由我國一百多位一線骨干醫(yī)生共同創(chuàng)作的《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》（小編將其簡稱為“綠寶書”），正在緊張地印刷、分發(fā)中，就要與廣大醫(yī)生見面了。“心在線”將摘取該書精華中的精華，陸續(xù)推出，關(guān)注該書的廣大醫(yī)生可以先睹為快啦。
小編本次摘取的是該書第3章第4節(jié)的“心電圖解讀與臨床案例”部分。這部分內(nèi)容超級實(shí)用，可以說心臟科醫(yī)生在每天的工作中都會(huì)碰到這樣的情況。作者以一個(gè)個(gè)生動(dòng)的案例，形象地講解了心電圖重要波形改變的研判。其中，ST段抬高的故事就有11個(gè)。
前幾期中，我們已經(jīng)通過具體的案例了解了一些心電圖機(jī)使用的小技巧，之后我們將陸續(xù)奉獻(xiàn)給大家ST段抬高的故事。這一章節(jié)的作者是該書主編，福建省立醫(yī)院鄭煒平副主任醫(yī)師。
案例故事
這是個(gè)不大不小的誤診，雖然沒有造成嚴(yán)重的后果，但是卻讓經(jīng)管醫(yī)生多少有些尷尬。有意思的是，類似的病例筆者也碰到幾例，正是因?yàn)檫@一病例給筆者的警示，最終沒有造成誤診誤治。這里和大家一起分享一下。
這是位門診患者，43歲，無高血壓病史，平素常有乏力、胸悶感覺，在門診做心電圖檢查。其心電圖看起來很嚴(yán)重，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬約0.2~0.3 mv；I、II、AVL肢導(dǎo)聯(lián)及V4~V6胸導(dǎo)聯(lián)上T波全部倒置。門診查肌鈣蛋白I：正常。二維超聲心動(dòng)圖：EF 68%，無明顯節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，心臟舒張功能下降。
門診醫(yī)生不放心，將其收住入院進(jìn)一步檢查治療。患者在住院期間做了很多檢查，甚至連冠脈造影也做了，均正常。因?yàn)樵陂T診已經(jīng)做過二維超聲，故入院后也就沒有再復(fù)查。最終病因沒有找到。這時(shí)，剛好一位外地二維超聲專家來醫(yī)院講課，就討論了這一病例。這位專家建議再查一次二維超聲，他自己來做。
這次謎底揭開了，他患的是IV型肥厚型心肌病（心尖肥厚型心肌病），雖然診斷最終明確了，也沒造成什么不良后果，但家屬心里很不舒服，因?yàn)樽≡赫垓v了好幾天，花了一大筆冤枉錢，最后終點(diǎn)又回到起點(diǎn)。
家屬認(rèn)為問題出在門診二維超聲報(bào)告上，就在超聲室大吵大鬧。最后，原先的那位超聲醫(yī)生賠禮道歉才平息了這場風(fēng)波。其實(shí)我們仔細(xì)分析這一病例，錯(cuò)的不僅僅是超聲醫(yī)生，如果門診醫(yī)生、心電圖醫(yī)生、超聲醫(yī)生、病房經(jīng)管的幾位醫(yī)生只要有一位熟悉這種圖形，就不會(huì)導(dǎo)致誤診。
這種圖形在很多心電圖專著中有介紹，廣泛T波倒置，T波深而窄且不對稱，有時(shí)伴有V1~V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，這是肥厚型心肌病的典型心電圖表現(xiàn)。甚至有的專著還進(jìn)一步點(diǎn)明，如果碰到這種心電圖，二維超聲中沒有室間隔肥厚，這時(shí)一定要注意可能是心尖肥厚型心肌病。
心得與體會(huì)
臨床醫(yī)生碰到ST段改變、T波改變的心電圖時(shí)，思路要開闊一些，不能除了冠心病還是冠心病，尤其是發(fā)病年齡、心肌酶學(xué)表現(xiàn)、癥狀體征與原有冠心病診斷思路明顯不符合的時(shí)候，要注意及時(shí)調(diào)整診斷思路。
心尖肥厚型心肌病容易被漏診，因?yàn)槌Ｒ?guī)胸骨旁左室長軸超聲切面掃不到心尖部，要觀察到心尖位置，需要在標(biāo)準(zhǔn)切面上調(diào)整探頭位置。申請單是臨床醫(yī)生和超聲醫(yī)生相互溝通的橋梁，如果申請醫(yī)生沒有寫明病史、心電圖結(jié)果和檢查目的，在患者比較多的情況下，超聲醫(yī)生有可能漏診。所以，平常我們開輔助檢查申請單時(shí)，一定要把我們的診斷意見寫清楚，必要時(shí)要提醒檢查醫(yī)生重點(diǎn)查看什么。
專家簡介
鄭煒平，醫(yī)學(xué)碩士，福建省立醫(yī)院心血管專業(yè)副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。從事心血管專業(yè)10余年，對心血管內(nèi)科常見病的診治和無創(chuàng)電生理診斷積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。丁香園心血管專業(yè)版塊、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)版塊負(fù)責(zé)人。擔(dān)任《實(shí)用心電學(xué)雜志》編委及國內(nèi)多個(gè)專業(yè)期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業(yè)期刊發(fā)表論著10余篇，專家筆談、系統(tǒng)綜述、譯著10余篇，主編《聰明統(tǒng)計(jì)學(xué)》、《內(nèi)分泌那些事兒》。主持和參與國家基金及省廳級科研項(xiàng)目多項(xiàng)。對主流3D建模軟件和編程軟件有較為深入的研究，設(shè)計(jì)的三維心臟模型及醫(yī)學(xué)軟件獲國家專利1項(xiàng)，軟件著作權(quán)2項(xiàng)，其成果在臨床、教學(xué)和科研中得到廣泛應(yīng)用。
座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學(xué)問要不知足。
