【名稱】 食管黏膜損傷的外科手術(shù)治療 【概述】 在食管損傷中，食管黏膜損傷較為多見。引起食管黏膜損傷的主要原因有：①進(jìn)食粗糙干硬食物或誤吞尖銳異物等擦傷食管黏膜；②食管各種診療措施，如食管鏡或胃鏡檢查、食管擴(kuò)張、放置胃管、食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查等；③大量飲酒致劇烈嘔吐，使胃內(nèi)容物進(jìn)入痙攣的食管，同時膈肌收縮，使末端食管內(nèi)壓力急劇增高而引起胃食管連接部的黏膜撕裂，稱為Mallory Weiss綜合征。有作者通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胃內(nèi)壓持續(xù)19.95kPa（150mmHg），同時阻塞食管時，可以引起食管胃連接部黏膜的撕裂。 食管胃連接部撕裂大多在末端食管或跨越食管胃連接部，為線形單純撕裂，亦有兩處甚至多處撕裂者，撕裂多見于黏膜皺襞間溝內(nèi)。Sugava等分析224例Mallory Weiss綜合征，83％的撕裂位于食管胃連接部的小彎側(cè)（圖1）。食管黏膜撕裂傷可分為四期：①出血期：傷后24h內(nèi)撕裂傷口出血；②開放期：創(chuàng)口裂開，邊緣隆起，48h～7d；③線狀期：裂口呈線狀、接近閉合，上有白苔附著，約在1~2周；④瘢痕期：白苔消失，瘢痕形成、為傷后2～3周。
圖1 賁門黏膜撕裂綜合征撕裂部位
1-食管下端右前壁撕裂83%；2-胃底撕裂9.9%；3-后壁撕裂4.4%；4-食管下端左側(cè)壁撕裂2.7%輕微的黏膜損傷，癥狀可不明顯或較輕。主要表現(xiàn)為下咽食物時胸骨后疼痛、燒灼感，進(jìn)食刺激性食物、熱食及干硬的食物時更為敏感。疼痛可向背部、左肩部放射。如無嚴(yán)重感染上述癥狀多在3～5d后消失。若并發(fā)黏膜下膿腫，可有高熱、胸骨后劇痛，甚至不能進(jìn)食，待膿腫破裂后癥狀才逐漸減輕或消失。黏膜損傷可引起黏膜下血腫、積血，使食管黏膜的表層與固有層整個剝離，呈管筒狀，自口腔吐出后形似一帶狀物垂吊于口角，并與咽部相連，稱為“食管黏膜管型剝脫癥”。
食管黏膜損傷根據(jù)病史和癥狀較易作出診斷。食管X線檢查除可排除異物外，對黏膜損傷本身診斷幫助不大。疑有異物存留者，可行食管鏡檢查，既可明確診斷，又可將異物取出。對食管賁門黏膜撕裂癥早期進(jìn)行纖維內(nèi)鏡檢查可找到出血點(diǎn)，其陽性率可達(dá)85％～100％。出血量多，不允許行內(nèi)鏡檢查者，可行選擇性腹腔動脈及腸系膜動脈造影，只要每分鐘出血量超過0.5ml，滲出的造影劑就可顯影，從而明確出血部位及診斷。 輕度黏膜損傷可自行愈合。有明顯癥狀但能進(jìn)食者可進(jìn)流質(zhì)或軟食，并服用消炎、止痛、抗酸、收斂等藥物。若有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。對不能進(jìn)食者可暫時給鼻飼或靜脈輸液。食管黏膜管型剝脫者，可在口腔外剪去吐出之管型黏膜，剩下部分讓患者吞入，以保護(hù)食管創(chuàng)面。切忌用力牽拉，以免剝脫面擴(kuò)大。無感染的病例一般預(yù)后較好，食管黏膜表層剝脫后，很快可新生，倘若發(fā)生感染，波及肌層時，則有可能引起瘢痕狹窄。Mallory Weiss綜合征的治療方法主要根據(jù)出血的嚴(yán)重程度，患者的全身情況及有無嚴(yán)重伴發(fā)疾病等決定。可全身給予止血劑，如卡巴克洛、垂體后葉素等，同時可在內(nèi)鏡下創(chuàng)面噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素溶液或進(jìn)行電凝、微波、激光等止血治療，大多可治愈。不宜采用雙囊三腔管壓迫止血，因黏膜出血為動脈性，采用此法難以達(dá)到止血目的，且氣囊使食管胃連接部擴(kuò)張，導(dǎo)致縱行裂傷擴(kuò)大和加劇出血。內(nèi)科治療無效，出血不止者應(yīng)予手術(shù)治療。 【適應(yīng)證】 （1）出血量大而猛；
（2）經(jīng)積極治療仍反復(fù)出血；
（3）可疑有食管破裂者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）放置鼻胃管并行胃腸減壓，便于觀察出血量及術(shù)后胃腸減壓。
（2）應(yīng)用抗生素防止感染。
（3）有休克的病例，應(yīng)積極抗休克治療。 【麻醉與體位】 全身麻醉。賁門部裂傷者取平臥位，食管黏膜損傷則取右側(cè)臥位。 【手術(shù)步驟】 （1）賁門黏膜裂傷經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)腹，高位胃切開后，仔細(xì)探查賁門、胃底及食管胃連接部。如發(fā)現(xiàn)賁門部黏膜撕裂，可采用連續(xù)縫合止血，應(yīng)注意勿遺漏小的撕裂，以免術(shù)后繼續(xù)出血（圖2）。對難以縫合止血的廣泛損傷，可行胃大部切除術(shù)。
（2）食管下端黏膜撕裂者，左胸后外側(cè)切口的顯露優(yōu)于腹部切口，按術(shù)前檢查定位，食管稍加游離后，縱行全層切開食管，仔細(xì)探查，找到黏膜裂口后，給予間斷縫合修復(fù)。檢查無病變遺漏后，縫合食管切口，并用周圍組織覆蓋。（圖3）。
圖2
圖3 【術(shù)后處理】 （1）鼻胃管減壓48～72h。
（2）禁食5～7d，然后逐漸進(jìn)流質(zhì)及半流質(zhì)飲食。
（3）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
（4）經(jīng)胸手術(shù)修補(bǔ)者，胸腔閉式引流應(yīng)保持通暢，術(shù)后48～72h，無氣體、液體引出后可以拔出。 | 
