【名稱】 經(jīng)腹全胃切除術(shù)（Transabdominal Total Gastrectomy ） 【概述】 全胃切除術(shù)是外科醫(yī)師治療胃良、惡性疾病的一種重要的方法，臨床上經(jīng)常應(yīng)用于賁門癌，胃上、中部癌，彌漫浸潤(rùn)型胃癌等的治療。作為胃癌根治術(shù)的重要組成部分，全胃切除術(shù)與淋巴結(jié)的清除的操作是同時(shí)進(jìn)行的，所以在此以胃癌的D2（根2）手術(shù)為例介紹全胃切除術(shù)的方法與步驟。其他胃惡性、良性疾病的全胃切除手術(shù)，如需行D1、D3的胃癌手術(shù)，某些胰腺促胃泌素瘤的手術(shù)等，可根據(jù)其病情需要酌情增減手術(shù)切除的范圍與步驟。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同“胃切除術(shù)”。 【麻醉與體位】 氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，腹部正中切口或肋下屋頂形切口。 【手術(shù)步驟】 手術(shù)的范圍與要點(diǎn)
胃癌D2手術(shù)的全胃切除術(shù)除了切除全胃外（圖1），還應(yīng)包括與胃癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的淋巴結(jié)及有可能與腫瘤細(xì)胞播種有關(guān)的網(wǎng)膜、后腹膜等，操作中還應(yīng)盡量保持網(wǎng)膜囊的完整，以避免可能存在于網(wǎng)膜囊內(nèi)的癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，這一點(diǎn)對(duì)于后壁有浸潤(rùn)者更有意義（圖2）。
圖1 全胃切除術(shù)的正面
圖2 胃及其周圍臟器側(cè)面 手術(shù)步驟
（1）探查腹腔：通過腹腔探查可以補(bǔ)充與修正術(shù)前診斷，是確定胃切除的范圍與淋巴結(jié)清除的程度的最終依據(jù)。探查腹腔應(yīng)遵循無瘤術(shù)的原則，由遠(yuǎn)及近探查與胃癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的部位，按盆腔-膈下-肝臟-腸系膜根部的順序，最后探查原發(fā)灶的進(jìn)展程度。需進(jìn)行腹腔脫落細(xì)胞檢查者可在探查腹腔后進(jìn)行。
（2）胃大彎側(cè)的操作：術(shù)者左手提起大網(wǎng)膜，右手進(jìn)行分離，助手左手向下牽拉橫結(jié)腸，右手協(xié)助分離。沿橫結(jié)腸切開大網(wǎng)膜并剝除橫結(jié)腸系膜前葉（圖3，圖4），向右側(cè)分離，充分顯露胰頭、十二指腸，在胰腺下方可以顯示出結(jié)腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處，務(wù)于此處切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈，否則易造成幽門下淋巴結(jié)的殘留。繼續(xù)向十二指腸內(nèi)側(cè)分離，于根部切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。完整清除幽門下淋巴結(jié)。繼續(xù)向左分離大網(wǎng)膜至脾結(jié)腸韌帶處，在分離的同時(shí)將延續(xù)于橫結(jié)腸系膜前葉的胰腺包膜剝除（圖5，圖6）。
圖3 大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉剝離
圖4 剝離的大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜
圖5 胃網(wǎng)膜右靜脈的結(jié)扎位置
圖6 肝十二指腸韌帶及胃右動(dòng)脈的處理（3）切斷十二指腸：先貼近肝臟切開肝胃韌帶至賁門右側(cè)，這樣更利于確認(rèn)胃右血管所在。有些病例肝胃韌帶內(nèi)有副肝動(dòng)脈走行，應(yīng)予以結(jié)扎。剪開肝十二指腸韌帶漿膜，于根部切斷結(jié)扎胃右動(dòng)、靜脈，并清除其周圍含淋巴結(jié)的疏松組織。充分游離十二指腸并予離斷，可采用閉合器關(guān)閉十二指腸殘端，外加絲線縫合包埋。
（4）胰腺上緣相關(guān)淋巴結(jié)的清掃：上述步驟中已將胰腺下方組織充分游離，所以將胃向左上腹翻轉(zhuǎn)拉起后即可充分顯露胰腺上緣含有與胃癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的各組淋巴結(jié)的組織，可一并予以清除。首先清除肝總動(dòng)脈前方和上方的疏松組織（圖7），此段內(nèi)多有胃冠狀靜脈回流入脾靜脈，應(yīng)在其匯流處予以結(jié)扎。繼續(xù)向左側(cè)分離，清除脾動(dòng)脈根部疏松組織，繼續(xù)向上方解剖則可顯露出胃左動(dòng)脈（圖8），于其根部予以確切結(jié)扎、切斷，剝除后腹膜及其前方疏松組織直至賁門后側(cè)。
（5）胃大彎左側(cè)的操作：依次切斷、結(jié)扎胃脾韌帶直至賁門左側(cè)。清除胰尾部后腹膜及其前方、上方的淋巴結(jié)宜在切斷胃脾韌帶后操作更為方便，有些病例在脾門至脾動(dòng)脈根部的外2/3處有胃后動(dòng)脈發(fā)出支配胃大彎、后壁血供，應(yīng)予切斷結(jié)扎。依次向食管前方分離，切開其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做鈍性分離可觸及迷走神經(jīng)前、后干，予以切斷、結(jié)扎，此時(shí)可以充分游離食管下段。根據(jù)腫瘤所在位置及生長(zhǎng)方式在賁門上方適當(dāng)?shù)木嚯x切斷食管，完整切除標(biāo)本。一般以無損傷鉗鉗夾食管下端（圖9），使用吻合器進(jìn)行吻合者也可以荷包鉗夾閉之。
（6）消化道重建：在距屈氏韌帶下20~40cm處按血管走行剪裁出帶血管弓腸襻，切斷腸管。將遠(yuǎn)端腸管提起于橫結(jié)腸前方與食管吻合。空腸與食管的吻合采用吻合器較為穩(wěn)妥，先在食管斷端做一荷包縫合（圖10），一般根據(jù)空腸的內(nèi)徑選擇適當(dāng)?shù)奈呛掀鳌⑽呛掀鞯尼斦枳胧彻軘喽耍站o并結(jié)扎荷包線。把吻合器插入遠(yuǎn)端空腸，將中心桿穿出腸壁（圖9）后與釘砧座接合（圖10），擰緊手柄上的可旋調(diào)鈕，使食管下端與空腸靠近，按下?lián)舭l(fā)柄，完成吻合。在食管下端與空腸靠近過程中應(yīng)將空腸向下拉平整，避免擊發(fā)時(shí)將對(duì)側(cè)腸黏膜夾入吻合口造成狹窄（圖11）。空腸殘端以閉合器關(guān)閉，外加絲線縫合包埋。
（7）在此吻合口下方50cm處將近端空腸與遠(yuǎn)側(cè)空腸襻做端側(cè)吻合，亦可以吻合器行側(cè)側(cè)吻合，再以閉合器關(guān)閉其殘端（圖12）。間斷縫合腸系膜裂孔，完成消化道重建。亦有經(jīng)結(jié)腸后行空腸食管吻合的方法，操作步驟與此類似，但最后需將橫結(jié)腸系膜裂孔與穿越的空腸間斷縫合。
圖7 肝總動(dòng)脈前、胰上緣及脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清掃
圖8 胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清掃
圖9 離斷食管下段
圖10 在食管下端以荷包鉗做荷包縫合將吻合器中心桿穿出空腸壁
圖11 以CDH吻合器行食管空腸吻合
圖12 完成消化道重建（Roux-Y方式）（8）其他方式的消化道重建：隨著全胃切除術(shù)后長(zhǎng)期存活病例數(shù)的增加，其術(shù)后有關(guān)的并發(fā)癥也日益引人關(guān)注，如反流性食管炎、傾倒綜合征、消化不良、餐后飽脹、食欲低下，以及遠(yuǎn)期出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、骨代謝障礙等等。所以全胃切除 術(shù)后消化道的重建一直是外科醫(yī)師所重視的問題。全胃切除術(shù)后重建的種類繁多，至20世紀(jì)90年代就已超過了65種，迄今還不斷有新的術(shù)式出現(xiàn)，這也說明在諸多的重建方式中仍無一項(xiàng)令人完全滿意。在此選擇幾種常用的術(shù)式（圖13）加以介紹。
圖13 幾種全胃切除術(shù)后消化道重建的術(shù)式
A．Roux-en-Y吻合；B．ρ形Roux-en-Y吻合；C．雙S形空腸間置術(shù)；
D．空腸間置術(shù)；E．結(jié)腸間置術(shù)。
在全胃切除術(shù)后消化道重建的術(shù)式中，Roux-Y吻合法與空腸間置術(shù)是兩種最基本的重建術(shù)式，其他的各種重建方式基本上是由其演變而來的。Roux-Y吻合法的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便，同時(shí)反流性食管炎發(fā)生率低。缺點(diǎn)是對(duì)食物貯存功能差，所以有術(shù)者采用ρ形以及各種空腸囊袋等的Roux-Y吻合法進(jìn)行重建，在從理論上提高了對(duì)食物貯存功能的同時(shí)，也增加手術(shù)操作難度與手術(shù)創(chuàng)傷；Roux-Y吻合法的另一缺點(diǎn)是食物不經(jīng)過十二指腸，不能直接刺激消化液的分泌，消化液與食物也就不能同步進(jìn)入小腸，對(duì)消化吸收有影響，尤其是在術(shù)后遠(yuǎn)期，營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血等更為嚴(yán)重。空腸間置術(shù)截取一段空腸，將其兩端分別與食管、十二指腸吻合則彌補(bǔ)了Roux-Y吻合法的此項(xiàng)不足，但仍存在對(duì)食物貯存功能差的缺點(diǎn)，所以，ρ形空腸間置術(shù)、雙S形空腸間置術(shù)（double tract）等就應(yīng)運(yùn)而生，其目的是既提高對(duì)食物貯存的功能，又解決食物經(jīng)過十二指腸的問題，從理論上講遠(yuǎn)期效果較好。但空腸間置術(shù)本身就存在著吻合口多，操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)出血、梗阻、吻合口漏等缺點(diǎn)，各種改良式的空腸間置術(shù)在其基礎(chǔ)上又增加了手術(shù)的復(fù)雜性，故在改善其手術(shù)的遠(yuǎn)期效果的同時(shí)也就更突出了其固有的缺點(diǎn)。結(jié)腸具有容積較大的優(yōu)點(diǎn)，截取一段結(jié)腸間置于食管、十二指腸之間則既具有改良式的空腸間置術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又避免了各種改良式的空腸間置術(shù)的手術(shù)復(fù)雜性。尤其是以回盲部代胃者還可利用回盲瓣的抗反流功能。但是與小腸相比，結(jié)腸血運(yùn)差、肌層薄，愈合能力差；結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌含量多，術(shù)中易污染手術(shù)野造成感染，術(shù)后一些厭氧菌等常駐菌的存在與繁殖會(huì)使病人有異味感等等，這些缺點(diǎn)成為其不能在臨床廣泛應(yīng)用的主要原因。
各種術(shù)式都各有其優(yōu)、缺點(diǎn)，臨床工作中應(yīng)根據(jù)病人的具體情況加以應(yīng)用。如年齡大等高危病人就不宜采用操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大的術(shù)式；腫瘤晚期病人、復(fù)發(fā)可能性大的病人也不必選擇遠(yuǎn)期效果佳的術(shù)式；甚至病人本身的一些特點(diǎn)，如肥胖程度都值得術(shù)者在設(shè)計(jì)術(shù)式時(shí)加以考慮。另外，由于受腫瘤類型、進(jìn)展程度及個(gè)人生活、飲食習(xí)慣等許多個(gè)體差異的影響，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，人們對(duì)各種代胃術(shù)式的效果仍存在許多爭(zhēng)議，甚至有些權(quán)威性的研究結(jié)果認(rèn)為Roux-Y吻合法與空腸間置術(shù)的遠(yuǎn)期效果的差別并不像理論上想象的那樣大。
【術(shù)后處理】 同“近端胃癌根2式胃次全切除術(shù)”。 【主要并發(fā)癥】 同“近端胃癌根2式胃次全切除術(shù)”。 | 
