2016-01-21 17:19來(lái)源：北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科作者：劉湘源
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導(dǎo)語(yǔ)：關(guān)于痛風(fēng)的治療你是否疑慮重重？何時(shí)開始降尿酸治療？急性發(fā)作期該降尿酸治療嗎？為何痛風(fēng)總是不能「痊愈」？
痛風(fēng)規(guī)范化治療應(yīng)該是包括三步：正確的評(píng)估病情、正確選擇和應(yīng)用藥物、正確的治療理念。北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科的劉湘源教授將分別從這三個(gè)方面談一談痛風(fēng)的規(guī)范治療。
第一步 正確評(píng)估病情
1. 尿酸測(cè)定真的準(zhǔn)確嗎？
在非發(fā)作期測(cè)定尿酸更準(zhǔn)確。另外，抽血前 5 天至少停用影響尿酸藥物；抽血前一天避免高嘌呤飲食，禁酒，晚 12 點(diǎn)后禁食。在抽血當(dāng)天，需空腹，凌晨抽血，避免劇烈活動(dòng)。
2. 痛風(fēng)是否反復(fù)發(fā)作？
ACR 和 EULAR 指南認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作 ≥ 2 次 / 年，則降尿酸。但筆者個(gè)人認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作 ≥ 1 次 / 年的患者，60% 都會(huì)在 1 年內(nèi)復(fù)發(fā)，故需降尿酸治療。
3. 有無(wú)痛風(fēng)石？
要注意觀察有無(wú)淺表和深部、腎臟部位的痛風(fēng)石；注意評(píng)估疼痛程度；檢查關(guān)節(jié)是否破壞；利用腎功能、尿常規(guī)、腎超聲檢查腎臟有無(wú)損害；患者有無(wú)肥胖、高血壓、心腦血管病、糖尿病、高血脂等合并癥。
4. 其他因素呢？
患者有無(wú)家族史？目前在間歇期還是發(fā)作期？有無(wú)長(zhǎng)期服用噻嗪類、阿司匹林、環(huán)孢素、他克莫司的既往史？是否為鉛中毒？飲食情況如何？患者的尿酸增高屬于尿酸排泄不良型、生成過多型還是混合型呢？這些都是我們?cè)u(píng)估病情是應(yīng)該考慮的因素。
第二步 正確選擇藥物
1. 急性發(fā)作選鎮(zhèn)痛藥無(wú)優(yōu)先
我國(guó)指南中推薦鎮(zhèn)痛藥一線藥物是秋水仙堿和 NSAID，ACR 和 EULAR 推薦一線藥多了一項(xiàng)糖皮質(zhì)激素，而美國(guó)曾經(jīng)回顧了 30 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究得出的結(jié)果是：NSAID、激素、秋水仙堿、ACTH 和卡納單抗治療急性痛風(fēng)均有效。故筆者認(rèn)為，急性發(fā)作時(shí)鎮(zhèn)痛藥的選擇，三者并無(wú)優(yōu)先，可以根據(jù)患者喜好、相關(guān)禁忌癥、先前治療反應(yīng)史選擇用藥。
2. 痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的三大選擇原則
時(shí)機(jī)比種類更重要，用藥越早越好（24 小時(shí)內(nèi)）；非甾類抗炎藥需足量；秋水仙堿需適量。這是急性痛風(fēng)發(fā)作期選擇鎮(zhèn)痛藥的三大原則。
非甾體抗炎藥和秋水仙堿不耐受的患者可采用以下方案：服用激素 0.5 mg/（kg·d），足量 5～10 天停，或者足量 3～5 天，逐步減量，7～10 天停用。
根據(jù) ACR 指南，不能口服藥者可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素（劑量依關(guān)節(jié)大小決定），可以靜點(diǎn)激素甲強(qiáng)龍 0.5～2 mg/（kg·d），可以 ACTH 25～40U 皮下注射，依治療反應(yīng)重復(fù)。
3. 三種聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥用藥方案
（1）秋水仙堿 +NSAIDS；
（2）激素 + 秋水仙堿；
（3）關(guān)節(jié)腔注射激素 + 口服激素 / 秋水仙堿 /NSAIDs。
不推薦 NSAIDs+ 激素。劑量上兩藥均需足量，或一種足量 + 一種預(yù)防量。
VAS 評(píng)分 ≥ 7 分、尤其是多關(guān)節(jié)受累的患者，推薦起始聯(lián)合鎮(zhèn)痛，其他情況可以單藥起始治療，療效不佳者換另一種或聯(lián)合。
對(duì)于急性痛風(fēng)首次治療反應(yīng)不佳、24 小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分改善＜20%、一線藥物更換治療后仍舊無(wú)效的患者可使用白介素 -1 受體拮抗劑：阿那白滯素（連續(xù) 3 天，皮下注射）、利納西普（每周皮下注射）、卡納單抗（皮下注射、單劑量）。
4. 痛風(fēng)降尿酸治療的指征
縱觀我國(guó)指南、EULAR 指南、ACR 指南，降尿酸治療指征無(wú)非 3 方面：發(fā)作數(shù)、痛風(fēng)石、有無(wú)腎病。根據(jù)指南指征，筆者結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行降尿酸治療：
（1）何時(shí)開始加用降尿酸藥？
傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，急性發(fā)作期的血尿酸水平變化可加重痛風(fēng)發(fā)作，但此觀點(diǎn)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏大樣本臨床研究，國(guó)內(nèi)亦無(wú)相關(guān)研究發(fā)表。筆者認(rèn)為，降尿酸治療推后 3～4 周，對(duì)長(zhǎng)期療效的影響并不大。
研究結(jié)果顯示，別嘌醇急性期應(yīng)用不會(huì)影響急性緩解期、不增加急性復(fù)發(fā)率。
（2）降尿酸藥已加上，痛風(fēng)再次發(fā)作怎么辦？
已服降尿酸藥者發(fā)作時(shí)應(yīng)繼續(xù)用藥，以免血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。
（3）首選哪種降尿酸藥？
EULAR 和 ACR 指南推薦首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可聯(lián)合用藥。而中國(guó)和日本指南中推薦抑制生成藥及促尿酸排泄藥均是一線藥，應(yīng)根據(jù)患者尿酸代謝情況來(lái)定，尿酸排泄不良型以促尿酸排泄藥為主，尿酸合成過多型應(yīng)以抑制尿酸合成為主。
而苯溴馬隆因其療效明顯優(yōu)于丙磺舒和別嘌醇，且藥物相互作用少、副作用低、對(duì)腎功的要求也低（僅要求 Ccr＞25 ml/min），故為促尿酸排泄藥中的首選藥。
5. 難治性痛風(fēng)可聯(lián)合用藥
促尿酸排泄藥 + 抑制尿酸合成藥：別嘌醇（200～600 mg/d）+ 苯溴馬隆（100 mg/d）/ 丙磺舒（0.5 g/d）/RDEA594（200～600 mg/d）方案；RDEA594（600 mg/d）+ 非布索坦（40～80 mg/d）方案。
兩種抑制尿酸合成藥之間的聯(lián)合：別嘌醇（100～300 mg/d）+BCX4208（20～80 mg/d）方案。
第三步 治療理念要正確
1. 非藥物治療是基礎(chǔ)，與藥物治療同樣重要
非藥物治療應(yīng)該貫穿痛風(fēng)治療的始終，一定要與患者強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性。啤酒、白酒、含糖飲料、肉類和海鮮都會(huì)使血尿酸升高，而適當(dāng)紅酒可輕微降尿酸，維生素 C、奶制品等有降尿酸作用，低脂奶和低脂酸奶可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)進(jìn)食嘌呤含量高的蔬菜并不會(huì)增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。
2. 降尿酸期間預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)鍵：平穩(wěn)降尿酸，用鎮(zhèn)痛藥
預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)該在降尿酸治療前 2 周開始，服用低劑量秋水仙堿或 NSAIDs 6～12 個(gè)月。
3. 痛風(fēng)一旦發(fā)作，無(wú)論血尿酸高低，均應(yīng)降尿酸
痛風(fēng)發(fā)作提示尿酸已經(jīng)超飽和，雙能 CT 示深部已有小痛風(fēng)石沉積，所以，即使發(fā)作期尿酸不高，急性期后也會(huì)明顯升高。痛風(fēng)一旦發(fā)作，均應(yīng)降尿酸治療。
4.「尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)」是關(guān)鍵
為何痛風(fēng)難以真正的「痊愈」？筆者認(rèn)為最關(guān)鍵的原因還是治療不規(guī)范，降尿酸不到位，尿酸含量不達(dá)標(biāo)，或達(dá)標(biāo)不持續(xù)。
而研究顯示，血尿酸長(zhǎng)期控制在 6 mg/dL 以下，不僅可溶解已經(jīng)存在的尿酸鹽結(jié)晶，同時(shí)還可避免新結(jié)晶的形成，大大降低痛風(fēng)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
總結(jié)下來(lái)，可以用這樣「一個(gè)中心，四個(gè)基本點(diǎn)」結(jié)束全文：即以血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)為中心，及時(shí)鎮(zhèn)痛保依從、正確選藥保平安、飲食控制是基礎(chǔ)、更新理念是關(guān)鍵。與大家共勉。
編輯： 史云暉
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