| 卒中是由腦局部血供異常而引起神經功能的損傷。大多數國家，腦卒中是引起死亡的前三位原因，并可導致成人腦損傷。全球范圍內，每年有數以百萬人新患卒中或再度復發(fā)，并有近四分之一的病人發(fā)生死亡。由于越來越多國家采取有效的預防性治療，目前許多國家卒中的致死率和發(fā)病率正逐漸下降。 卒中可分為缺血卒中和出血性卒中兩大類，約有85％為缺血性卒中，缺血性卒中多由腦血管閉塞引起的，通常為栓塞或血栓形成。出血性卒中多由腦動脈破裂引起，并有與其相關血管痙攣和不同程度的出血。至今，卒中病人的治療多傾向于支持呼吸和心血管疾病的預防及治療。目前還沒有特別有效的方法可影響病程和疾病的進展，故對快速轉運或干預治療也無顯著進展。 溶栓治療可能對卒中病人的進行性神經功能損傷有一定限制作用，并對預后也有一定的改善。與急性心肌梗死相似，溶栓時間與預后改善有相關作用，因其治療時間窗是有限的。在急診科進行早期診斷、分類和評價，以及提供準確處理都是非常必要的。 一、早期診斷 卒中病人的早期處理與早期診斷密切相關，可由病人本人、家庭成員或旁觀者提供病史。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和卒中的常見癥狀見表1。 表1 TIA和卒中常見癥狀和體征 偏側麻痹—— 無力、笨拙或沉重，通常為一側肢體 偏側麻木—— 感覺缺失、針刺感或感覺異常，常為 一側肢體 語言障礙—— 理解或說話困難或構音困難 單 眼 盲—— 靜息時持續(xù)性視物眩轉，眩暈也常為 許多非血管性疾病的常見癥狀 共濟失調—— 平衡困難，慌張步態(tài)及一側肢體聯帶 運動能力差 二、EMS在卒中急救中的作用 EMS快速行動對卒中病人的良好預后置關重要。通過EMS系統到達醫(yī)院的病人較未啟用該系統的病人得到救治更加快速，并能在關鍵的時間窗內獲得有益的治療。EMS人員可以將病人快速轉運至卒中治療中心，并在到達前給予一定的評估處理。任何耽擱都可導致喪失病人溶栓治療的良好時機。 僅有50％的病人通過EMS系統送至醫(yī)院。卒中病人獨處時或睡眠中發(fā)作的病人可能被耽擱。85％的卒中發(fā)生于家中。因此，公共教育計劃主要集中在卒中危險人群以及他們的朋友和家庭成員。公共教育可以減少到達急診的時間。 三、卒中處理的7個“D” 卒中處理的要點可記憶為7“D”： 檢診（Detection） 派送（Dispatch） 轉運（Delivery） 入急診（Door） 資料（Data） 決策（Decision） 藥物（Drug）。 以上每一點上都可引起耽擱，因此在每一環(huán)節(jié)的處理都應熟練和有效。 前三個“D”是BLS階級。當病人、家屬或旁觀者認識到卒中或TIA癥狀時，可啟動EMS系統（可通過急救電話）。EMS人員必須對懷疑卒中病人提供優(yōu)先服務及優(yōu)先轉送。EMS人員必須反應迅速、確定卒中的癥狀和體征，并將病人送至卒中中心（在到達急診后一小時內可進行溶栓治療）。 最后三個D由醫(yī)院執(zhí)行：資料（Data）包括CT掃描，對明確溶栓適應癥者作出決策（Decision），并進行有效的藥物（Drug）治療。 懷疑卒中 EMS評價和作用 EMS人員作出的快速評價包括： Cincinnati院前卒中評分表 洛杉磯院前卒中篩選表 告知醫(yī)院可能有卒中病人 迅速轉送至醫(yī)院 ● Detection ● Dispatch ● Delivery ● Door 快速常規(guī)評估：< 10分鐘 ● 評估ABC及生命體征 ● 經鼻供氧 ● 抽血化驗 ● 檢查血糖 ● 12導ECG ● 神經科一般性檢查 ● 告知神經及放射科醫(yī)生檢查CT 立即神經功能評估：< 25分鐘 ● 復習病史、確定發(fā)病時間 ● 體檢及神經系統檢查： 決定意識障礙及卒中嚴重程度 ● 急診CT平掃及閱片 ● 進行頸髓X-線檢查（如果病人 昏迷/外傷史） CT否否發(fā)現有顱內或珠網膜下腔出血 否 是 ● Data 可能為急性缺血性卒中 ● CT有無病灶 ● 重復神經科檢查 ● 溶栓前檢查及確定病人發(fā)病是否>3小時 神經外科會診 腰穿血性液 如懷疑為SAH可行腰穿檢查 按出血治療 ● 促凝、止血 ● 神經功能監(jiān)測 無上述表現 ● 對清醒病人治療高血 ●Decision 腰穿無血性液 病人是否適于溶栓治療 支持治療 考慮入院 抗凝或輔助治療 進一步診斷 否 ●Drug 是 向病人及家屬說明治療的風險及益處：如接受溶栓治療 - 開始溶栓治療（從來院到治療<60分鐘） ● 監(jiān)測神志狀態(tài)：如惡化則行急診CT檢查 ● 監(jiān)測血壓，如異常行治療 ● 收入ICU ● 在24小時內不行抗凝及抗血小板治療 圖 對懷疑為卒中病人的處理原則 四、氣道和通氣 氣道阻塞是急性卒中的主要問題，特別是意識喪失的病人。由于心臟和呼吸功能差及不適當的通氣，常可導致低氧血癥和高碳酸血癥。內分泌和胃腸道的紊亂是致死和致殘的嚴重并發(fā)癥。EMS人員必須確保病人的氣道通暢。并適當予以輔呼吸或氣管內插管。 五、生命體征 生命體征檢查常可發(fā)現一些異常變化（脈搏、血壓、呼吸及體溫）。呼吸異常常見于卒中的昏迷病人，表明病人有嚴重的腦功能損傷。卒中后常出現高血壓并無需處理可恢復正常。 卒中病人可有各種各樣的心血管問題。心律失常房顫可導致腦栓塞，同時，腦損傷后也可引起心律失常，年長者或糖尿病病人更易引起。如懷疑急性或再發(fā)心肌梗死，應行12導心電圖檢查。心律失常是威脅生命的嚴重并發(fā)征，特別對一些顱內出血病人，所以，連續(xù)心電監(jiān)護也是卒中病人早期處理的一個主要部分。 六、常規(guī)醫(yī)療評價 對病人的體檢是為發(fā)現頭頸部損傷，因為卒中病人需與顱腦外傷相鑒別。測定雙上肢血壓，如相差＞10mmHg應考慮主動脈病變或腦供血問題。如必要時應行CT或血管造影予以確診。在心血管檢查時也要注意心臟或動脈雜音或其它異常情況，眼底出血可能是顱內出血的一個早期證據。 急診簡便神經功能應檢查下列6項： ⑴ 卒中篩選或評分 ⑵ 癥狀發(fā)作時間 ⑶ 意識狀態(tài) ⑷ 卒中類型（出血或非出血） ⑸ 卒中定位（頸動脈或椎基底動脈） ⑹ 卒中的嚴重程度 1.卒中篩選或評分 在院外要求進行較細致的神經系統檢查是不現實的，會耽擱病人的轉送。采用Cincinnati院前卒中評價表（表2）或Los Angeles卒中篩選表（LAPSS）（表3），可進行院外神經功能評估。Cincinnati院前卒中評分表有下列三個發(fā)現：面癱、肢體活動障礙和言語異常可提示卒中。LAPSS要求檢查者除外其它原因引起的意識障礙（癲癇史、嚴重高血糖或低血糖史），再證實鼻唇溝或肢體力量非對稱性改變，這種非對稱性變化常提示卒中發(fā)作。這兩種評分表對未明確卒中病人的診斷有其敏感和特異性，并可快速作出評估。一旦懷疑發(fā)生卒中，應在最短的時間內送至急診中心。 卒中病人的臨床癥狀和體征常為不確定，反復神經系統檢查常可發(fā)現病人癥狀是惡化或改善。GIasgow昏迷評分表可檢測眼球運動，言語反應及肢體運動。它對評估伴有意識改變病人早期神經功能損傷的嚴重性是非常有用的，特別是對由顱內出血引起損傷的病人。 表2 Cincinnati院前卒中評價表 查體發(fā)現下列體征（任何一項異常均有力提示 發(fā)生卒中） 面肌運動（讓病人示齒或發(fā)笑） 正常：兩側面肌運動對稱完好 異常：一側面肌運動差 上肢運動（讓病人閉眼并上舉上肢10秒鐘） 正常：兩側上肢運動正常 異常：一側上肢不動或很快下墜 言語異常 正常：病人言語正常 異常：言語緩慢、用語錯誤或不能言語 表3 Los Angeles院前卒中篩選表（LAPSS） 用于評價急性、非昏迷、非外傷性神經功能損傷： 如1至6項均為“是”（或不知道）則在病人 到達前通知接收醫(yī)院。如果“否”則選擇適當的治療。 注：93%的卒中病人都有陽性發(fā)現（敏感性為93%）， 97%的陽性病人有卒中發(fā)作（特異性為97%）。 如果LAPSS陰性的病人并非完全除外卒中。 標準 是 不知道 否 1． 年齡 > 45歲 [ ] [ ] [ ] 2． 無癲癇史 [ ] [ ] [ ] 3． 癥狀持續(xù) < 24小時 [ ] [ ] [ ] 4． 病人平常不坐輪椅或臥床 [ ] [ ] [ ] 5． 血糖在40至60 [ ] [ ] [ ] 6． 下面三項有明顯的不對稱 （必須為單側） 相 等 右 弱 左 弱 表 情 [ ] [ ] [ ] 咀 嚼 [ ] [ ] [ ] 上肢力量 [ ] [ ] [ ] 在途中或在院內需獲提下列信息（不要因獲提更加詳細的評估而耽擱轉送，快速轉送是非常必要的）。 2.癥狀發(fā)生時間 如果EMS人員在病人發(fā)病6小時內到達，在到達醫(yī)院前應立即通知接收醫(yī)院，便可縮短醫(yī)院診斷和救治時間。除一些常規(guī)信息外，可提供卒中評分或篩選結果、GIasgow昏迷評分結果及發(fā)病時間等重要信息，以保證醫(yī)院急診對病人做好最佳時間治療的準備。接收醫(yī)院應擬定一個盡快開始治療的書面計劃。 3.意識狀態(tài) 判定卒中病人的意識狀態(tài)是非常關鍵。發(fā)病后數小時內意識障礙加重常表明伴有顱內壓增高的嚴重腦損傷，通常由顱內或蛛網膜下腔出血引起。昏迷、對外界刺激缺乏有目的的反應是大腦半球或腦干受損的結果。昏迷常表明有大量出血、基底動脈閉塞或伴有全腦缺血的心臟病發(fā)作，較少見大范圍缺血性卒中伴腦水腫而引起昏迷。但也應考慮藥物過量、敗血癥或嚴重的代謝異常情況。 卒中的類型（缺血性或出血性） 表4 出血性和非出血性卒中的臨床特點 頭痛 意識障礙 定位體征 腦梗塞 ++ + +++ 顱內出血 +++ +++ +++ 蛛網膜下腔出血 +++ ++ + 如表4出血性與缺血性卒中的病史及體檢有部分重疊，不能單獨依靠臨床特點進行診斷。大多數病例，CT平掃可用于鑒別缺血性與出血性卒中。 4.卒中的定位 伴有腦梗塞的清醒病人應檢查其皮層、言語、視覺、顱神經、運動和感覺功能。神經體征可助于我們確定是頸動脈或椎基底動脈系統梗死。交叉性或雙側受損體征提示梗塞位于腦干。特殊形式的功能缺損，如純感覺區(qū)卒中、構音障礙一手笨拙綜合征等，它們提示由小血管病變所致皮層下或腔隙性梗塞。一些臨床特殊體征，如純運動功能障礙等較少見。基于臨床特點來區(qū)別腔隙性梗塞和非腔隙性梗塞比較困難，特別是發(fā)病數小時以內的卒中。 5.卒中的嚴重程度 國家卒中研究所（NIHSS）對缺血性卒中病人的神經功能評價，認為卒中的嚴重程度與長期預后相關。該評分表為缺血性卒中病人提供了一個可信的便于操作的標準神經功能評估方法，并被當作對不同治療方法選擇的依據。NIHSS總分范圍從0至42分，主要評估五項功能： （1） 意識水平 （2） 視覺功能 （3） 運動功能 （4） 感覺功能 （5） 小腦功能 NIHSS評分表并不是一個詳細的神經查體方法，更詳細的神經功能評估可依據具體病例而定。Scandinavian卒中評分表主要在歐洲運用，宜于對卒中病人的早期預測和晚期病程的評估。 Hunt和Hcss評分表（表 5）常用于蛛網膜下腔出血（SAH）病人卒中嚴重程度的分級，并與蛛網膜下腔出血后存活和血管痙攣等并發(fā)癥的危險性相關。 表5 Hunt和Hess評分表 分級 神經功能狀態(tài) 1． 無癥狀 2． 嚴重頭痛或頸強直，無神經缺損 3． 嗜睡；神經缺損較少 4． 木僵；中至重度偏癱 5． 深度昏迷；去腦強直 七、鑒別診斷 極少有非血管性神經疾病導致局部腦功能的突然喪失。如果病人昏迷及病史不清，則需與許多疾病鑒別。如果病人在數天后病情逐漸惡化，則可能存在非血管性疾病。 表6 卒中的鑒別診斷 ———————————————— 出血性卒中 缺血性卒中 顱腦/頸部外傷 腦膜炎/腦炎 高血壓性腦病 顱內占位腫物 腫瘤 硬膜下/硬膜外血腫 伴有神經體征的癲癇發(fā)作 伴有神經體征的偏頭痛 代謝紊亂 高血糖（非酮癥性高滲昏迷） 低血糖 心臟病發(fā)作后缺血 中毒性原因 內分泌紊亂 尿毒癥 精神綜合癥 休克和CNS低灌注 ——————————————— 八、院前轉運 EMS系統應對有癥狀和體征的急性缺血性卒中病人提供優(yōu)先檢診、轉運和處理，同于對急性心肌梗死和嚴重外傷病人的處理。對疑有卒中發(fā)作或有意識障礙的病人也應考慮優(yōu)先。此外，對有癥狀的急性卒中病人，其分診和轉送均應快速進行，以便在發(fā)病后一小時內行溶栓治療。 九、急診病人分診和處理 急診科須在卒中病人到達前做好準備，以便病人到達后可立即進行分診和處理。作為溶栓治療病人各種檢查所需的最多時間見表7。 表7 NINDS溶栓治療候選病人卒中評估表 ———————————————————————— 評估項目 所需時間 --------------------------------------------------------- 病人到達至接診醫(yī)生檢查 10分鐘 病人到達至做完CT檢查 25分鐘 病人到達至CT閱片 45分鐘 病人到達至接受治療 60分鐘 神經內科醫(yī)生參與 15分鐘 神經外科醫(yī)生參與 2小時 往入監(jiān)護病房 3小時 ——————————————————————— 1.急診診斷 急診診斷的目的是明確癥狀是否由卒中引起、鑒別腦梗塞與腦出血，以及確定引起卒中的最可能原因，應提供一系列檢查方法。 CT是鑒別腦梗塞與腦出血或其它顱內占位性病變的最重要手段。為了避免血腫和增強劑的混淆，應做CT平掃，而不建議做增強CT。在排除腦出血后才可行抗凝或溶栓治療。絕大多數新發(fā)顱內出血病人，CT可見出血部位高密度影，SAH病人的CT表現可能很少，約有5%的SAH病人CT表現可能正常。這些病人通常有少量的蛛網膜下腔出血，并可能沒有神經系統表現。對臨床懷疑為SAH，而又無CT表現的病人，應做腰穿檢查。 MRI不作為急性卒中病人的常規(guī)檢查，但MRI較CT對小病灶更敏感，盡管MRI可以發(fā)現早期腦出血，但其并不如CT檢查。同時，MRI檢查花費時間，并妨礙急診病人的連續(xù)觀察。 對許多SAH疑為動脈瘤的病人可行急診腦血管造影；對必要時行動脈瘤線圈栓塞、動脈成形術及動脈內溶栓等神經介入治療。同時可選擇性地進行超聲心動圖、頸動脈超生及多普勒檢查。 2.急診處理 應對所有出現癥狀和體征的病人進行快速確診、評價和治療。急診醫(yī)生應掌握t PA治療的禁忌癥。 (1) 急診一般治療 在轉送途中或急診科建立靜脈通道（見表8）。滴注鹽水或林格氏液5 0 m L/h，除非病人有低血壓，否則應避免快速灌注，以防增加腦水腫的危險性。除非高度懷疑病人發(fā)生低血糖，否則應避免靜注葡萄糖液，該液體的低張性可加重腦水腫。注意糾正高血糖和高體溫。對輕中度非缺氧的卒中病人，無需吸氧。但對嚴重的卒中病人，吸氧是有益的。 表 8 急性卒中的一般處理 靜脈液體 避免5%葡萄糖和過度補液體 血糖 立即檢查。如低血糖，則靜注50%葡萄糖； 血糖>300mg %，使用胰島素 維生素B1 如營養(yǎng)不良，飲酒，注射100mg 氧氣 如SO2<90% 撲熱息痛 如發(fā)熱 NPO 如有呼吸困難 心臟監(jiān)護 (2) 血壓升高的處理 急性缺血性卒中或出血性卒中后血壓處理是相反的。許多病人在缺血性或出血性卒中后會出現高血壓，但極少需要急診治療。除非有其它醫(yī)療問題（如AMI或主動脈夾層），卒中后血壓升高并非高血壓急診。就大多數病人而言，當疼痛、躁動、嘔吐及顱內壓增高得到控制后，血壓自然會下降。當有特殊情況或血壓顯著升高時，可用抗高血壓治療。它基于卒中的類型及是否溶栓治療適應者。表9為抗高血壓治療的建議，但是一個通則，對具體病人應個體化治療。 表9 急性卒中病人抗高血壓治療建議 ____________________________________________________________________________________________ 血壓 處理 非溶栓治療的病人 1． DBP>140mmHg 硝普鈉（0.5ug/kg.min）,使DBP下降10%-20%. 2． SBP>220，DBP121-140或 3． MAP>130mmHg 拉貝洛爾10-20mg/1-2min靜注。20min后可重 復或雙倍至最大量150mg。 4． SBP<220，DBP<120或MAP<130mmHg 無主動脈夾層、AMI、嚴重CHF或高血壓腦病 時需區(qū)別急診抗高血壓治療。 溶栓治療的病人 治療前處理 1. SBP>185或DBP>110mmHg 20-40mg拉貝洛爾靜推。如果血壓仍不下降和維持在<185/110mmHg，則不能注射溶栓劑。 治療期間和治療后 1．監(jiān)測血壓 2h內每15min測血壓一次，隨后6h內每30min測血壓一次，其后16h內1h測血壓一次。 2．DBP>140mmHg 硝普鈉（0.5ug/kg.min） 3．BP>230或DBP121-140mmHg 1.拉貝洛爾10-20mg于1-2min內靜推，10min后可重復或雙倍至最大量150mg，或靜推后以2-8mg/min靜滴。 2.如仍不能控制，可用硝普鈉。 4. SBP180-230或DBP105-120mmHg 拉貝洛爾10mg靜推，10-20min后可重復或雙倍至最大量150mg；或靜推后以2-8mg/min靜滴 ___________________________________________________________________________________________ 抗高血壓治療可能是有害的。它可降低灌注壓，導致卒中惡化。另外，卒中病人抗高血壓治療可能較其他病人更敏感。短效心痛定治療是不合適的，因為動脈閉塞病人維持適當的側技循環(huán)是非常重要的。對溶栓適應癥病人，嚴格控制血壓是為了減少了可能出血的危險性。SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg的病人不適宜采用溶栓治療。 (3) 癲癇的處理 反復發(fā)作癲癰是卒中可能威脅生命的并發(fā)癥，可使卒中惡化，應很好地控制。首選靜注抗癲癇藥物，但不提倡預防性用藥。支持治療包括：保持氣道通暢、供氧及維持正常體溫。苯二氮卓類是癲癇治療的一線藥物，也可靜推安定5－10mg，常可控制發(fā)作，可重復使用，但應注意其抑制呼吸作用，同時應使用長效抗癲癇藥物。 (4) 高顱壓的處理 卒中后第一周內死亡通常由腦水腫和顱內高壓引起，但只有10%－20%的卒中病人發(fā)展為腦水腫，并不足以使癥狀惡化。臨床懷疑存在腦水腫時，適當控制液體滴入，床頭抬高20o至30o。吸氧，控制燥動和疼痛有助于降低顱內壓。治療的目的是：1、使增高ICP降低，2、維持腦灌注壓預防缺血性惡化，3、預防腦疝。 通過插管和高流量給氧降低PaCO2是降低ICP最迅速、有效的方法。理想的PaCO2是30－35mmHg。一些病情迅速惡化病人偶然PaCO2≤25mmHg，但該數值持續(xù)存在可導致腦缺血。應避免粗暴動作行氣管內吸引可使ICP增高，并保持氣管通暢。 甘露醇脫水治療可減少間腦的占位效應，并可增加腦灌注壓，用量為0.25－0.5g／kg，20min內迅速靜滴，每隔6h重復使用，最大劑量為2g／kg。急診時起始可予大劑量，降ICP作用通常在用藥后20min起效，低劑量（每隔4h 20－50g）較長期使用。速尿、高滲鹽液等也有助于降低ICP。大劑量巴比妥類藥可迅速降低ICP，并抑制腦電活動，同時也可抑制呼吸并產生血管擴張和心肌抑制作用，因此，必須在機械通氣和血壓監(jiān)控下使用。如果出現巴比妥誘發(fā)的昏迷，應監(jiān)測ICP，但不提倡常規(guī)測定ICP，ICP測定值對惡化病人有益處，并可指導治療和預測預后。 卒中后出現高顱壓、顱內出血和水腫或明顯占位效應的病人，神經外科降低顱內壓是挽救生命的一個重要手段。卒中后小腦出血或水腫的外科治療可使病情得到明顯改善。小腦損傷的藥物和通氣等保守治療，對ICP的作用不如手術治療明顯。小腦水腫或出血通常引起阻塞性腦積水，可行腦室引流。激素治療無效，不應使用。 十、缺血性卒中的藥物和干預治療 1.溶栓治療 許多臨床試驗均對動脈或靜脈內溶栓治療進行了評估。溶栓治療可明顯增加發(fā)病前10天和其后時間內的死亡率，主要因為致命的顱內出血。而3小時內得到治療的病人，比3－6小時內接受治療的病人死亡率明顯減低，病人的死亡或致殘率下降。. NINDS r-tPA卒中試驗對發(fā)病3小時內單劑注射治療行前瞻、雙盲、隨機對照臨床觀察，與安慰劑組比較，病后3小時內靜注tPA其病死率及致殘率下降30%，但致命性顱內出血的危險性卻增加了10倍。基于上述試驗，tPA治療應嚴格掌握適應癥及發(fā)病時間。其禁忌癥見表10。 表10 急性缺血性卒中tPA治療的禁忌癥 ———————————————————————— 發(fā)現顱內出血的證據 懷疑有SAH 近期（3月內）有顱內或脊髓內手術，嚴重腦外傷 或既往有卒中發(fā)作，顱內出血病史 不能控制的高血壓 卒中后癲癇發(fā)作 活動性內臟出血 顱內新生物、動靜脈畸形或動脈瘤 已知出血體質，包括但不限于； 口服抗凝劑（如華法令）、國際標準化比值 〉1：7， 凝血時間 〉15秒。 發(fā)病前48小時內注射肝素及部分凝血酶原活性升高。 血小板計數〈100000/mm3 —————————————————————————————————————————————— 人們試圖通過不同的溶栓劑及新的給藥方法來擴大治療時間窗。有研究表明，癥狀發(fā)作后的3-6小時內 給予tPA靜脈治療，對一些病人有利的。 最近，動脈內注射尿激酶的隨機試驗結果表明，在發(fā)病后3-6小時進行動脈內溶栓治療對大腦中動脈閉塞病人有一定的好處。曾報導三個大規(guī)模鏈激酶隨機試驗結果，對顱內出血和死亡率的增加均無明確答案。 2.抗凝治療 目前，對急性卒中的抗凝治療效果尚無明確結論。肝素是一種常用藥物，但其治療價值未被證實。可有助于防止再發(fā)血栓或相繼血栓形成，也可導致出血并發(fā)癥，包括腦出血。對肝素治療開始時間及劑量尚無一致的意見。低分子抗凝劑療效正在進行評估。 阿斯匹林、華法令等可減少TIA病人卒中的危險性。這些抗血小板藥物應在TIA發(fā)病的前幾天內開始服用。在缺血性卒中病后48小時內服用，阿斯匹林可起到很小，但較明確的作用。在發(fā)病前48小時內每天服用阿斯匹林160－300毫克可減少缺血性卒中的危險性，長期作用無出血并發(fā)癥。 對大量抗凝病例行回顧分析結論：急性缺血性卒中病人立即進行抗凝治療，與短期或長期改善無關。不提倡急性缺血性卒中病人常規(guī)應用抗凝劑。 3.其它治療 鈣通道阻滯劑、擴容、血液稀釋及低右等，對缺血性卒中的臨床預后無改善。對急性缺血性或出血性卒中的病人應用細胞保護劑治療，雖在動物實驗中有一定作用，但對人類尚無明確作用。 十一、出血性卒中 1.蛛網膜下腔出血 SAH病人需行動脈造影檢查，如發(fā)現有漿果樣動脈瘤，早期行顱內手術夾閉或彈簧線栓塞瘤體。鈣通道阻滯劑尼膜地平可改善SAH的預后。糾正低鈉血癥和水丟失是非常重要的。避免嚴格限制液體入量，否則，可不適當地刺激抗利尿激素的分泌。 2.顱內出血 出血進入腦組織非常有害。因壓迫或使深部腦結構扭曲或使ICP增加，都可引起死亡。死亡率與顱內出血的大小及部位有關。理想的治療是阻止繼續(xù)出血、降低顱內壓及必要時行外科手術減壓。大量腦出血或小腦血腫常需外科手術。CT檢查用于鑒別診斷。如腦積水引起昏迷可行腦室引流術。 |
