董劉佳 天津市南開區(qū)安仁中醫(yī)醫(yī)院 袁紅霞名中醫(yī)工作室 袁紅霞，天津中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，注重“讀經(jīng)典，做臨床”，尤其擅長經(jīng)方的臨床應用，形成了經(jīng)方治療消化系統(tǒng)疾病及相關(guān)疑難雜癥的特色與優(yōu)勢。現(xiàn)將其用經(jīng)方治療奔豚病的經(jīng)驗介紹如下。
何為奔豚
奔豚乃古病名，首見于《靈樞》，《難經(jīng)》將其歸為五積之一，屬腎之積。“腎之積，名曰賁豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時（《難經(jīng)·五十六難》）。至東漢張仲景《金匱要略》明確提出了“奔豚氣病”的概念并列專篇對其病因病機和證治進行了詳細的論述。其臨床特點為發(fā)作性下腹氣上沖胸，直達咽喉，腹部絞痛，胸悶氣急，頭昏目眩，心悸易涼，煩躁不安，發(fā)作過后如常，有的夾雜寒熱往來或吐膿癥狀。豚即小豬，因其發(fā)作時胸腹如有小豚奔闖，故名奔豚。
奔豚辨治三法
張仲景對于奔豚的辨治有三，一者因肝氣內(nèi)郁上沖偏于熱者，責之于肝，屬肝郁化熱型，治以奔豚湯，“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”方中大寒之甘李根白皮清肝熱、降逆氣、止奔豚，配伍苦寒之黃芩，下肝氣清郁熱；當歸、川芎、芍藥養(yǎng)血調(diào)肝，益肝體以制肝用；葛根、半夏、生姜升清降濁，和胃降逆；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，且與芍藥相伍可緩急止痛。
二者因外部傷陽，下焦寒氣失制上逆沖心，偏于寒者，責之于腎，屬陽虛寒逆型，“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之” 燒針即溫針，燒針取汗屬峻發(fā)汗法，針處宜當避寒，若調(diào)護失宜，外被寒襲，火郁脈中，血不流行，成結(jié)核腫赤之患也。汗出傷陽，外受寒氣，引動下焦內(nèi)寒，故腎水陰邪，上凌心陽而發(fā)奔豚。治法宜內(nèi)外合治，外灸核上，以溫經(jīng)散寒，內(nèi)服桂枝加桂湯，解肌散寒，助陽平?jīng)_。
三者因心陽虛而水飲內(nèi)動者，責之于心，以溫陽化氣，平?jīng)_蠲飲，屬陽虛飲動型。“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。” 汗為心液，發(fā)汗過多則心內(nèi)空虛，腎水易沖，臍下動悸為腎水欲上干心火之預兆。奔豚者，臍下氣動而上沖也。欲作奔豚者，有似奔豚之狀而將作未作也。茯苓桂枝甘草大棗湯，所以補火土而伐水邪也。方中茯苓泄水以伐腎邪，桂枝行陽以散逆氣，甘草、大棗甘溫助脾土以制腎水。煎用甘瀾水者，揚之無力，全無水性，取其不助腎邪也。
奔豚病驗案
韓某，男，47歲，以“間斷惡心嘔吐、汗出2年余，加重2月余”為主訴于2018年3月23日就診于當?shù)蒯t(yī)院。患者自訴2年前大量飲酒后出現(xiàn)惡心嘔吐，伴大汗出，臥立難安，癥狀持續(xù)3~5天可緩解，于2月前上述癥狀發(fā)作程度加重，次數(shù)增加，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，各項檢查均未見明顯異常，診斷為神經(jīng)官能癥，予抗焦慮、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等對癥支持治療后癥狀未見減輕，遂請袁紅霞教授協(xié)助會診。患者癥狀呈間斷性發(fā)作，發(fā)作頻率約1日1次，每次持續(xù)約8小時左右，不發(fā)作時如常人，發(fā)作時癥見：臍下脹滿，自覺有氣上沖，伴呃逆、噯氣，惡心欲吐，口干口苦，不思飲食，大汗淋漓（可濕透衣被），畏寒，四肢厥冷，心煩，二便減少。舌象：舌體胖大，齒痕明顯，舌苔滿布，苔白稍膩，脈象：雙脈沉弦無力稍滑，尺脈尤甚。袁紅霞辨證為心腎陽虛，陰寒上乘，兼有少陽不和。治法：溫通心陽，平?jīng)_降逆，兼以調(diào)和少陽。予以桂枝加桂湯合小柴胡湯。
處方：桂枝25g，白芍15g，炙甘草10g，柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，黨參10g，生姜10g，大棗10g。3劑（顆粒劑），每次200ml。
二診時患者自訴服一劑后即自覺舌上生津，氣向下行，癥狀幾無，此后二天未再發(fā)作，第三天因貪涼飲冷后發(fā)作一次，但程度也較前明顯減輕。追問病情，患者出生于1971年3月7日，平素腰酸，偶有呃逆、噯氣，余無明顯不適，二便可，舌體胖大齒痕多，舌苔白膩稍黃，脈沉弦無力稍滑。
處方：上方加五苓散：茯苓15g，豬苓15g，生白術(shù)15g，澤瀉25g。7劑（顆粒劑），每次200ml。
三診：患者服藥后癥狀平穩(wěn)，未再發(fā)作，自訴體位改變時頭暈，偶有口苦，左側(cè)腰酸（無外傷），未發(fā)病時貪涼飲冷，舌淡胖，邊齒痕，苔薄白，脈弦，予以小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸加減，隨訪半年至今未再復發(fā)。
按：本案患者發(fā)作時臍下脹滿，自覺有氣上沖，伴呃逆、噯氣，為奔豚氣病的典型癥狀，其兼見癥狀有大汗淋漓，“汗為心之液”，過汗則傷心陽，心陽受傷，則不能下溫腎水，腎水則寒，心腎水火既濟的功能失調(diào)，下焦水寒之氣趁機上犯，則發(fā)為奔豚，為奔豚氣病陽虛寒逆型，符合“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之”所論述的病機，然筆者對于其病機仍有疑惑之處，縱觀《傷寒論》中關(guān)于誤汗后傷心陽的條文，并非都發(fā)為奔豚。如64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”；112條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”；118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，以上三條都有心陽被傷，甚至亡陽的病因，但其都未發(fā)為奔豚，可見單純心陽損傷，并不直接導致奔豚發(fā)病。結(jié)合患者就診以來的四診癥狀：腰酸、貪涼飲冷，發(fā)作時畏寒，四肢厥冷，以及舌脈象，可以判斷其下焦陽虛且素有寒飲。《傷寒論·平脈法》有云：“少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔氣促迫，上入胸膈”，下焦陽虛且素有寒飲為奔豚氣病發(fā)病的另一條件。故陽虛寒逆型病機應為患者受寒氣日久或素體腎陽不足，陰寒聚于下，過汗損傷心陽，陽虛于上，或陰寒過剩隨沖脈上逆，或外寒引動內(nèi)寒則發(fā)為奔豚。
縱觀袁紅霞治病的整個過程，一診時，患者證處于頻繁發(fā)作期，此時以“急則治其標”為主，處方以桂枝加桂湯合小柴胡湯，加用小柴胡湯，是因為患者平素飲酒較多，發(fā)作時又見惡心欲吐，口干口苦，不思飲食，脈弦等癥狀，有少陽不和的病機。張仲景云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，加用小柴胡湯共湊溫通心陽，平?jīng)_降逆，調(diào)和少陽之功。此處少陽癥狀易使醫(yī)生判斷此病為奔豚湯證。奔豚湯證的主要病機為肝郁化熱，少陽不和，但仔細分析患者發(fā)病時汗出過多、畏寒，四肢厥冷等癥狀，判斷病機以心腎陽虛為主，兼有少陽不和。袁紅霞辨證準確，故患者訴服一劑后即自覺效如桴鼓。二診時了解到患者出生于辛亥年，水運不及，厥陰風木司天，少陽相火在泉，水屬腎，腎水不及，且患者一直脈見滑象。故在原方基礎(chǔ)上加用五苓散調(diào)節(jié)全身水液代謝。三診時患者癥狀已平穩(wěn)，故“緩則治其本”，改為腎氣丸補腎助陽，治其根本。又見水飲作眩，故合苓桂術(shù)甘湯溫化水飲，標本兼治。本案不僅明示了奔豚病的辨證論治，更體現(xiàn)出臨證遣方時的章法策略，使筆者獲益良多。（董劉佳）
