第32次微課 來(lái)自慕喜樂(lè)心理工作室 00:00 21:27
各位朋友大家好！我是孫醫(yī)生，很高興又是我們兩周一次的抑郁癥科普公益微課的時(shí)間。
今天是2019年6月17日，我已經(jīng)記不得是第幾次在這里和大家見(jiàn)面了，每一次在這里跟大家見(jiàn)面我都有點(diǎn)小激動(dòng)，小興奮。因?yàn)橐幌氲轿覀兎窒淼膬?nèi)容有可能會(huì)幫到一些人，我就覺(jué)得很有成就感，很開(kāi)心！
有些人可能是剛剛加入這個(gè)群，這里我們簡(jiǎn)單介紹一下，我是一名精神科醫(yī)生，也是一名心理咨詢師, 目前在上海的一家外資醫(yī)院做全職的精神科醫(yī)生，也做一些心理咨詢的工作。我個(gè)人曾經(jīng)也是一名抑郁癥患者，那是很久以前了，大約十幾年前。我當(dāng)時(shí)的抑郁程度非常嚴(yán)重，可謂是極重度，所以我那個(gè)時(shí)候過(guò)得非常痛苦。很遺憾，那時(shí)我根本就不知道我得了抑郁癥，身邊也沒(méi)有精神科醫(yī)生或者是心理咨詢師告訴我這是什么問(wèn)題。所以，有好幾年的時(shí)間，我都處在抑郁癥的痛苦當(dāng)中，沒(méi)有辦法走出來(lái)，到現(xiàn)在還記得那一段黑暗的日子。
因?yàn)橛羞@樣的個(gè)人經(jīng)歷，后來(lái)我才學(xué)習(xí)心理學(xué)，做了精神科醫(yī)生，然后才有了今天。我有一個(gè)心愿，那就是在這樣一個(gè)平臺(tái)上分享關(guān)于抑郁癥的基本知識(shí)，希望能夠幫助到和我一樣，曾經(jīng)、現(xiàn)在或以后經(jīng)歷這些痛苦的人。如果你經(jīng)歷抑郁癥的痛苦，希望你能夠在這里得到幫助。
感謝各位群助理愿意在這個(gè)平臺(tái)上跟我一起工作，幫助我把每一次的微課整理出來(lái)，放在我們的公眾號(hào)上面，以便那些沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)課的朋友們，能有機(jī)會(huì)去回顧往期的文章。我們也會(huì)不定時(shí)的在各個(gè)群里發(fā)送往期的文章，能讓大家不斷地對(duì)這些基本知識(shí)有一個(gè)概念。一直以來(lái)我們的口號(hào)是：學(xué)習(xí)抑郁癥知識(shí)，能夠助人助己！不管是自己在經(jīng)受這個(gè)痛苦，還是身邊的人在經(jīng)歷著這些，我們都可以去幫助他們。
我們言歸正傳。按照慣例，每次我們的微課都會(huì)分為兩部分，第一部分是分享PPT的內(nèi)容，第二部分是回答大家的提問(wèn)。先說(shuō)PPT的部分：我們已經(jīng)到了系列39，今天我們主要講抑郁癥與焦慮癥共病的情況。上一次我們講的是抑郁癥和雙相障礙，這個(gè)階段我們會(huì)主要集中在“共病”的這個(gè)方面。可以說(shuō)，大概有70%的抑郁癥病人患有共病——焦慮癥，那么就有必要分享一下：焦慮癥到底是一個(gè)什么樣的病癥？
大家請(qǐng)看PPT，我簡(jiǎn)單地給出一個(gè)焦慮癥定義，但是這個(gè)定義不是我給的，是教科書(shū)給的：“無(wú)明確客觀對(duì)象的過(guò)度緊張、擔(dān)心、坐立不安，伴隨植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，比如心悸、手抖、出汗、尿頻、耳鳴等。”這里標(biāo)紅的幾個(gè)關(guān)鍵詞，“無(wú)明確客觀對(duì)象”是指擔(dān)心或者緊張可以沒(méi)有明確的對(duì)象，就是我很擔(dān)心、焦慮、緊張，但不知道為什么；或者這個(gè)對(duì)象在不斷轉(zhuǎn)換，今天為這件事情擔(dān)心，明天為另外一件事情擔(dān)心，后天再為其它的事情擔(dān)心，這個(gè)對(duì)象是不固定的。這是一個(gè)重要的特點(diǎn)，我們常常會(huì)把焦慮癥跟強(qiáng)迫癥做一些鑒別，診斷。強(qiáng)迫癥的患者往往也有焦慮的表現(xiàn)，但是焦慮的對(duì)象往往是固定的。所以這是焦慮癥的第一個(gè)特點(diǎn)。
第二個(gè)就是過(guò)度反應(yīng)，我們一般人都會(huì)有緊張、焦慮、擔(dān)心的時(shí)候，但是焦慮癥的這種程度比一般人強(qiáng)是什么意思呢?主要表現(xiàn)在發(fā)生的頻率，嚴(yán)重的程度，以及對(duì)植物神經(jīng)功能的損傷。我們常說(shuō)的植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀包括：心悸、心慌、手抖、出汗、尿頻、耳鳴、有可能有頭痛，這些都是焦慮癥的表現(xiàn)。我們通常說(shuō)焦慮癥分三類人：有的人上肚子，有的人上臉，有的人上頭是什么意思呢?肚子就是內(nèi)臟，也有一些人焦慮的時(shí)候可能會(huì)拉肚子。上臉就是有些人可能會(huì)臉上起痘痘。上頭就是有些人焦慮的時(shí)候可能會(huì)頭痛，失眠。不同的人焦慮的反應(yīng)是不一樣的。
焦慮癥的另一特點(diǎn)就是持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，尤其是這種廣泛性焦慮癥，我們或者叫慢性焦慮。一般要持續(xù)半年以上我們才能夠判斷他是焦慮癥。當(dāng)然，有一些焦慮癥，只需要持續(xù)一個(gè)月，我們就可以判斷，這個(gè)后面我們會(huì)涉及到。
那么，焦慮癥可以分為幾種類型呢? 我們按照DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以分為以下這幾種類型:
廣泛性焦慮：這個(gè)就是我們說(shuō)的GAD，為不同的事情焦慮，緊張。
社交焦慮：這個(gè)單純是指在與人相處的時(shí)候，不管是生人還是熟人，都會(huì)有非常緊張，過(guò)度緊張的表現(xiàn)，但是在平時(shí)不一定有焦慮的表現(xiàn)，這叫社交焦慮。
分離焦慮：之前認(rèn)為，孩子很小的時(shí)候（一到三歲），在離開(kāi)父母或者其他重要撫養(yǎng)者的時(shí)候，在特殊的場(chǎng)合會(huì)表現(xiàn)出這種焦慮反應(yīng)?，F(xiàn)在的診斷認(rèn)為不再限于孩子，成年人也有可能有分離焦慮。
特定的恐懼：特定的恐懼是對(duì)特定的事物表現(xiàn)出恐懼。比如說(shuō)有人怕蛇，有人怕老鼠，有人怕冰雪，有人怕針頭，這幾個(gè)都叫特定恐懼。
選擇性緘默：是一個(gè)非常特殊的焦慮類型，在DSM當(dāng)中才有。它的特殊性主要是：面對(duì)特定的人的時(shí)候表現(xiàn)出沉默。這個(gè)很少見(jiàn)，這里就不多講了。
驚恐發(fā)作：這個(gè)是比較典型的急性焦慮發(fā)作。在發(fā)作過(guò)程當(dāng)中，他可能會(huì)有非常嚴(yán)重的心慌、氣急、胸悶，心臟跳得非常的快，就像要跳出來(lái)一樣，整個(gè)人可能會(huì)僵住，會(huì)全身發(fā)抖，出汗，思維停止運(yùn)轉(zhuǎn)，身體不能動(dòng)，甚至一種瀕死感，這種表現(xiàn)我們稱之為驚恐發(fā)作。但驚恐發(fā)作一般持續(xù)時(shí)間不超過(guò)半個(gè)小時(shí)就自行緩解。很多人看到這樣的狀況時(shí)立即撥打120，可能還沒(méi)有到醫(yī)院，在路上就緩解了，到了醫(yī)院做檢查什么事情都沒(méi)有。這個(gè)常常就是驚恐發(fā)作的表現(xiàn)。
場(chǎng)所恐懼：這也是一個(gè)比較典型的在特定的場(chǎng)所，比如說(shuō)在密閉狹窄的空間：電梯，地鐵，飛機(jī)，甚至飯店包間這些，就會(huì)引發(fā)這種類似驚恐發(fā)作的表現(xiàn)。如果他僅限于特定的場(chǎng)所，我們認(rèn)為是場(chǎng)所恐懼。
還有一些藥物，毒品，或者其它障礙和疾病所致的焦慮，我們?cè)谂R床上會(huì)排除這些狀況，沒(méi)有吸毒或是在服用藥物造成的焦慮。
那么很多人都說(shuō)自己有焦慮癥，但其實(shí)不一定。因?yàn)槲覀儗?duì)焦慮癥的診斷不但有癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，還有病程的標(biāo)準(zhǔn)。什么叫病程標(biāo)準(zhǔn)？就是要持續(xù)達(dá)到一定的時(shí)間，有幾類是要一個(gè)月以上，有幾類是要六個(gè)月以上。比如我們說(shuō)這個(gè)廣泛性焦慮障礙，社交焦慮，特定恐懼和場(chǎng)所恐懼，這四大類，我們會(huì)認(rèn)為要持續(xù)六個(gè)月以上，才能夠算達(dá)到病程標(biāo)準(zhǔn)，如果癥狀標(biāo)準(zhǔn)也符合，又可以排除其他問(wèn)題所導(dǎo)致的癥狀，那我們就可以做診斷。
而其它的像分離焦慮，選擇性緘默，驚恐發(fā)作，藥物、毒品、疾病所致焦慮障礙這些，我們會(huì)認(rèn)為如果是在一個(gè)月內(nèi)達(dá)到這一個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)，就認(rèn)為是可以成立的，特別是驚恐發(fā)作，一個(gè)月之內(nèi)如果有三次以上的發(fā)作，就認(rèn)為是診斷成立。
抑郁癥跟焦慮癥共病是什么意思呢?就是同時(shí)符合抑郁癥和焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)表現(xiàn)兩種癥狀，或者叫癥狀群。因?yàn)椴还苁且钟舭Y還是焦慮癥，它都是一個(gè)癥狀群的概念，而不是一個(gè)單一的癥狀。抑郁癥有它的癥狀群，焦慮癥也有它的癥狀群。
這種共病的情況多嗎？多的。就像我在開(kāi)始說(shuō)的，大概有70%左右的抑郁癥患者會(huì)患有焦慮癥。抑郁癥和焦慮癥之間，其實(shí)發(fā)病機(jī)理是有一定的重合的，所以經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)同時(shí)患病的情況，而且呢，有一些是先有抑郁癥后有焦慮癥，有一些呢，是先有焦慮癥后有抑郁癥，這個(gè)順序不確定，兩種都有可能。
這個(gè)共同的發(fā)病機(jī)理是怎樣去理解?因?yàn)樗麄儠?huì)有一些共同的這一個(gè)機(jī)理，但是也有一些不同之處，這個(gè)不同之處主要體現(xiàn)在他們的神經(jīng)遞質(zhì)，所涉及到的神經(jīng)遞質(zhì)不同，具體的神經(jīng)遞質(zhì)我們就不展開(kāi)了。
如果是共病的情況，就不能像單純抑郁癥患者那樣去做治療，需要同時(shí)考慮到焦慮癥的治療，為什么呢？因?yàn)槿绻覀儐渭冎委熞钟舭Y，可能有一些藥物選擇，是不需要考慮這個(gè)藥有沒(méi)有抗焦慮的作用。如果同時(shí)有焦慮癥，那我們就要綜合考慮病情：有什么藥物既對(duì)抑郁有作用，又對(duì)焦慮有作用？這樣的話，我們可以一箭雙雕，用藥的種類可以控制一下，不需要用太多。如果有那種既對(duì)抑郁有作用，又對(duì)焦慮有作用的藥物，我們會(huì)把它作為首選。
下面我們來(lái)說(shuō)一下哪些藥物是主要針對(duì)抑郁，哪些藥物是主要針對(duì)焦慮，哪些藥物對(duì)抑郁和焦慮都有效。我們臨床上最常用的兩大類藥物，一類叫做SSRI類的藥物，一類叫做SNRI類的藥物。SSRI類的藥物包括舍曲林、帕羅西汀、百憂解等等。舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、百憂解（氟西?。?、西酞普蘭，這五種SSRI類藥我們通常稱之為五朵金花。這五種藥物它們各自的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)是不一樣的，比如說(shuō)舍曲林是可以主要針對(duì)抑郁的，它對(duì)焦慮的作用比較有限，同時(shí)舍曲林又有抗強(qiáng)迫的作用。那么帕羅西汀我們會(huì)認(rèn)為它主要針對(duì)焦慮，針對(duì)抑郁不能說(shuō)沒(méi)有作用，但是也有限。還有這種叫氟西汀或者很常說(shuō)的百憂解，我們也會(huì)認(rèn)為它主要是針對(duì)抑郁，對(duì)焦慮的效果也是不好，同時(shí)，氟西汀針對(duì)進(jìn)食障礙也有一些效果。
總體來(lái)說(shuō)，SSRI類的藥物幾乎沒(méi)有哪一個(gè)可以稱得上是既針對(duì)抑郁又針對(duì)焦慮，效果都比較好的。而SNRI類的藥物，比如說(shuō)度洛西汀、文拉法辛兩種藥物，我們會(huì)認(rèn)為既針對(duì)抑郁，也針對(duì)焦慮，而且效果都還不錯(cuò)。但是，最后我需要強(qiáng)調(diào)，藥效如何是因人而異的，并不是說(shuō)你用了度洛西汀就一定既可以抗焦慮又可以抗抑郁；也并不是說(shuō)帕羅西汀主要針對(duì)焦慮，對(duì)抑郁就一定沒(méi)有作用，都不是絕對(duì)的，因?yàn)樗麄冊(cè)谧饔脵C(jī)理上有一定的重疊。
講到這里，有些人可能會(huì)問(wèn)，那么我如何知道自己到底是單純的抑郁還是共病焦慮呢？那就需要精神科醫(yī)生進(jìn)行雙重評(píng)估，既對(duì)抑郁又對(duì)焦慮進(jìn)行評(píng)估。很多時(shí)候，我們會(huì)把這兩種病癥弄混。明明是焦慮，卻診斷為抑郁；明明是抑郁卻診斷為焦慮；明明是共病卻只診斷了一種——這些情況都是我們不希望看到的。
最后一張幻燈片就是從治療的角度：抑郁癥和焦慮癥共病的治療效果會(huì)比單純抑郁癥更糟糕嗎？我們只能說(shuō)會(huì)更復(fù)雜，控制焦慮不容易，除了SSRI類的藥物以外，我們還會(huì)用一些苯二氮卓類的藥物，比如說(shuō)阿普唑侖，氯硝西泮，通常來(lái)說(shuō)，這類藥物在控制焦慮上面是比較有效，但是長(zhǎng)期服用會(huì)有依賴性的，這個(gè)依賴性就需要我們特別的謹(jǐn)慎。怎么樣謹(jǐn)慎呢？這類藥物，我們臨床上一般不建議超過(guò)一個(gè)月，尤其是每天服用而且量也比較大的情況。
但是，我不是說(shuō)你每天服用，量又比較大，超過(guò)一個(gè)月就一定會(huì)上癮，我會(huì)說(shuō)超過(guò)一個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大，臨床上有一些數(shù)據(jù)認(rèn)為，如果是每天服用，量又比較大，時(shí)間達(dá)到六個(gè)月的話，成癮或者說(shuō)依賴的可能性大概達(dá)50%以上。
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