【名稱】 腦室內血腫清除術（Evacuation of Intraventricular Hematoma ） 【概述】 高血壓性腦出血中55％左右的病人發生在殼核部，而殼核出血多從尾狀核頭與內囊的脆弱三角區破入側腦室，因此，側腦室內血腫形成占腦室出血的50％以上。而丘腦的內側型出血破入第三腦室僅占10％，橋腦出血形成的室管膜下血腫可破入第四腦室。破入腦室內血量少時可充填腦室的一側或局部，但當大量血液進入腦室則可形成血腫并致腦室系統的鑄型。由于血液進入腦室系統后，影響了腦脊液的循環，造成梗阻性腦積水，引起急性顱內壓力增高，使病人的癥狀迅速惡化，出現腦疝而導致死亡。臨床上所見的爆發型高血壓腦出血就是指這種出血類型。為了解除急性顱內壓力增高，必須盡早手術清除梗阻性腦室內血腫，否則必將因腦疝繼發腦干損害致死。CT掃描的應用，使腦室內出血早期即可作出正確診斷，積極采用手術治療，將大大改善腦室內出血的預后。一些作者報告手術治療腦室出血的死亡率已降至15％以下。朱毅等（1999）報告用腦室引流＋尿激酶治療高血壓腦室內出血64例，死亡7例，死亡率為10.9％。張延平等（2000）報告手術治療高血壓腦血腫破入腦室75例，死亡10例，死亡率為13.33％。 【適應證】 （1）經CT掃描檢查證實腦室內已充滿血液并鑄型，引起急劇性顱內壓增高。
（2）殼核-錐體束-腦室型腦出血，其血腫的大部分已破入一側腦室者。
（3）由于腦室內血腫，病人呈現深昏迷，顱內壓高，有發生腦疝的前驅癥狀，或已發生一側瞳孔散大，意識障礙加深，對側肢體無力或偏癱加重者。
（4）腦室內血腫形成的阻塞性腦積水，經腦室引流或其他保守療法不見改善者。
【禁忌證】 （1）病人年齡過大，伴有多臟器功能損害，手術不能改變病情者。
（2）入院時已處于腦室血腫造成的腦疝晚期，出現呼吸、循環衰竭征象者。
（3）呼吸道不暢，高熱，肺部并發癥嚴重者。
【術前準備】 （1）同“幕上開顱術”。
（2）病情危重、呼吸道不暢、缺氧嚴重者應先行氣管插管或切開，改善通氣和腦、心、肺功能。（3）迅速進行CT掃描，確定腦室內血腫分布、血腫大小和腦室梗阻情況，以確定手術入路。 【麻醉與體位】 一般行氣管內插管全麻。血腫位于側腦室前部者多取仰臥位，頭略偏向對側；若血腫在側腦室三角區或后部者，則取側臥位，血腫側在上。 【手術步驟】 （1）切口：當大部分血塊進入側腦室前角時，則采用前額部馬蹄形切口（圖1A）。若大部血塊積聚在側腦室后部時則采取頂后部馬蹄形切口。
（2）開顱：做額部或頂部骨瓣開顱，一般鉆4個孔，額部骨瓣翻向前方，頂部骨瓣翻向顳部。
（3）硬腦膜切開：當腦膜張力很大時，在硬腦膜切開前先行腦室穿刺放液，降低顱內壓力（但一般腦室已為血液鑄型難于放出大量液體）；也可快速靜脈滴入20％甘露醇250ml和速尿20～40mg，多數病人顱內壓力可得到暫時緩解。將硬腦膜呈弧形切開翻向矢狀竇側。
（4）腦切開：一般在額中回運動區前2～3cm處切開皮質3cm，切開前也可用腦穿針向側腦室前角穿刺，抽出少許凝血塊或陳舊血液，以確定進入側腦室的方向和深度，再用兩個腦壓板沿穿刺針方向分開皮質約3～4cm，即可進入側腦室。這時常從切口處涌出一些黑色血塊，擴大切口范圍，電凝兩側白質的出血點，以棉片保護好周邊腦組織后，用腦室自動牽開器或蛇形腦自動牽開器將腦切口牽開，充分顯露出側腦室前角及腦室內血腫。如血腫在側腦室后部區域，則可在頂部腦回少血管區切開3cm，切開前先行腦針穿刺，方向對準側腦室三角區，穿刺抽出黑色積血后，沿穿刺針方向分開腦組織3～4cm深即可進入側腦室三角區，顯露側腦室后部的血腫，予以清除。
（5）清除血腫：血腫在腦室內呈占位性壓迫，與腦室很少有粘連，可用吸引器將血腫分塊吸出（圖1B），也可用取瘤鉗把血塊分塊鉗出，千萬不要加重腦室壁及周圍結構的損傷。當大部分血凝塊清除后，應用等滲鹽水反復沖洗，從三角區進入顳角的血塊也可沖出。其次檢查室間孔處和第三腦室內的血塊，輕輕將其吸出；如血塊較大難以吸出時，也可將一側穹窿柱切斷，擴大室間孔，這樣就容易取出第三腦室內的血塊。對室間孔后緣的丘紋靜脈、脈絡叢組織用棉片蓋好，防止損傷引起出血性梗死。如第三腦室由于充滿血塊異常擴大時，也可輕輕地用吸引器或瘤鉗將其取出，用含抗生素的等滲鹽水沖洗，將腦室內血塊徹底清除。由于腦室內血腫是由殼核或丘腦出血破入腦室的，一般不必尋找原出血點，當沖洗干凈后，置一腦室引流管進行術后引流。如清除血腫后腦組織腫脹嚴重，估計術后難以渡過水腫關，可同時行額葉前部切除的內減壓手術。
（6）硬腦膜嚴重縫合，將骨瓣復位，頭皮分兩層縫合。
圖１ 【術中注意要點】 進入腦室清除血腫要盡量保護好腦室壁，防止吸引器損傷室管膜。對室間孔后緣的丘紋靜脈與脈絡叢要保護好，應在顯微鏡下進入第三腦室清除血塊，嚴防刺激或損傷下丘腦。不得在腦室內探查尋找出血點，引流管前端應安置在無脈絡叢的前角區，防止脈絡叢堵塞引流管孔。 【術后處理】 （1）同“顱腦手術”的術后處理。
（2）腦室內血腫因病情危重，術后應在監護室觀察數日，直到病情平穩。
（3）在術后第二天進行CT掃描，若發現腦室內還有較多的殘存血塊，應向腦室內注入尿激酶使血塊溶解排出，并同時行腰椎穿刺放出血性腦脊液。也可經腰穿注入氧氣治療，促使腦脊液內血液加快吸收，減少蛛網膜下腔粘連。
【主要并發癥】 （1）腦室內血腫的主要并發癥，是出血后腦脊液通路阻塞引起的阻塞性腦積水，一旦發生應及早進行腦室-腹腔分流術。
（2）第三腦室內積血，術后可出現中樞性高熱，因此要嚴格控制體溫，采用物理降溫治療。 | 
