【名稱】 輸精管結(jié)扎術(shù)（Vasoligation） 【概述】 輸精管結(jié)扎術(shù)是結(jié)扎并切除一小段輸精管，使精子不能排出體外，達(dá)到不育的目的。輸精管結(jié)扎術(shù)方法較多，目前較常用的為鉗穿法，此外還有針頭固定小切口法、針挑法及穿線法等。現(xiàn)以鉗穿法為例，介紹輸精管結(jié)扎術(shù)。 【適應(yīng)證】 （1）已婚男子為實(shí)行計(jì)劃生育，經(jīng)夫妻雙方同意，行雙側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)。
（2）一側(cè)附睪結(jié)核和前列腺、精囊結(jié)核，為預(yù)防或減少健側(cè)附睪感染機(jī)會(huì)，行健側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)。
（3）前列腺切除術(shù)，為防止術(shù)后發(fā)生附睪炎，行雙側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)。
【禁忌證】 （1）出血性疾病、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、性功能障礙、急性或嚴(yán)重慢性疾病者。
（2）泌尿生殖系急性或慢性炎癥，應(yīng)治愈后再行手術(shù)或采用其他節(jié)育措施。
（3）陰囊皮膚急性或慢性炎癥、淋巴水腫或其他妨礙手術(shù)的皮膚病者，應(yīng)治愈后再行手術(shù)。
（4）陰囊內(nèi)疾病，如腹股溝斜疝、鞘膜積液、精索靜脈曲張等，應(yīng)治愈后再考慮手術(shù)，或在陰囊內(nèi)疾病行手術(shù)的同時(shí)行輸精管結(jié)扎術(shù)。
【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）術(shù)前對(duì)受術(shù)者本人及家屬介紹輸精管結(jié)扎術(shù)的知識(shí)，消除思想顧慮及不正確的認(rèn)識(shí)。
（2）對(duì)泌尿系急慢性感染，陰囊皮膚疾病及陰囊內(nèi)疾病，待治愈后再行輸精管結(jié)扎術(shù)。
（3）注意有無藥物過敏史，做普魯卡因皮試。
（4）手術(shù)前晚沐浴，清潔外陰部，更換清潔襯褲。手術(shù)前剃去陰毛。
（5）術(shù)前先用1:1 000新潔爾滅液浸洗陰莖陰囊5min，然后擦干，再用1:1 000硫柳汞酊或75%乙醇消毒皮膚；也可用1:1 000新潔爾滅液消毒3次。
【麻醉與體位】 局部浸潤麻醉。仰臥位。 【手術(shù)步驟】 輸精管結(jié)扎器械：①輸精管分離鉗，可用彎血管鉗改制，將鉗齒完全磨去，鉗尖銳利光滑。用于分離皮膚切口及輸精管（圖1A）。②輸精管固定鉗用直血管鉗改制，鉗端鑿成與輸精管直徑相等的環(huán)形圈，咬合部分鈍性光滑。用于固定輸精管（圖1B）。③輸精管提出鉤是一個(gè)有柄的細(xì)鉤，其尖如彎針，似魚鉤狀，用于提出輸精管（圖1C）。
（1）固定輸精管：將一側(cè)睪丸輕輕向下方牽拉，使精索拉緊成一直線。用三指法固定輸精管，即術(shù)者用左手中指和拇指將輸精管捏住，中指上頂，示指下壓，使輸精管牢固地固定于陰囊上部外側(cè)皮下淺表處（圖2）。
（2）局部麻醉：用0.5%~1%普魯卡因在陰囊上部外側(cè)固定輸精管處之陰囊前壁無明顯血管處，做直徑1cm的皮丘，然后將針頭靠近并沿輸精管遠(yuǎn)方刺入，注入麻醉液1~3ml，使麻醉液沿輸精管周圍向上浸潤，以達(dá)精索套式封閉的作用（圖3）。
（3）分離切口：用尖刀或輸精管分離鉗之鉗尖，從局麻針眼處刺入陰囊皮膚，再向輸精管方向刺入，直達(dá)被固定的輸精管旁，順此小孔分離并擴(kuò)大裂孔至0.3~0.5cm，以分離皮膚、肉膜、各層筋膜和輸精管周圍筋膜（圖4）。
（4）鉗住輸精管：將輸精管固定鉗從已分離的陰囊皮膚孔道插入，直至輸精管處，固定鉗觸到輸精管后，于垂直位置張開鉗圈，用左手中指將輸精管頂入圈內(nèi)，扣緊鉗柄，套住輸精管連同部分筋膜組織（圖5），并將輸精管輕輕外提，外翻于切口之外。
（5）提出輸精管：用尖刀或分離鉗縱行刺開輸精管被膜直達(dá)管壁（圖6）。仔細(xì)分離其被膜，露出白色光滑的輸精管。再用輸精管提出鉤穿過管壁鉤起輸精管，并將其提出輸精管筋膜切口之外。
（6）分離輸精管：用分離鉗緊靠輸精管，剝離附著的組織，當(dāng)分出一個(gè)微小的間隙時(shí)，即將鉗尖穿過，與輸精管平行方向緩慢張開鉗尖，游離輸精管長(zhǎng)約1.5~2.0cm（圖7）。
（7）精囊灌注：用注射針頭刺入輸精管腔，向精囊內(nèi)緩慢注入殺精藥物（圖8），常用者為1:10 000醋酸苯汞2~3ml。
（8）結(jié)扎輸精管：用血管鉗輕輕壓榨輸精管一端結(jié)扎處，以中號(hào)絲線將其結(jié)扎，并剪斷輸精管，對(duì)端用血管鉗鉗住，檢查結(jié)扎斷端確無出血，剪短線尾，再用血管鉗鉗住結(jié)扎斷端旁的輸精管筋膜，將其向上提起使輸精管結(jié)扎斷端向下退縮（圖9）。然后，于未結(jié)扎端適當(dāng)部位，用血管鉗輕輕壓榨輸精管，用中號(hào)絲線于壓榨部位和對(duì)端提起的精索筋膜一并確實(shí)結(jié)扎，保留長(zhǎng)線尾，將多余的輸精管剪除約1cm（圖10）。如此將對(duì)端輸精管包埋于筋膜內(nèi)，使兩斷端隔離，以防再通。將輸精管暫放置于陰囊。
（9）同法結(jié)扎對(duì)側(cè)輸精管。
（10）還納輸精管：將先結(jié)扎側(cè)輸精管之長(zhǎng)尾線輕輕上提，顯露輸精管結(jié)扎處，仔細(xì)檢查確實(shí)無出血，剪短線尾，將睪丸輕輕向下牽拉（圖11），把輸精管送回陰囊，使其復(fù)位。同法還納對(duì)側(cè)輸精管。
（11）閉合切口；裂口縫合1針，或用鑷子將裂口鉗壓閉合，或用手指將裂口擠壓閉合（圖12）。
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5
圖6
圖7
圖8
圖9
圖10
圖11
圖12 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）陰囊由于解剖上的特點(diǎn)，皺襞很多，易積污垢和細(xì)菌。要使手術(shù)野達(dá)到有效的消毒目的，術(shù)前要認(rèn)真地清洗消毒。
（2）輸精管結(jié)扎術(shù)可分別選用陰囊上部外側(cè)小切口，也可選用陰囊上部正中切口。切口位置過高過低、過于偏外均可給手術(shù)帶來不便，并易于引起并發(fā)癥。因此，兩側(cè)切口常選擇陰囊前外側(cè)中上1／3處，正中切口常取陰囊中線的中上1／3處。
（3）輸精管固定是輸精管結(jié)扎術(shù)的關(guān)鍵。若術(shù)中輸精管滑脫，應(yīng)重新觸捫尋找，切勿盲目鉗夾，以免造成陰囊內(nèi)出血。
（4）分離輸精管要緊靠管壁平行均勻分離，注意勿損傷周圍營養(yǎng)血管，如有出血應(yīng)嚴(yán)密止血。
（5）術(shù)中有時(shí)難以確認(rèn)輸精管可用針頭做管腔穿刺注入少量等滲鹽水，觀察有無尿意，或切除后仔細(xì)檢查。輸精管組織呈乳白色，實(shí)質(zhì)堅(jiān)韌，管壁厚，可試用針頭貫穿管腔鑒別，必要時(shí)術(shù)后送病理檢查確診。若一側(cè)輸精管缺如，則術(shù)中觸捫不到輸精管。遇此情況僅扎正常側(cè)輸精管，缺如側(cè)可不必探查。術(shù)后要定期檢查精液。
（6）輸精管結(jié)扎要用中號(hào)絲線，結(jié)扎松緊要適度，太緊使管壁裂斷，太松易滑脫。輸精管斷端要行包埋處理，使兩斷端隔離。
【術(shù)后處理】 （1）術(shù)后觀察2h，經(jīng)檢查無出血等異常情況，方可離去。
（2）休假1周，其間應(yīng)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。
（3）術(shù)后陰囊切口出血、陰囊腫大、皮膚青紫，應(yīng)及時(shí)就診。
（4）若術(shù)后數(shù)天內(nèi)仍有陰囊疼痛，且逐漸加重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。
（5）術(shù)后5d去除傷口敷料，若有縫線于5~7d拆除。
（6）術(shù)后2周避免性生活。若未做殺精藥物灌注，術(shù)后至少需繼續(xù)避孕2個(gè)月或排精10次以上，若有條件最好行精液常規(guī)檢查，證實(shí)已無精子后，才停用其他避孕措施。
【主要并發(fā)癥】 （1）出血：引起出血的原因有手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)、陰囊切口未避開血管、陰囊切口過小、輸精管固定滑脫盲目鉗夾、剝離輸精管損傷血管、輸精管端斷處理不佳及術(shù)后處理不力等。但大多系手術(shù)操作粗糙及術(shù)中止血不徹底引起。出血大多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)。一般可用冷敷，加壓包扎，應(yīng)用止血藥物及抗生素治療。如已形成血腫，數(shù)日后可抽出積血，注入透明質(zhì)酸酶及肌注糜蛋白酶，以促進(jìn)血腫液化吸收；若出血尚未停止，48h內(nèi)血腫迅速增大，則應(yīng)立即手術(shù)，清除血腫，徹底止血，放置引流。應(yīng)用止血藥物及抗生素，并防止產(chǎn)生其他并發(fā)癥。
（2）感染：引起感染的原因常為原有陰囊感染和泌尿生殖系感染、術(shù)前未按要求清潔和消毒陰囊、手術(shù)器械和敷料未達(dá)無菌要求、手術(shù)操作粗糙、組織損傷過多、止血不徹底及術(shù)后敷料脫落、傷口污染等。術(shù)后感染可分為2類，即陰囊切口淺層感染和精索等深層組織感染。前者僅限于陰囊切口及皮下組織，后者深達(dá)精索等組織，感染可使精索變粗變硬，有疼痛和觸痛，甚至可發(fā)展為精索膿腫，引起附睪、睪丸及精囊、前列腺感染。如已發(fā)生感染，應(yīng)用有效抗生素、局部熱敷、精索封閉等治療，若有膿腫形成，應(yīng)及時(shí)切開引流，并防止急性感染變?yōu)槁愿腥尽＊?br> （3）痛性結(jié)節(jié)：術(shù)后創(chuàng)傷引起的組織反應(yīng)，局部可形成小結(jié)節(jié)，一般于1~2個(gè)月內(nèi)結(jié)節(jié)逐漸縮小，不遺留任何癥狀。若手術(shù)1個(gè)月以后，結(jié)扎處出現(xiàn)疼痛，結(jié)節(jié)增大，并有明顯觸痛，則為痛性結(jié)節(jié)。引起的原因有手術(shù)操作粗糙、組織損傷較重、術(shù)后局部粘連導(dǎo)致瘢痕形成；結(jié)扎線過多過粗，引起異物反應(yīng)；精索或輸精管結(jié)扎殘端血腫機(jī)化；精索或輸精管結(jié)扎殘端殘余感染；輸精管未剝離干凈，將伴行神經(jīng)纖維大塊結(jié)扎或切斷致神經(jīng)纖維瘤形成；輸精管結(jié)扎過緊過松使管壁破裂或結(jié)扎線脫落，精液由結(jié)扎殘端溢出致精子肉芽腫形成等。如發(fā)生痛性結(jié)節(jié)，一般采用綜合治療，如用普魯卡因加醋酸氫化可的松或糜蛋白酶做局部浸潤封閉。感染性結(jié)節(jié)還可加抗菌藥物局部封閉。若經(jīng)各種治療長(zhǎng)期不愈者，可考慮手術(shù)切除。
（4）附睪郁積：術(shù)后短期內(nèi)附睪可能稍有腫大疼痛，一般幾天后即可自行消失。若手術(shù)1個(gè)月以后，附睪繼續(xù)腫大，疼痛加重，可沿精索向上放射至小腹或腰部，并于性交或勞累后加重。檢查發(fā)現(xiàn)附睪尾部、頭部或全部增大，表面光滑，張力高，近附睪端輸精管也增粗，則為附睪郁積。引起的原因有結(jié)扎術(shù)后附睪管內(nèi)精液不斷郁積、管腔內(nèi)壓力繼續(xù)增高，以致附睪管自行破裂，形成精子肉芽腫；附睪感染或手術(shù)損傷使局部血液供應(yīng)減少，影響附睪的吸收功能。如發(fā)生附睪郁積，一般先行非手術(shù)治療，如用提睪帶托起陰囊、避免性交過頻、應(yīng)用女性激素、精索附睪封閉、熱敷及理療等。若經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)治療不愈者，可考慮附睪切除或輸精管吻合。
（5）性功能障礙：原因有受術(shù)者對(duì)輸精管結(jié)扎術(shù)與性功能之間的關(guān)系缺乏認(rèn)識(shí)而引起的心理障礙；器質(zhì)性病變，如術(shù)后出血、感染、痛性結(jié)節(jié)、附睪郁積、前列腺炎、精囊炎及全身其他慢性疾病；由于年齡的增長(zhǎng)和健康的差異等。性功能障礙者，如為器質(zhì)性病變要進(jìn)行積極治療，非器質(zhì)性病變者進(jìn)行精神治療和藥物治療，亦可考慮行輸精管吻合術(shù)。
（6）再生育：引起原因有術(shù)中未行殺精藥物精囊灌注，術(shù)后殘余精子未排空而過早放棄避孕措施；手術(shù)誤扎其他組織，而漏扎輸精管；先天性輸精管重復(fù)畸形。精液常規(guī)檢查確有精子，應(yīng)重新結(jié)扎輸精管。
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