摘要：本文針對小兒發病容易，傳變迅速和不耐補瀉的特點，結合其典型臨床表現，認為毛細支氣管炎屬中醫傷寒少陰病兼表證，按表實里虛或上盛下虛來辨證施治，采用溫陽化飲宣肺之法，以麻黃附子細辛湯加味治療，并附以典型臨床病例。從病機、治法、方藥、調護等幾個方面總結了導師運用中醫辨證治療嬰幼兒毛細支氣管炎的獨到見解。
毛細支氣管炎（bronchiolitis）是由多種致病源感染引起的急性毛細支氣管炎癥，主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，最近發現人類偏肺病毒（hMPV）亦可致本病，臨床以喘憋、三凹征和肺部喘鳴音為主要特點。本病僅發生于2歲以下小嬰兒，多數在6個月以內，首次感染性喘息發作，即為毛細支氣管炎。本病高峰期在呼吸困難發生后的2～3 d，病程一般為1～2 w，全身中毒癥狀較輕，患兒可無熱、低熱、中度發熱，少見高熱。但毛細支氣管炎患兒日后發生反復喘息發作，甚至形成嬰幼兒哮喘的機制西醫尚不完全清楚，故該病的及早診斷治療意義重大。西醫的治療本病常規多采用霧化或靜滴激素以求迅速控制癥狀，有一定風險，且對小兒生長發育存在不利因素。而采用中醫方法治療毛細支氣管炎，針對小兒體質特點辨證施治，臨床上可以取得較好的療效。
筆者導師長期從事中醫兒科臨床，尤擅診治兒科肺系各種疑難雜癥，遣方用藥療效顯著。導師針對小兒發病容易，傳變迅速和不耐補瀉的特點，結合典型臨床表現，認為毛細支氣管炎當屬中醫傷寒少陰病兼表證，按表實里虛或上盛下虛來辨證施治，采取溫陽化飲宣肺之法，運用麻黃附子細辛湯加味治療該病，臨床療效頗佳。
1 病因病機認識
由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點越是年幼者表現越突出，因而寒熱虛實迅速轉化或同時并見的病理特點，也就在幼小者身上表現得尤為明顯。小兒體稟純陽，又由于小兒肺臟尤嬌，如遇素體肺脾氣虛，陽氣不足，一旦感寒，則邪氣易實正氣更虛，內外相引，則有雪上加霜之慮也。此種情況多見于反復呼吸道感染患兒，本已陽虛體弱，如遇風寒束表直中入里，就會表現為氣急喘憋，但體溫不高，說明其正氣已虛，無力抗邪。如不及時救治，則極易成為哮喘，甚至可能進一步轉化為肺炎喘嗽的心陽虛衰之變證。故在臨床治療更應把握時機大膽及時用藥，”瀉其有余、補其不足”，方能促其陰陽趨于平復。
2 辨證論治
張仲景《傷寒雜病論》指出少陰病的發生，或由本經自感外邪，或由他經病傳變而來，此階段機體抗病能力已明顯衰退，多表現為全身性虛寒證，即傷寒少陰寒化證之”少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。又因太陽與少陽為表里關系，若正氣虛衰，太陽之邪最易陷入少陰，故有”實則太陽，虛則少陰”之說。參照傷寒少陰病兼表的證治，”少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”。此病見于兒科，有《王伯岳臨證經驗》指出”辨小兒外感，不可以發熱的高低、久暫來區分寒熱的屬性，而是應辨別寒郁的輕重程度；寒郁于表，應從小兒的面色蒼黃、畏寒無汗等方面去辨別；寒郁表閉越重，發熱則越高，這是應不失時機地重用辛溫表散治之”，正合傷寒論所云：”患者身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”之義。在兒科辨治本病時，還應注意與傷寒論”病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當救其里，宜四逆湯”一條比較。二者同屬太陽少陰兩感之證，但病機并不全同，麻附細辛湯證雖是少陰病為主，而里虛尚不太甚，故云”反發熱”，所以表里同治；而四逆湯證雖是太陽病為主，而里虛已甚，故云”脈反沉”，所以先救其里。
導師認為，結合小兒臟腑嬌嫩、形氣未充；臟氣清靈，易趨康復，而無絕對里虛之證的生理病理特點，在運用中醫辨證治療嬰幼兒毛細支氣管炎當考慮表里同治為宜。該病發作期可辨證為本虛標實之證，按照中醫理論”急則治標、緩則治本”的原則，此階段小兒肺虛感寒，寒飲停肺，肺失宣肅為主要病機，”病痰飲者，當以溫藥和之”，故當以溫化寒痰為先。以麻黃附子細辛湯加味（炙麻黃絨、制附片、細辛、蘇子、杏仁、信前胡、川射干、紫菀、款冬花、桔梗、枳殼、炙甘草、生姜）溫化痰飲、宣肺平喘，方中麻黃解表邪-治”太陽之實”，附子溫腎陽-顧”少陰之虛”，細辛性味辛溫雄烈，佐附子以溫經，佐麻黃以解表，三藥合用，于溫陽中促解表，于解表中不傷陽；同時以蘇子、杏仁降氣平喘，加信前胡、川射干、紫菀、款冬花，增強化痰止咳之功；佐以專歸肺經之桔梗和入大腸經之枳殼，取”肺與大腸相表里”之義，上宣肺熱、下降痰濁，共同奏效。如遇患兒咳喘減輕，痰鳴難愈，可配以”二陳”之類化痰，或酌以僵蠶、五味子為對入藥加減，一為滌痰散結二為斂肺滋腎。若患兒痰鳴喘促，夜寐不安，需考慮其有胸脅苦滿之癥而不能自言，可酌加芍藥、炙甘草為對入藥加減，以柔肝緩急，解痙止痛。如此組方，既能搜剔溫化患兒表里兩經傷停之寒邪，又可輕宣溫化患兒肺燥脾濕膠著之痰飲，正合”肺苦逆而欲收，急以甘藥緩之”之意，還可防止麻黃發汗太過。本病治療關鍵還在于先要迅速緩解患兒咳嗽喘息、痰鳴氣促的本虛標實癥狀為當務之急，再善后以健脾祛濕化痰平喘之法方為恰當。同時對于本病的調攝，遵《景岳全書·小兒則》所云：”其臟氣清靈，隨撥隨應，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈”。因小兒乃稚陰稚陽之體，用藥務必對證，劑量尤當適宜，中病即止，使補不留邪，攻不傷正，而勿犯虛虛實實之戒。用之得當，病勢立退，若用失其宜，則會造成流弊。此外，在反復呼吸道感染患兒的養護上，更應注意方法，細心周到，對于其體質陰陽偏頗者，可采用藥物與食療結合調理，補其不足，抑其有余，以扶其正氣，預防復發。
3 病案舉例
3.1病案一 張××，男 1歲，初診：2012年12月25日，患”毛細支氣管炎、嬰幼兒哮喘”6個月多，多次住院輸液口服西藥（包括激素類藥，具體不詳），只能暫時緩解癥狀，常反復發作并逐漸加重。近3 d來，又因外感風寒發病來治，患兒咳喘，夜間喉間痰鳴較甚，呼吸氣促，面色蒼白，肢冷，神差納差，肺部聽診雙肺聞及呼氣性哮鳴音，呼氣相延長；舌質淡紅苔白，指紋紫黯。中醫辨證為哮喘-寒飲束肺、表實里虛證。方予麻黃附子細辛湯加味治療。處方：炙麻黃絨10 g、制附片（先煎1 h）6 g、細辛3 g、杏仁10 g、陳皮10 g、蘇子10 g、川射干10 g、信前胡15 g、桔梗10 g、枳殼10 g、白芍10 g、紫菀10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服藥四劑后，咳喘癥狀基本消失，飲食漸增，面色趨于紅潤，再予補虛化痰方藥，堅持服用1 w，隨訪哮喘未再發作。
3.2病案二 劉××，女 8月，初診：2012年8月17日，患兒先后于6月6日、7月7日、8月4日因”毛細支氣管炎”住院治療3次，西醫予抗生素、地塞米松、氨茶堿等治療，仍反復咳嗽氣促喘息未愈。2 d前又因受涼感冒誘發咳嗽加重，喉間痰鳴氣促，日間咳甚，夜臥不寧，納可，大便溏小便清，肺部聽診可聞及中粗濕啰音，舌質淡紅苔薄白，指紋紫滯。中醫辨證為咳嗽-陽衰感寒、上盛下虛證。方予麻黃附子細辛湯加味治療。處方：炙麻黃絨8 g、制附片（先煎1 h）6 g、細辛2 g、杏仁8 g、蘇子8 g、桔梗8 g、枳殼8 g、川射干8 g、信前胡12 g、紫菀10 g、款冬花10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服藥1 w后，咳嗽完全消除，二便轉為正常，唯余納食睡眠稍差。予健脾化痰方藥調理，處方：明沙參15 g、炒白術8 g、茯苓10 g、陳皮6 g、法半夏8 g、蘇子8 g、木瓜10 g、砂仁3 g、紫菀8 g、款冬花8 g、建曲10 g、甘草3 g、生姜2片。囑服2 w，隨訪未再發作。
文章來源：醫學信息 作者：趙琦
