骨
關節炎又稱
骨關節病，退行性關節病和增生性關節炎等，簡稱OA，是最常見的
風濕性疾病之一。目前的發病率仍然很高，引起發病的原因也變得越來越復雜。雖然治療方法在不斷改善，但是對本病治療的效果也不能令病人滿意。本課件就該方面進行詳細闡述，旨在促進骨關節炎在臨床工作中得到規范有效診治。
一、骨關節炎的概述
骨關節炎又稱骨關節病、退行性關節病和增生性關節炎等，簡稱OA，是最常見的風濕性疾病之一。其病理特點為關節軟骨變性、破壞及喪失，軟骨下骨硬化或囊性變，關節邊緣骨贅形成。嚴重者可出現典型的放射學改變。臨床表現為關節
疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙，常有繼發性
滑膜炎、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。
骨關節炎不被稱為（ ）
A.
類風濕關節炎
B.骨關節病
C.退行性關節病
D.增生性關節炎
正確答案：A
解析：骨關節炎又稱骨關節病、退行性關節病和增生性關節炎。
流行病學調查顯示，OA是最常見關節病 ，也是老年人疼痛和致殘的主要原因。50歲以前，男性較女性常見，50歲以后，女性更易患OA。OA在40歲人群的患病率為10%-17%；60歲以上則達50%；在75歲以上人群中，80%患有骨關節炎。
地點
普查人數
骨關節炎患病率
上海
13451
13%
汕頭
2040
10.8%
北京
2063
38.7%
78.5%(60歲以上
節炎的流行病學調查結果骨關節炎有多種分類方法，根據受累關節的數目分為單關節、寡關節和多關節（全身性）。還可指出在關節內的受累部位，如膝（內側、外側及臏股關節面）。
根據有無原因可分為：原發和繼發。 骨關節炎真正原因尚未完全清楚，多為環境因素、機械因素、全身和局部因素共同其作用 。其中肥胖、超重者比正常體重者易發生OA，減輕體重可減輕骨關節炎癥狀 。其他如高齡女性，因為其滑膜細胞有雌激素受體，它可使正常關節產生生長因子。
絕經后生長因子生成減少，可能在OA發病中起一定作用。另外種族在骨關節炎的發生中也有一定的影響，如西方人髖 OA 高，東方人膝OA 高，白種人＞ 黑種人種族。同時骨關節炎的發生還受到遺傳因素的影響，如Heberden結節對骨關節炎發生的影響。
骨關節炎發生的病因還包括關節反復外傷，關節外傷可引起軟骨下骨微
骨折，導致各種生長因子的合成引起骨贅形成和骨硬化。老年關節周圍韌帶松弛導致關軟骨負荷的異常分布。試驗中實驗性地改變動物關節的負荷導致軟骨細胞的激活，蛋白酶和細胞因子的合成。
解析：圖為骨關節炎形成的過程
骨關節炎常侵犯頸椎關節，腰椎關節，手關節，膝關節，踝關節等負重的活動多的關節易患，尤其是膝關節。
解析：正常膝關節和膝骨關節炎
膝骨關節炎常發生在膝關節之上的股四頭肌和膝下的脛骨，以及鵝足囊或內側副韌帶附著部有明顯壓痛。膝骨關節炎的病人這些部位常有壓痛點，但其原因不明。此外膝關節部位的疼痛也可是中樞性疼痛，少數病人關節內注射麻藥不能緩解疼痛，考慮中樞性疼痛。且膝關節不同部位OA的頻率也有差異。
解析：膝骨關節炎的壓痛點 解析：膝關節不同部位OA的頻率
骨關節炎有哪些病因？有何流行病學特征？
二、骨關節炎的診斷
許多骨關節炎的病人有病理或放射學改變,但無臨床癥狀.骨關節炎通常起病緩慢、隱襲，病人難以說出起病時間。早期癥狀為彌漫性、間歇性關節痛，通常與活動有關。也可有發僵和定位不明確鄰近肌肉痛。骨關節炎關節疼痛，初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后緩解，活動后加重，上臺階或樓梯困難。晚期可出現持續性疼痛或夜間痛。骨關節炎最常見的表現是晨起關節僵硬：晨起時關僵硬及發緊感，活動后可緩解。持續時間一般較短，常為幾分至十幾分鐘，很少超過30min。并且常可見關節無力、運動范圍減小，關節疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關節無力，行走時軟腿或關節絞鎖，不能完全伸直或活動障礙。
骨關節炎發作時常沿關節緣有壓痛點，關節緣骨性膨大，有粗糙的捻發感（爆裂音或絞鎖），軟組織腫脹和輕度炎癥（冷性滲出），活動受限，活動痛，關節有緊縮感及關節不穩（嚴重的明顯的骨或關節破壞）。如由于對稱性的股脛關節面的骨關節炎，在站立位時顯示輕度o型腿
解析：對稱性的股脛關節面的骨關節炎，站立位時顯示輕度o型腿。
骨關節炎常規化驗通常是正常的，大約20%的老年人可有RF升高。伴有滑膜炎的患者可出現CRP和血沉輕度升高。出現滑膜炎者可有關節積液，但是一般關節液透明、淡黃色、粘稠度正常或略低，但黏蛋白凝固良好。蔔萄糖與血清相似，WBC 200-2000 ，其中<25% 為PMNs，蛋白2.0-3.5g/dL。
骨關節炎的放射學檢查可見關節邊緣有骨贅/刺，不對稱關節間隙狹窄，軟骨下骨硬化，軟骨下骨囊腫形成。雖然脫鈣和侵蝕不是OA的特點，但在侵蝕性OA中，可見中心侵蝕。對辨認骨贅、軟骨丟失和軟骨下骨囊腫，MRI更敏感，但負荷的平片仍是首先的放射學檢查。
解析：左膝后前位顯示內側關節間隙狹窄，鄰骨硬化和近骨緣輕度鈣化解析：膝關節腔不對稱性狹窄伴軟骨下半月瓣鈣化
解析：Kellgren—Lawrence X線分級標準放射學影像。
骨關節炎的Kellgren—Lawrence X線分級標準:0級,正常;I級,關節間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級,關節間隙明確變窄，有明顯的骨贅；Ⅲ級,關節間隙明確窄，多個中等大小的骨贅；IV級,關節間隙明顯變窄，嚴重硬化性改變及明確畸形，有大的骨贅。
骨關節炎的臨床診斷首先必須詳細采集病史，再做全面
體檢，為證實臨床診斷或排除其他疾病，可攝X片，抽血、抽取滑液檢查。膝骨關節炎診斷可參考膝的特發性骨關節炎分類標準。
解析：骨關節炎診斷流程
解析：膝的特發性骨關節炎分類標準
天際線位像 正位像 側位像
解析：圖為膝關節的X線片，膝骨關節炎典型X線片的表現為 關節間隙狹窄、骨贅形成和軟骨下骨硬化。
膝骨關節炎的臨床診斷包括“兩個三”，即三個癥狀：動痛、短暫的晨僵和功能受限，以及三個體征：捻發感、活動受限、骨性膨大。三個癥狀和三個體征可使99%的膝骨關節炎得到診斷。膝骨關節炎自然病程通常為在幾年內緩慢演變，疾病一旦確立，臨床和放射線上可保持幾年穩定。
間有癥狀復發，持續幾天到幾周，可伴有炎癥。少數病人癥狀和體征在幾周或幾個月間有明顯惡化，可伴關節不穩或軟骨下骨塌陷。疼痛突然增加提示可能有股骨內側
骨壞死。其他少見并發癥包括脛骨骨折，嚴重的關節不穩和內外翻畸形。關節炎積血、假
痛風發作。繼發性骨膿毒血癥和腘側神經損傷也可出現。
何為骨關節炎臨床診斷的“兩個三”？
三、骨關節炎的治療
骨關節炎的治療目的為減輕或消除疼痛，矯
正畸形，改善或恢復關節功能，改善生活質量。總體治療原則是非藥物與藥物治療相結合，必要時手術治療。治療應個體化，結合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。
其中的非藥物治療對膝部的輕、中度骨關節炎有效，包括：減輕體重，加強股四頭肌功能鍛煉；改變生活方式；采用輔助器具；使用支具；理療。
物理治療主要增加局部血液循環、減輕炎癥反應，包括熱療、水療、
超聲波、針灸、按摩、牽引、經皮神經電刺激等。 對膝骨關節炎患者的教育也是一條不可忽視的治療途徑，包括自我行為療法（減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等），關節功能訓練（如膝關節在非負重位下屈伸活動，以保持關節最大活動度）。
解析：采用輔助器具減少受累關節負重
改變負重力線治療膝骨關節炎是指OA伴發內翻或外翻畸形時，采用矯形支具或矯形鞋，平衡膝骨關節炎的藥物治療有外用藥物，如膏劑、貼劑、涂抹；內服的止痛藥如對乙酰氨基酚，NSAIDs，阿片類；關節內注射治療如透明質酸鈉、糖皮質激素；改變癥狀的慢作用藥物如硫酸氨基葡萄糖，雙醋瑞因，鱷梨/大豆未皂化物
解析:APS美國疼痛協會關節炎疼痛治療指南
局部藥物治療對于輕度膝骨關節炎，建議首先選擇局部藥物治療。它可以有效緩解關節輕中度疼痛，且不良反應輕微。對于中重度疼痛可聯合使用局部藥物與口服NSAIDs
解析：膝骨關節炎的外用藥物
乙酰氨基酚對于輕、中度ＯＡ而言，是被美國類風濕學會推薦為首選用藥。對乙酰氨基酚的鎮痛效果與普通NSAIDs相比沒有明顯區別，但其價格便宜、副作用小。對于中、重度ＯＡ，可使用NSAIDs。NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮痛劑。
分 類
半衰期
（h）
每日總劑量
（mg）
每次劑量
（mg）
次/日
布洛芬
2
1200～2400
400～600
3～4
萘普生
14
500～1000
250～500
2
洛索洛芬
1.2
180
60
3
雙氯芬酸
2
75～150
25～50
2～3
依托度酸
8.3
400～1000
400～1000
1
萘丁美酮
24
1000～2000
1000
1～2
美洛昔康
20
7.5～15
7.5～15
1
塞來昔布
11
200
100～200
1～2
解析：常用非甾體消炎止痛藥
關節內用藥主要有兩種方法，一是皮質激素，皮質激素對某些有關節滲出和炎癥的病人可能有用，可
能有用，可用于不能應用NSAIDs的病人，如懷疑有
感染，應培養滑液，每年不超過2-3次。二是黏滯補充療法，即透明質烷關節內用藥，透明質烷是由重復的葡萄糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖組成的大分子氨基葡聚糖。OA病人透明質烷分子減小濃度減低。據報道療效可持續一年。具體操作為在膝關節外側進針需沿髕骨外緣和上緣畫線，兩線相交于一點。鄰近交點，在髕骨和股骨之間進針，針呈45度指向關節內緣的中點。關節內注射應流暢無阻力。前側進針操作為病人屈膝60-90度，從內側或外側進針，針尖與脛骨平臺平行。
解析：關節內用藥外側進針 解析：關節內用藥前側進針
改善癥狀類藥物及軟骨保護劑包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables）、多西環素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。 膝骨關節炎的外科治療有
關節鏡下沖洗和清創 ，骨贅切除，游離體摘除術，關節融合，截骨術，關節置換，游離體摘除，關節清洗，軟骨移植。
2003年EULAR治療膝骨關節炎建議的最佳治療是非藥物和藥物聯合治療，應根據下列情況進行個體化治療。膝關節的危險因素包括肥胖、不良的機械因素、體力活動；一般危險因素包括年齡、同患多病、服用多種藥物；疼痛和殘疾的程度，炎癥（滲出），結構損傷的部位和程度。 其中的非藥物治療應包括正規教育、運動和器械（手杖、鞋墊、膝的護具）；首先使用撲熱息痛，如有效，是首選長期應用的止痛劑；局部用藥安全有效（NSAIDs、辣椒堿）；撲熱息痛治療無效的可考慮應用NSAIDs。
如病人有胃腸道風險，可用非選擇性NSAIDs和胃保戶劑或用選擇性NSAIDs；如果病人對NSAIDs（單用或與撲熱息痛合用）禁忌、無效或不耐受，阿片類鎮痛藥是一種有效的備選藥物 。改善癥狀的慢作用藥物（硫酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、鱷梨-大豆非皂化物、雙醋瑞因、透明質酸）有控制癥狀作用，也可能改善結構；關節疼痛較重，特別是有滲出時，可關節內注射長效皮質激素；有放射學證據膝骨關節炎病人，如有頑固性疼痛和功能喪失，可考慮關節置換。
