程 鍇，楊景鋒，陳麗名，李小會，譚穎穎
五苓散為《傷寒雜病論》代表性方劑之一， 多數醫家認為此方為太陽膀胱蓄水證所設， 病因病機為太陽表邪不解， 化熱入里客于膀胱，膀胱氣化不利，遂以致病。亦有醫家持有不同觀點， 如： 李克紹認為五苓散當治在三焦， 陳修園、張志聰認為五苓散根源在于脾不轉輸，李亞歡等 [1] 認為病位在胃。筆者通過分析原文， 參考諸家注釋， 認為五苓散既非膀胱局部病變之方， 又非單一臟腑之專方， 病機應從人體水液代謝系統進行分析，病位以脾為中心，涉及肺與三焦。
1 爭議之源
五苓散相關的條文散見于《傷寒雜病論》中， 其中《傷寒論》8條， 分布于太陽病、陽明病、霍亂病篇，《金匱要略》3條，分布于消渴病、痰飲病篇。而引起五苓散證爭議的源頭在于對《傷寒論· 辨太陽病脈證并治上》第71條的解讀： “太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。” [2]
本條作為五苓散證的代表性條文，可以劃分為前后兩段，分別論述了太陽病發汗過多后引起的不同的疾病狀態及解決方法。成無己的《注解傷寒論》認為此處當為表邪未解的基礎上， 太陽之邪入里化熱， 里熱盛則導致消渴， 小便不利， 謂五苓散可生津液， 和表里。柯琴認為此處煩渴與小便不利是因為心下水氣不得散而導致的。《傷寒來蘇集》云： “胸中之陽，又不足以散水氣， 故煩渴而小便不利耳。” [3] 尤怡《傷寒貫珠集》認為此條前段發汗后則“病去表而之里” [4] ， 遂欲成陽明腑熱證，后段發汗后則“病去標而之本” [4] ，邪入膀胱以成膀胱腑熱證。膀胱水熱互結， 則導致消渴與小便不利。張志聰《傷寒論集注》言： “陰陽合而胃氣和則愈，使胃氣不能自 和， 必因脾氣之并虛矣。若脈浮者， 浮則為虛， 脾虛不能為胃行其津液，故小便不利也； 身微熱者， 脾氣虛而身熱也； 消渴者， 津液不輸而消渴也。” [5] 陳修園、張錫駒與張志聰論述類似， 對于五苓散證病在脾的認識是一致的，但是對于消渴的癥狀解釋陳修園卻認為是熱盛于里所致。《醫宗金鑒》認為： “若脈浮，小便不利，微熱消渴者，則是太陽表邪未罷，膀胱里飲已成也。” [6]
綜上，諸家皆認為71條五苓散證的成因源于太陽表邪不解，但對于消渴、小便不利等癥的具體成因卻眾說紛紜， 莫衷一是。本條前段論述太陽病發汗后，致體內津液不足， 燥熱內生上擾心神。因其津傷不重， 僅需補液， 令胃津得復， 陰陽得和則諸證皆愈。而后段大汗后，出現脈浮、發熱等太陽表邪未解之癥，出現消渴、小便不利則說明體內津液亦有“缺失”。但此處消渴、小便不利之癥能否用熱盛灼津來解釋？觀后文74條“渴欲飲水，水入即吐” [2] 的水逆癥狀，可知其不是真性的津液缺乏，消渴非《金匱要略》中“渴欲飲水，口舌干燥” [9] 的消渴病， 小便不利也非熱盛燥結引起的津液虧虛。察五苓散方藥組成，其方整體性溫，方中并無滋陰生津之品，但以溫陽化氣利水為治法。若其為體內熱結，熱盛津虧，則為何用辛溫通陽之法？《傷寒論輯義》引張錫純云： “若胃中干者， 復與五苓散，利其小便，則愈干矣。” [7] 故此處津液缺失， 并非是津液極度虧虛狀態。而是由于發汗后因體內津液代謝失常而引起的水液內停，停聚的水液不能發揮其滋潤全身的作用， 所謂“有所停者必有所缺” [16] ，水液內蓄體內，氣化失司，上不能滋潤以致消渴， 下不能通調水道故致小便不利。關于水液代謝失司的病機及水液停聚的部位，亦有膀胱說、脾說、胃說、三焦說等論。
2 膀胱氣化及蓄水之誤
對于五苓散中水液停聚的原因， 多數醫家及教科書對其病機的表述皆為太陽表邪不解， 內傳太陽之腑， 影響膀胱氣化功能，氣化失司，則水液內停導致膀胱蓄水證。方證核心在于膀胱氣化不利，病位在膀胱。此說追根溯源， 劉偉等 [8] 考證，將五苓散與膀胱聯系在一起的見于方有執的《傷寒論條辨》。《醫宗金鑒》進一步對膀胱之說進行論述： “邪熱入之，與水合化為病，若水盛于熱，則水壅不化，水蓄于上，故水入則吐， 乃膀胱之氣化不行， 致小便不行也。” [6] 由此形成對五苓散證的誤讀。但察仲景原文， 并無提及五苓散證與膀胱有所聯系。《傷寒論》中論及膀胱者有3處：106條桃核承氣湯證， 熱結膀胱；293條少陰病熱化，熱結于膀胱血分；340條厥陰陰寒凝于下焦。由此可見仲景將膀胱多與血分的病變相聯系， 或用于指代下焦的部位。
所謂膀胱氣化不利之說，筆者認為此論應起源于《素問·靈蘭秘典論篇》： “膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 氣化則能出矣” [9] 。但《黃帝內經》此處“氣化”之詞，不僅指膀胱本腑之氣，亦指腎臟之氣。腎主水， 全身之津液代謝依賴于腎氣的蒸騰氣化。腎合膀胱，腎主封藏，膀胱對津液的固攝亦附于腎氣的固攝。 “能出矣”3字暗示膀胱所藏水液之中清者上升繼續為人體所運用， 濁者下降經尿道排出體內的過程。而上述皆賴于腎氣的氣化、溫煦、推動的功能。但若五苓散證真為膀胱氣化不利而致，那么其應為全身水液代謝系統中局部的功能失調，在其余臟腑功能正常（脾能運化，肺能宣降，腎能氣化，水道通暢） 的情況下，從癥狀上解釋在下小便不利易通，但對于在上的口渴及水逆、痞滿等癥難以解釋。察方中藥物，卻無入下焦助膀胱氣化之品。所以以膀胱氣化不利作為病因來解釋水液內停的病理狀態存在一定的局限性。另外， 五苓散證后世亦常稱為太陽膀胱蓄水證： 太陽經之表邪內傳于太陽腑，腑氣不利則水停膀胱。上文已述氣化不利的局限性， 那水液內蓄的部位在膀胱之說是否正確？倘若水停于膀胱， 仲景應對膀胱所處的身體部位—— — 少腹部—— — 有相應的癥狀描述，如拘急不舒、里急等表現， 如： “虛勞腰痛， 少腹拘急， 小便不利者，八味腎氣丸主之” [10] （《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》）； “淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中” [10] （《金匱要略· 消渴小便不利淋病脈證并治第十三》） 。其中一為虛勞腎氣虛氣化不利， 水液內停膀胱以致脹滿而拘急； 二為淋病膀胱濕熱， 水熱互結于膀胱水腑， 排出不利， 澀而難出， 故見小腹脹痛弦急。可見若為膀胱病變， 仲景應有相關癥狀敘述。但五苓散諸條文中皆無此類描述。且五苓散方后注： “多飲暖水，汗出愈” [2] ，若其方證病機核心在于膀胱停水， 仲景為何不以小便通利而以汗出作為判斷病愈的條件？故五苓散膀胱蓄水之說亦非客觀之論。
3 五苓散方證涉及脾、肺、三焦
《素問· 經脈別論篇》曰： “飲入于胃， 游溢精氣……水精四布， 五經并行” [9] 。此句較為完整地表述了以肺、脾、腎作為主軸的全身水液代謝系統。其中以脾作為水液代謝之核心。若邪入中焦，脾失于運化，則水飲不化而水濕內生，水濕停于中焦可見心下痞滿之癥。且脾主為胃行其津液，脾不行津， 胃津缺失， 在上可出現消渴。肺為水之上源， 脾氣不行， 母病及子， 肺氣不利， 宣降失司， 不能通調水道則水液停聚于水道。且察五苓散藥物組成，《藥品化義· 白茯苓》 云： “白茯苓， 味獨甘淡， 甘則能補， 淡則能滲， 甘淡屬土， 用補脾陰， 土旺生金， 兼益肺氣……蓋甘補則脾臟受益， 中氣既和， 則津液自生，口焦舌干煩渴亦解” [11] 。《本草求真》言： “白術味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生津。” [12] 陳修園《長沙方歌括》載： “豬苓、茯苓、澤瀉皆化氣之品， 有白術從脾以轉輸之， 則氣化而水行矣。” [13] 《本草綱目》云： “桂枝透達營衛，故能解肌而風邪去，脾主營，肺主衛，甘走脾，辛走肺也。” [14] 桂枝辛溫， 上以開宣肺氣， 解肌除邪， 茯苓、白術相合， 益氣利濕， 培土生金， 脾肺已復，水液自行。五苓散方后注“汗出愈”，以汗出作病愈條件， 除了表示表邪得解外， 因肺合皮毛， 亦有提壺揭蓋之意，開宣肺氣，則小便通利，所謂“上焦得通，津液得下” [2] 。
五苓散方證病位除脾肺二臟外， 聯系臟腑間、作為水液運行通道的三焦功能失調極為關鍵但又常常被人忽視。《素問·靈蘭秘典論篇》曰： “三焦者，決瀆之官，水道出焉。” [8] 三焦作為水液運行的通道，其功能亦通過氣的推動來實現。《難經·六十六難》云： “三焦者， 原氣之別使也， 主通行三氣， 經歷于五臟六腑。” [15] 若三焦失司，氣機失暢，水停于三焦， 則可導致上中下三部各類的癥狀。感受外邪或者汗下之后， 脾不散津，三焦氣化失司， 使得本來滋養全身的津液變為停水， 瘀滯于水道之中。若水停于下， 則可表現為臍下悸動， 小便不利； 水停于中， 則影響胃之氣機， 胃失和降， 則可表現為吐涎沫； 水停于上， 在上者為清陽之位， 清陽不升， 飲泛于上則可為癲眩。且五苓散中桂枝之用，若有表邪則可解肌發表， 但其主要的作用即溫陽化氣以行水液，津液其性屬陰， 得溫則行， 得寒則凝， 需以桂枝之辛溫， 助三焦行氣利水。五苓散以散劑和服， “散者，散也”，亦有清散水道瘀滯之水之意。方后注“多飲暖水”，暖水之意，一者通過暖水之熱，促進體內津液代謝，二者體內瘀滯之水得除，需外來之新水補充體內津液缺乏的狀態。又三焦作為水道，外合腠理，內連臟腑，溝通內外。仲景謂汗出解之意亦代表三焦水道通利，水液得除。劉渡舟在《傷寒論講稿》中提及： “五苓散能調節人身上的陰陽氣水……五苓散利小便，實際上就是利三焦，也就是利肺氣。” [16]
綜合來看，五苓散證涵蓋津液代謝系統中的脾肺與三焦。脾作為水運之樞紐， 肺作為水行之上源， 三焦作為水行之通道，三者功能失司，則水液內停影響體內臟腑正常功能，導致各種臨床癥狀。而五苓散針對此種病機， 在中運脾， 在上宣肺， 通利三焦貫穿其間， 陽得復而水得化， 氣得行而水自 除。故由此可知五苓散可作為水液代謝的基礎方加減應用于臨床，而并非一臟一腑之專方。
4 五苓散為治水基礎方
通過查閱近些年對五苓散的臨床研究與名醫醫案報道，發現五苓散治療疾病多樣，臨床療效顯著。如閆恒山等 [17] 應用五苓散治療特發性正常顱壓腦積水術后的患者，顯示治療有效率為88.33%（53/60），并發癥發生率為1.67%（1/60）。馬軍等 [18]應用五苓散治療非酒精性脂肪性肝病的患者， 治療組總有效率為80.95%（34/42）。陳姍姍 [19] 運用五苓散治療鹽敏感性高血壓患者28例， 總有效率為71.43%（20/28）。王季等 [20] 運用五苓散聯合徒手淋巴引流術治療下肢創傷后急性腫脹患者，治療組總有效率為98.00%（49/50）。這些臨床研究表明五苓散在治療痰飲水濕為患的復雜內科疾病時， 能夠有效改善體內代謝， 控制患者病情。
國醫大師張志遠運用五苓散加減治療肥胖、尿潴留、慢性腸炎 [21] ，張國俊運用五苓散治療病機為水停三焦氣化不利之水腫、濕疹 [22] ，金東明以醒脾、溫腎、通陽作為治法運用五苓散加減治療脾腎虧虛之泄瀉 [23] ， 劉中勇運用五苓散合小柴胡湯與補中益氣湯治療脾虛痰、三焦不利、上蒙清竅的眩暈 [24] ， 劉華為運用五苓散加減治療三焦氣化不利之痰濕水瘀相搏結之證 [25] ， 彭衛東運用五苓散加味治療輕中度盆腔器官脫垂和尿失禁 [26] ，均取得非常好的臨床療效。總結上述報道可知， 五苓散臨床應用范圍廣泛， 凡因體內水液代謝系統異常引起的諸多臨床病證均可化裁使用，可謂為逐內外水飲之首劑，這些經驗報道也佐證了五苓散作為治水基礎方的作用。
5 小 結
綜上， 通過對五苓散證的再辨析， 其核心病機為脾肺失司， 三焦不利。治療作用機理為恢復脾肺功能， 疏利三焦， 使水液代謝系統功能正常， 恢復“水精四布， 五經并行” [9] 之生理， 可作為水濕病的基礎方， 臨床經適當加減用于水液代謝異常類疾病的治療。至于五苓散在臨床上如何進一步擴大應用范圍， 以及具體作用機制和藥理作用， 還有待進一步的研究與挖掘。
