急性胸痛的鑒別診斷 2009.12.23閱讀(957)
急性胸痛的鑒別診斷
急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群，病因復(fù)雜、確診難度大、有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后，及時(shí)進(jìn)行診斷具有特別意義：
一、胸痛的可能病因：
1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病：
①心臟：AP、AMI、缺血性心臟病、心包炎、擴(kuò)張型心肌病
②非心臟結(jié)構(gòu)：
主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層
肺：肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動(dòng)脈高壓
胸膜：胸膜炎
消化道：食道賁門失遲緩癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽道疾病
膈肌:膈疝
縱膈:腫瘤
2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根、頸椎病
3、膈下臟器(少見)：胃、十二指腸、胰臟、膽囊。
4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、X綜合征、過度通氣。
二、胸痛問診的重點(diǎn)及意義：部位和放射、性質(zhì)、誘發(fā)因素、時(shí)限 、緩解因素、伴隨癥狀
（一）疼痛部位提示：
l、胸骨后：AP、主動(dòng)脈夾層、食管疼痛；
2、心前區(qū)：AP、心包炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹；
3、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、肋間肌炎、肝痛；
4、心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛、脾曲綜合征；
（二）放射部位提示：
1、放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎
2、放射到背部：主動(dòng)脈夾層
（三）疼痛性質(zhì)提示：
1、壓迫性、壓榨性、悶脹感：支持心肌缺血性疼痛
2、刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞
3 撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層
4、針扎樣、電擊樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹
（四）誘發(fā)和緩解因素的提示：
1、心肌缺血性胸痛：常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油可緩解；
2、非心肌缺血性胸痛：
①食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，含服硝酸甘油緩解
②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重
③肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重
④過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)
⑤Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作
（五）持續(xù)時(shí)間提示：
1、瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；
2、2至10分鐘：心絞痛
3、10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛
4、30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層，帶狀皰疹，肌骨骼痛；
（六）伴隨癥狀的提示：
1、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；
2、胸痛伴咳血：見于肺栓塞、支氣管肺癌；
3、胸痛伴發(fā)熱：見于肺炎、胸膜炎、心包炎；
4、胸痛伴呼吸困難：提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；
5、胸痛伴吞咽困難：見于食道疾病；
6、胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛。
三、體格檢查要點(diǎn)：
l、生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫
2、皮膚：濕冷?
3、頸部：頸靜脈怒張?異常搏動(dòng)?氣管位置?
4、胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?
5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音
6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音
7、腹部：壓痛(劍突下 、膽囊區(qū))?
8、下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹?
四、必要的輔助檢查：
①血常規(guī) ②心肌酶學(xué)③肌鈣蛋白 ④D-dimer⑤動(dòng)脈血?dú)猗薮蟊銤撗?div style="height:15px;">
⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心臟超聲⑨主動(dòng)脈螺旋CT ⑩CAG
幾種致命胸痛
一、不穩(wěn)定心絞痛：
1、癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或更久，含服硝酸甘油可以緩解：
2、體征：多無明顯體征；
3、輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；
4、處理： ①供氧、開通靜脈通道、監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化
②"MONA''(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)
二、急性心肌梗死
1、癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感，休息或含服硝酸甘油不能緩解；
2；病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；
3、體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音
4、輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變；
三、主動(dòng)脈夾層：
1、癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)，可有暈厥。
2、病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或Marfan綜合癥。
3、體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動(dòng)，新發(fā)雜音；
4、輔助檢查：UCG，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；
四、張力性氣胸：
l、癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼
2、病史：常有用力或屏氣的病史；
3、體征：血壓大幅度波動(dòng)，氣促，一側(cè)胸廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消失；
4、輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；
五、肺栓塞：
l、癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇；
2、病史：多有高凝傾向；
3、體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；4、輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門，約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ，血?dú)夥治鯬a02降低,選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診。
附：硝酸甘油說明
【通用名稱】
硝酸甘油
【拼 音 名】
Xiaosuan Ganyou Pian
【英 文 名】
Nitroglycerin Tablets
【成 份】
硝酸甘油。
【性 狀】
本品為白色片。
【適 應(yīng) 癥】
用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。
【用法用量】
片劑：成人一次用0.25～0.5mg（1片）舌下含服。每5分鐘可重復(fù)1片，直至疼痛緩解。如果15分鐘內(nèi)總量達(dá)3片后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。在活動(dòng)或大便之前5～10分鐘預(yù)防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛。
【不良反應(yīng)】
⑴ 頭痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。
⑵ 偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動(dòng)的患者。
⑶ 治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫。
⑷ 暈厥、面紅、藥疹和剝脫性皮炎均有報(bào)告。
【禁 忌】
禁用于心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過速時(shí)）、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過敏的患者。還禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬艾可）的患者，后者增強(qiáng)硝酸甘油的降壓作用。
【注意事項(xiàng)】
⑴ 應(yīng)使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量，過量可能導(dǎo)致耐受現(xiàn)象。片劑用于舌下含服，不可吞服。
⑵ 小劑量可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直立位時(shí)。舌下含服用藥時(shí)患者應(yīng)盡可能取坐位，以免因頭暈而摔倒。
⑶ 應(yīng)慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。
⑷ 誘發(fā)低血壓時(shí)可合并反常性心動(dòng)過緩和心絞痛加重。
⑸ 可使肥厚梗阻型心肌病引起的心絞痛惡化。
⑹ 可發(fā)生對(duì)血管作用和抗心絞痛作用的耐受性。
⑺ 如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥。劑量過大可引起劇烈頭痛。
【關(guān)聯(lián)疾病】
充血性心力衰竭【孕婦及哺乳期婦女用藥】
尚不知是否引起胎兒損害或者影響生育能力，故僅當(dāng)確有必要時(shí)方可用于孕婦。亦不知是否從人乳汁中排泌，故哺乳期婦女應(yīng)謹(jǐn)慎。
【藥物相互作用】
⑴ 中度或過量飲酒時(shí)，使用本藥可致低血壓。
⑵ 與降壓藥或血管擴(kuò)張藥合用可增強(qiáng)硝酸鹽的致體位性低血壓作用。
⑶ 阿司匹林可減少舌下含服硝酸甘油的清除，并增強(qiáng)其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。
⑷ 使用長效硝酸鹽可降低舌下用藥的治療作用。
⑸ 枸櫞酸西地那非（萬艾可）加強(qiáng)有機(jī)硝酸鹽的降壓作用。
⑹ 與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用時(shí)，療效可能減弱。
［查看］【藥代動(dòng)力學(xué)】
舌下含服立即吸收，生物利用度80%；而口服因肝臟首過效應(yīng)，生物利用度僅為8%。舌下給藥約2～3分鐘起效、5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，血藥濃度峰值為2～3ng/ml，作用持續(xù)10～30分鐘，半衰期約1～4分鐘。血漿蛋白的結(jié)合率約為60%。主要在肝臟代謝，中間產(chǎn)物為二硝酸鹽和單硝酸鹽，終產(chǎn)物為丙三醇。兩種主要活性代謝產(chǎn)物1,2-和1,3-二硝酸甘油與母體藥物相比，作用較弱，半衰期更長。代謝后經(jīng)腎臟排出。
【藥效動(dòng)力學(xué)】
舌下含服立即吸收，生物利用度80%；而口服因肝臟首過效應(yīng)，生物利用度僅為8%。舌下給藥約2～3分鐘起效、5分鐘達(dá)到最大效應(yīng)，血藥濃度峰值為2～3ng/ml，作用持續(xù)10～30分鐘，半衰期約1～4分鐘。血漿蛋白的結(jié)合率約為60%。主要在肝臟代謝，中間產(chǎn)物為二硝酸鹽和單硝酸鹽，終產(chǎn)物為丙三醇。兩種主要活性代謝產(chǎn)物1,2-和1,3-二硝酸甘油與母體藥物相比，作用較弱，半衰期更長。代謝后經(jīng)腎臟排出
【藥品鑒別】
取本品細(xì)粉適量（約相當(dāng)于硝酸甘油10mg），加無水乙醇10ml，振搖使溶解，濾過，濾液置蒸發(fā)皿中，加氫氧化鈉試液0.5ml ，混勻，置水浴上使乙醇揮發(fā)，并濃縮至約0.2ml ，放冷，分取約0.1ml，加硫酸氫鉀約20mg，加熱，即發(fā)生丙烯醛的刺激性臭氣。
【藥理毒理】
主要藥理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放氧化氮 主要藥理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放氧化氮（NO），NO與內(nèi)皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸（cGMP）增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。硝酸甘油擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。外周靜脈擴(kuò)張，使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓（前負(fù)荷）降低。擴(kuò)張動(dòng)脈使外周阻力（后負(fù)荷）降低。動(dòng)靜脈擴(kuò)張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈分支也有擴(kuò)張作用。治療劑量可降低收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，有效冠狀動(dòng)脈。
【貯 藏】
遮光、密封、在陰涼處保存。
【相關(guān)醫(yī)學(xué)資料】
本品含硝酸甘油(C3H5N3O9)應(yīng)為標(biāo)示量的90.0％～115.0％。分子式：C3H5N3O9
1、禁用于心肌梗塞早期、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對(duì)硝酸甘油過敏的患者；禁用于使用枸櫞酸西地那非的患者。
2、本品應(yīng)慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。
3、如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥。劑量過大可引起劇烈頭痛。
