作的精細準確，實現更加微創的手術方式，諸如——保留鉤突、保留竇腔黏膜、保留部分篩泡、保留中鼻甲等，提供了更好的先決條件。
【原創】追求完美之一——鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎治療之我見【原創】追求完美之一——鼻炎、鼻竇炎、鼻-鼻竇炎治療之我見
