骨折后關(guān)節(jié)僵硬是四肢及其周圍組織創(chuàng)傷或手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要為關(guān)節(jié)內(nèi)外發(fā)生纖維性粘連、關(guān)節(jié)囊及周圍肌攣縮。如不加以防治會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，對(duì)患者的工作和生活影響極大，甚至造成終身殘疾。因此，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能是治療四肢骨折時(shí)必須注意的問題。
關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防 早期正確的整復(fù)、局部有效的固定、恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕⒑侠響?yīng)用藥物，是治療骨折的基本源則，也是預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的根本方法。尤其是恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，能夠推?dòng)氣血流通，促進(jìn)去瘀生新，是目前加速骨折愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，防治關(guān)節(jié)僵硬最理想的方法。
筆者認(rèn)為，從骨折整復(fù)固定妥當(dāng)起至治愈后，均可進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓δ芫毩?xí)。但不同時(shí)期、不同部位所選擇的練功方式及方法不同。臨術(shù)上常采用主動(dòng)練習(xí)和被動(dòng)輔助練習(xí)相結(jié)合，以主動(dòng)練習(xí)為主。尤其是骨折整復(fù)固定妥當(dāng)后(麻醉者等麻醉解除后)，即鼓勵(lì)傷員主動(dòng)屈伸指(趾)關(guān)節(jié)，可起到“筋脈歸原”的作用。骨折初期以練習(xí)肌肉的收縮為主，盡量用力屈伸指(趾)關(guān)節(jié)，每日30～50次以上。主動(dòng)活動(dòng)有困難者可適當(dāng)輔以被動(dòng)活動(dòng)。當(dāng)腫痛逐漸消減時(shí)，可在不影響骨折穩(wěn)定及愈合的基礎(chǔ)上適當(dāng)進(jìn)行骨折鄰近關(guān)節(jié)及受傷關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如提肩、伸屈肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者尤應(yīng)抓緊此期進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。當(dāng)折端基本穩(wěn)定，患肢活動(dòng)亦無明顯痛感時(shí)，即可酌情加大活動(dòng)范圍及程度，如上肢的旋轉(zhuǎn)屈伸，下肢適當(dāng)承重用力等活動(dòng)，此階段以練肌力恢復(fù)肢體功能為主，并應(yīng)適當(dāng)參與力所能及的日常動(dòng)作以促進(jìn)主動(dòng)鍛煉。
另外，在不影響骨折穩(wěn)定及愈合的前提下，適當(dāng)應(yīng)用揉捏、按摩等輕手法作用于患肢，并配合內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛及祛風(fēng)利水藥物，以促進(jìn)祛瘀生新的作用，爭取早期即能在無痛感條件下主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，這樣可以有效避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。
上骨牽引的患肢，亦應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行肢體遠(yuǎn)端諸關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，并配合輕法按摩，當(dāng)牽引時(shí)間達(dá)3周以上者，應(yīng)經(jīng)關(guān)節(jié)局部按摩后護(hù)住折段，并保持適當(dāng)牽引力，松開牽引砝碼，鼓勵(lì)傷員主動(dòng)或被動(dòng)輔助患肢適當(dāng)進(jìn)行牽引鄰近關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每周2～3次，可避免或減輕因骨牽引時(shí)間過長而產(chǎn)生的肌肉之肌張力減弱、關(guān)節(jié)囊攣縮、肌腱粘連的發(fā)生。
關(guān)節(jié)僵硬的中醫(yī)治療 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重整體觀念、辨證施治,傷科對(duì)骨折的治療也遵循這一原則。骨折經(jīng)手法整復(fù)后，即采用傳統(tǒng)的小夾板固定，并強(qiáng)調(diào)傷肢應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行功能練習(xí)，酌情使用手法按摩，合理應(yīng)用藥物。對(duì)已形成關(guān)節(jié)僵硬的患者，首先應(yīng)鼓勵(lì)其樹立治愈信心，同時(shí)耐心教以有效的練功方法，并堅(jiān)持配合治療，一般均可得到較好的恢復(fù)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，骨折后關(guān)節(jié)僵硬大致可分為瘀血阻滯、筋脈攣縮、筋攣僵凝、寒凝筋脈等四型。
瘀血阻滯型 骨斷筋傷、營血離經(jīng)、阻滯筋脈，久則積滯結(jié)腫不散，故患肢腫脹疼痛、膚色紫脈黯，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛，兼祛風(fēng)利水。方用活血通絡(luò)湯(經(jīng)驗(yàn)方)：川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地、三棱、莪術(shù)、紅花、乳香、沒藥、炙山甲、木通、獨(dú)活、苡仁、西黨參、云茯苓，水煎服，一日一劑，7～15天為一療程。若上肢受傷加桂枝、羌活，下肢受傷加牛膝、木瓜。
同時(shí)也可用藥外敷，如蜂蜜繃帶(經(jīng)驗(yàn)方)：將適量蜂蜜煮沸，再放入長度適宜之繃帶浸透，略擠出蜜汁即成(長度依部位所需量取，一般繞傷肢腫脹區(qū)2～3層)，關(guān)節(jié)部位包扎應(yīng)呈“8”字形，以便于關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。
筋脈攣縮型 骨折部位損傷嚴(yán)重或傷后失治、誤治，以致瘀聚骨骼筋脈，凝集雍結(jié)，繼而筋脈粘連，肌肉攣縮拘急，傷肢脹掣痛，甚則瘀結(jié)硬化，關(guān)節(jié)腫硬，膨大呈梭形，部分患者發(fā)指(趾)關(guān)節(jié)僵硬。治宜軟堅(jiān)散結(jié)、柔肝舒筋、通絡(luò)止痛。方用寬筋散加味：白芍、甘草、羌活、防風(fēng)、川續(xù)斷、桂枝、當(dāng)歸、乳香、沒藥、炙山甲、地龍、木通、西黨參、云茯苓、伸筋草，共煎水內(nèi)服，一日一劑，7～15天為一療程。同時(shí)也可用加味四生散外敷或煎水熏洗、或浸酒外搽。加味四生散(經(jīng)驗(yàn)方)：生川烏、生草烏、生半夏、生南星、乳香、沒藥、地龍、白芷、羌活、獨(dú)活、蘇木、紅花、赤芍，共研細(xì)末，以蜜、醋各半煮沸凋敷或煎水熏洗，或浸酒外搽。此方有毒，切忌內(nèi)服。
筋攣僵凝型 骨碎筋傷或皮破骨出，瘀血壅滯，敗肉惡血結(jié)癰成膿，腫發(fā)焮痛。久則皮肉僵凝，筋脈攣縮，患肢沉重痠痛，骨節(jié)難以屈伸，指(趾)關(guān)節(jié)亦僵硬。治宜補(bǔ)益氣血肝腎，兼祛風(fēng)通絡(luò)〔補(bǔ)脾。方用補(bǔ)氣養(yǎng)血湯加味：熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、人參、白術(shù)、云茯苓、炙甘草，肉桂、炙黃芪、桑枝、沒藥、獨(dú)活、川續(xù)斷，淮山藥、苡仁、木瓜等，煎水內(nèi)服，一日一劑，7～15天為一療程。也可用外用藥：三黃蜜軟膏(經(jīng)驗(yàn)方)：黃柏、人黃、黃芩各等分研末，以適量蜂蜜煮沸，調(diào)入三黃散呈軟膏狀備用，視傷處大小取適量攤于油紙上，邊緣放棉花條后外敷傷處，4天更換一次，瘀熱痛甚者兩天換一次。
寒凝筋脈型 由于骨斷筋傷，內(nèi)動(dòng)肝腎，以致髓不養(yǎng)骨，血不榮筋，故筋疲骨萎，氣血皆虛，易感風(fēng)寒濕邪，感邪后傷肢氣血筋脈凝滯不通，牽掣作痛，冷痹不適，難于舉動(dòng)。治宜溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛、養(yǎng)血通脈。方用麻桂溫經(jīng)湯加味：赤芍、麻黃、桂枝、紅花、白芷、細(xì)辛、桃仁、當(dāng)歸、桑枝、川續(xù)斷、獨(dú)活、苡仁、甘草，煎水內(nèi)服。一日一劑，7～15天為一療程。也可用藥外敷。傷科合劑(經(jīng)驗(yàn)方)：當(dāng)歸、乳香、沒藥、羌活、獨(dú)活、白芷、川續(xù)斷、川芎、骨碎補(bǔ)、三棱、莪術(shù)、炙山甲、梔子等28味，研末，調(diào)蜜外敷，5天更換一次。制作及用法同三黃蜜軟膏。
關(guān)節(jié)僵硬的家庭護(hù)理 當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的指導(dǎo)思想也強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼顧、醫(yī)患協(xié)作”，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)作用，使骨折愈合和功能恢復(fù)齊頭并進(jìn)。
對(duì)骨折的不同時(shí)期、不同的治療方法、不同的損傷程度應(yīng)采取不同的指導(dǎo)。骨折早期(傷后1～2周內(nèi))，僅進(jìn)行肌收縮訓(xùn)練。骨折中期(傷后3～6周)，逐步加大肌收縮力度、次數(shù)和時(shí)間，在醫(yī)護(hù)人員及健側(cè)肢體的幫助下，增加骨折處上下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并逐步轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)量。骨折后期(傷后7～10周)，加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，并增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和負(fù)重訓(xùn)練。石膏固定的時(shí)間為6～8周，拆除石膏后應(yīng)指導(dǎo)患者盡快活動(dòng)關(guān)節(jié)。在牽引期間應(yīng)指導(dǎo)肌肉的等長收縮、關(guān)節(jié)的活動(dòng)。對(duì)于各種內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后麻藥作用消失后即可做肌收縮活動(dòng)，術(shù)后1～2天即可活動(dòng)骨折處的上下關(guān)節(jié)。如關(guān)節(jié)部分損傷，早期應(yīng)制動(dòng)，絕對(duì)禁止暴力牽拉，約2～3周后開始固定關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練。此外，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)訓(xùn)練為主、被動(dòng)訓(xùn)練為輔的原則?，被動(dòng)訓(xùn)練固然可以預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、僵硬，增加受限關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，但最終仍由神經(jīng)支配下的肌群來運(yùn)動(dòng)肢體。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練。
關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù)療法 對(duì)于四肢骨折后關(guān)節(jié)僵硬，常用的康復(fù)療法有手法按摩、功能練習(xí)、藥物內(nèi)服外敷等，亦可配合理療、針灸。
按摩：臨床上患肢一經(jīng)恰當(dāng)按摩即感輕松舒適，活動(dòng)范圍明顯增大，僵硬組織亦感軟化。常用手法有摸捏、推按、理筋、牽抖、屈伸、旋轉(zhuǎn)、彈撥、按摩等?？筛鶕?jù)病情病位選擇數(shù)種手法靈活運(yùn)用，每日或隔日一次，每次5～20分鐘。施用手法宜用巧勁，靈活變通。早期輕柔而平穩(wěn)，活動(dòng)量宜??；后期操作由輕到重，剛?cè)峤Y(jié)合，范圍可漸增大。整個(gè)操作應(yīng)耐心持久，切忌急躁粗魯。按摩后應(yīng)指導(dǎo)傷員進(jìn)行最大范圍的自主功能活動(dòng)。
藥物應(yīng)用：對(duì)于傷疾進(jìn)行分期(型)辨證施治的理論，至今仍為臨床所遵循。在此理論的指導(dǎo)下，根據(jù)“局部與整體并重，外傷與內(nèi)損兼顧”的原則，依據(jù)分型進(jìn)行藥物應(yīng)用(前文已述)。
綜合療法：對(duì)于筋脈攣縮型僵硬，必要時(shí)可在麻醉下施行屈伸、旋轉(zhuǎn)、推拿、按摩等手法，以松解組織的粘連及攣縮(此法在短期內(nèi)不應(yīng)重復(fù)運(yùn)用，否則會(huì)加重僵硬，應(yīng)鼓勵(lì)傷員多做自主運(yùn)動(dòng))。術(shù)后以蜂蜜繃帶加壓包扎關(guān)節(jié)子功能位，抬高患肢，能防止瘀腫凝聚壅結(jié)，并可促進(jìn)硬結(jié)組織軟化，加快功能恢復(fù)。但對(duì)于關(guān)節(jié)面有嚴(yán)重破壞的陳舊骨折所致的骨性僵硬，用保守療法難于奏效，應(yīng)采用手術(shù)治療。對(duì)于開放性骨折合并感染及骨折遲緩愈合而致關(guān)節(jié)僵硬的患肢，絕不能單純依靠制動(dòng)來控制感染和等待愈合，應(yīng)在中西醫(yī)結(jié)合治療骨折控制感染，爭取盡早消除創(chuàng)面的同時(shí)，只要骨折達(dá)功能對(duì)位標(biāo)準(zhǔn)，局部固定較穩(wěn)妥，雖有炎癥也應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)的功能鍛煉。如關(guān)節(jié)灼熱腫痛者，可外敷三黃蜜軟膏，或以四生散煎水熏洗；內(nèi)服清熱解毒、補(bǔ)氣養(yǎng)血等中藥。遲緩愈合的患肢則更應(yīng)進(jìn)行順其肢體力線及與骨折機(jī)制相反方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促使骨折線之間產(chǎn)生一種骨組織增生所需要的生理壓力，以加速骨折愈合，促進(jìn)肢體活動(dòng)功能的恢復(fù)。
四肢骨折后關(guān)節(jié)僵硬的防治，關(guān)鍵在于預(yù)防，因?yàn)榻┯惨坏┬纬?，治療則往往延綿難愈，事倍功半。再則由于患者臨床癥狀、體質(zhì)強(qiáng)弱、病程長短等不同，必須根據(jù)具體情況進(jìn)行辨證施治。必要時(shí)可采用手法松解粘連，著重功能鍛煉，配合藥物應(yīng)用及按摩、理療等綜合療法，使患肢功能達(dá)到最大限度的恢復(fù)。要始終堅(jiān)持自主運(yùn)動(dòng)，做到循序漸進(jìn)、持之以恒，切忌粗暴、急于求成。反復(fù)采用強(qiáng)力的被動(dòng)活動(dòng)，有可能增加組織的損傷，這是必須注意的問題。
(歐陽軍)
