【名稱(chēng)】 腹部外傷剖腹探查術(shù)（Exploratory Laparotomy for Injury） 【概述】 腹部外傷在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均甚常見(jiàn)。平時(shí)以腹部閉合傷多見(jiàn)，戰(zhàn)時(shí)則以開(kāi)放傷為主。腹部外傷有時(shí)傷情嚴(yán)重，病情發(fā)展迅速，對(duì)生命的威脅很大，需要及時(shí)而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理。 【適應(yīng)證】 （1）病人有內(nèi)出血甚或已有出血性休克的表現(xiàn)，腹腔穿刺有不凝血液者。
（2）有腹膜炎癥狀，腹腔穿刺有胃腸道內(nèi)容物，或X線檢查有氣腹者。
（3）診斷不明確，但經(jīng)觀察病情無(wú)好轉(zhuǎn)，甚而加重者。
（4）為開(kāi)放傷做腹壁清創(chuàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)傷口與腹腔相通者。
（5）腹壁傷口有氣體、胃腸道內(nèi)容物或膽汁溢出者。
（6）從彈道方向或子彈（彈片）存留位置，判斷為涉及腹腔的貫通傷或盲管傷者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）抗休克：快速輸液和輸血，糾正水與電解質(zhì)紊亂和低血容量。輸液途徑最好選用上肢靜脈，因?yàn)槿粲邢虑混o脈系統(tǒng)的血管損傷，下肢靜脈輸液有加重內(nèi)出血的可能。一般爭(zhēng)取在病情改善、收縮期血壓達(dá)90mmHg后開(kāi)始手術(shù)。但若經(jīng)快速輸血1 000ml以上休克無(wú)好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又迅速惡化，說(shuō)明有嚴(yán)重的內(nèi)出血存在，應(yīng)立即開(kāi)腹，邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)，切不可因抗休克而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。
（2）預(yù)防感染：兼顧需氧和厭氧兩類(lèi)細(xì)菌，選用抗生素。
（3）留置胃管：胃腸減壓可減輕腹脹，有利手術(shù)中操作和術(shù)后腸麻痹的恢復(fù)。
（4）留置導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿管保持膀胱排空狀態(tài)，便于手術(shù)進(jìn)行；又可觀察單位時(shí)間尿量，對(duì)補(bǔ)充血容量和抗休克有指導(dǎo)意義。
【麻醉與體位】 一般用全身麻醉。硬膜外麻醉可使血壓下降，加重休克。體位取平臥位。 【手術(shù)步驟】 （1）對(duì)閉合傷可按受傷部位和可能損傷的內(nèi)臟選擇切口。上、中或下腹部的旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口均甚常用。在腹內(nèi)傷情不明或疑有多臟器損傷時(shí)，可采用全長(zhǎng)或近全長(zhǎng)的正中切口；必要時(shí)再加做橫切口甚至胸腹聯(lián)合切口。對(duì)開(kāi)放傷，原則上在傷口附近做正中、旁正中或經(jīng)腹直肌切口。禁忌在原傷口處做探腹切口。
（2）切開(kāi)腹膜前觀察其顏色，如腹膜呈紫藍(lán)色，表明腹腔內(nèi)有大量積血。切開(kāi)腹膜時(shí)注意有無(wú)氣體、血液、胃腸液或膽汁溢出；有無(wú)臭氣可聞。進(jìn)腹后迅速吸盡積血或積液，清除凝血塊，造成一個(gè)清楚的術(shù)野。腹腔內(nèi)探查要求順序進(jìn)行，避免遺漏，任何一個(gè)臟器損傷的遺漏都是不可原諒的；操作要輕柔，避免粗暴地來(lái)回翻動(dòng)，使休克加重?！?br> （3）尋找出血來(lái)源，控制出血：一般在凝血塊集中處即是出血部位。如發(fā)現(xiàn)脾破裂有猛烈出血，可用手指捏住脾蒂（圖1）。暫時(shí)止血，同時(shí)快速輸血，改善休克，然后將脾外置，切除。肝破裂大量出血時(shí)，也可用拇、示二指捏住肝十二指腸韌帶血管，控制出血（圖2）。小腸系膜血管損傷也是常見(jiàn)的出血所在，探查時(shí)應(yīng)將小腸外置，先后將其向兩側(cè)搬移（圖3），使小腸系膜能充分顯露；同時(shí)后腹膜也可顯露無(wú)遺；腹膜后大血管如有損傷出血，其勢(shì)洶涌，應(yīng)迅速用手指壓迫止血。當(dāng)后腹膜顯露時(shí)，應(yīng)趁機(jī)探查腎、輸尿管和膀胱。如小腸系膜兩層之間有較大血腫，應(yīng)切開(kāi)一側(cè)漿膜，清除血塊，處理破裂的血管。
圖 1
圖 2
圖 3 （4）一般滲液積聚、有纖維蛋白沉著和膿苔的部位，多有穿孔存在。發(fā)現(xiàn)穿孔后，立刻用腸鉗控制兩端腸管，防止腸液繼續(xù)外溢。然后由此分別向遠(yuǎn)、近側(cè)探查其余小腸。也可自屈氏韌帶或末段回腸開(kāi)始，向另一端逐段檢查，詳細(xì)觀察腸管的兩側(cè)（圖4）。腸壁血腫可將穿孔掩蓋，可用止血鉗將血腫撐開(kāi)檢查（圖5）。小腸系膜緣的穿孔常表現(xiàn)為腸壁與系膜交界處的血腫（圖6）。極易被忽略，應(yīng)特別注意。
（5）從盲腸開(kāi)始，向遠(yuǎn)端檢查至直腸。遇升、降結(jié)腸側(cè)方有腹膜后血腫時(shí)，需切開(kāi)結(jié)腸旁溝的后腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，尋找有無(wú)結(jié)腸破裂。結(jié)腸脾曲和肝曲固定，位置又深，不易檢查，必要時(shí)可將其從后腹壁游離后再行檢查。
（6）此時(shí)若手套已污染，應(yīng)清洗干凈或換手套后再探查上腹部。先從賁門(mén)開(kāi)始探查全胃。如有胃前壁穿孔，必須探查胃后壁，尤其是戰(zhàn)傷，胃腸穿孔常為雙數(shù)。再檢查肝外膽道和十二指腸。十二指腸腹膜外部分的損傷，很容易漏診，不可疏忽。凡十二指腸第2段外側(cè)有腹膜后血腫、水腫、氣腫或有黃染者，常指示該段十二指腸有破裂，應(yīng)切開(kāi)后腹膜，將十二指腸連同胰頭翻起檢查（圖7）；如橫結(jié)腸系膜根部有血腫，則可能由十二指腸第3段破裂引起，也應(yīng)將該段游離后檢查。對(duì)胰腺前面的檢查，有3條徑路，即切開(kāi)肝胃韌帶、切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶或切開(kāi)橫結(jié)腸系膜，以切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶（圖8）為常用。
（7）腹腔探查的順序可根據(jù)具體情況加以更改，但最終必須完成全面的檢查，才能掌握傷情，統(tǒng)一考慮，決定處理方法。不能滿足于找到一、兩處損傷而疏忽了全面檢查的原則。對(duì)臟器損傷的處理，要求先止血，后修補(bǔ)。其細(xì)節(jié)參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。
圖 4
圖 5
圖 6
圖 7
圖 8 （8）徹底清除腹腔內(nèi)積血、腸液、異物、組織碎片、食物殘?jiān)凹S便等。用大量鹽水沖洗腹腔，然后吸盡。有以下情況時(shí)，需做腹腔引流：①肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷；②胃腸縫合處有滲漏可能；③創(chuàng)面滲血不止；④局部膿腫形成。常用的引流物有煙卷引流及雙套管等。引流物自腹壁適當(dāng)部位的戳口穿出。
（9）按層縫合切口。如病人情況差或切口有張力者，加做減張縫合。污染嚴(yán)重者，皮下放置乳膠片引流。
【術(shù)后處理】 （1）繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情。注意并記錄尿量、腹腔引流量及性質(zhì)。每日按病情規(guī)定補(bǔ)液量和液體種類(lèi)。必要時(shí)輸血。
（2）保持胃管、導(dǎo)尿管和腹腔引流管通暢。
（3）全身應(yīng)用抗生素。
（4）根據(jù)不同的內(nèi)臟損傷做相應(yīng)的術(shù)后處理。
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