第五屆全國藥物治療學學術年會于 2011 年 8 月 13 日在復旦大學附屬中山醫院舉行
在“第五屆全國藥物治療學學術年會——高血壓病的合理用藥“會議期間，專家基于病例對抗高血壓藥物的合理應用進行了分析和點評。現將病例分析摘要整理，供大家分享，病例解析的目的僅在于提高高血壓病的合理治療，無個案針對性。
案例 1
患者：男性，70 歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。
處方：尼群地平 10mg，口服，每日三次；福辛普利 10mg，口服，每日一次；吲達帕胺 2.5mg，口服，每日一次。
三周后隨訪，血壓 140/76 mmHg，HR 82 次 / 分；活動后氣急。
分析：
①2009 年美國心臟病學會（ACC）/ 美國心臟學會（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應該加用β受體阻滯劑。
②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者并不適應，甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續使用時，可選用長效制劑，并聯合使用β受體阻滯劑。
案例 2
患者：女性，72 歲，發現血壓升高 10 年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后 2 小時血糖 9.2 mmol/L。
長期服用倍他樂克 25mg 每日二次 + 氫氯噻嗪 25mg 每日二次，血壓 150-170/80-90 mmHg 波動。
頸動脈超聲提示右側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24 小時尿蛋白定量 186mg。
分析：
①該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應，該患者不適合采用這種聯合用藥方案進行治療。而且，β受體阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。
②鈣拮抗劑（CCB）+ 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯合方案，CCB 對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據表明，CCB 能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展，ACEI 雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。研究表明，ACEI 同樣適用于老年高血壓患者。如果 CCB+ACEI 不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑。
案例 3
患者：男性，70 歲，診斷為原發性高患者，男性，70 歲，診斷為原發性高血壓 10 年、2 型糖尿病 6 年，尿蛋白陰性，否認痛風史。
既往服用多聯降壓藥，血壓控制欠佳。
目前服用藥物貝那普利 10mg，每日一次；硝苯地平緩釋片 20mg，每日兩次；替米沙坦 40mg，每日一次；可樂定 75μg，每日三次。
血壓仍在 160~170/70~80 mmHg 波動，且伴有雙踝部水腫。
分析：
①ONTARGET 研究顯示，對于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）+ 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優于單用 ACEI 或 ARB，但不良反應的危險增加 255%。基于現有循證醫學證據，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受 ACEI+ARB 聯合治療。該患者沒有必要同時應用這兩類藥物。
②糖尿病患者聯用藥物，血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達標，須加用小劑量利尿劑。
診治經過：調整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達帕胺）后，血壓穩定在 140~145/65~70 mmHg。
案例 4
患者：女性，42 歲，血壓升高 5 年，波動于 140~160/80~110 mmHg。
近 2 年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達帕胺 2.5mg，口服，每日一次。
反復雙下肢乏力半年，查血鉀最低 3.0mmol/L。
分析：
在復方降壓藥中，新型的固定低劑量復方制劑多是以利尿劑為基礎的聯合用藥。我國傳統的復方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪 5mg。在使用復方制劑時，再加用利尿劑則會加重低血鉀等不良反應。
診治經過：排除繼發性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達帕胺的基礎上加用厄貝沙坦 150mg，每日一次，二周后患者血壓降至 140/85 mmHg，血鉀 3.8 mmol/L。
案例 5
患者：男性，47 歲，高血壓 6 年。
長期服用卡托普利 25mg，每日兩次；尼群地平 10mg，每日一次。每天上午測血壓均在 140/90 mmHg 以下。
近期心超提示左室肥厚，24 小時動態血壓監測顯示 24 小時平均血壓為 144/96 mmHg，夜間平均血壓 139/94 mmHg。晝夜節律小時，血壓波動大，上午 8~11 點血壓在 115~135/70~85 mmHg 之間，其他時間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。
分析：
①動態血壓較之診所血壓的優勢之一是能觀察 24 小時的血壓變化情況，發現隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時均在降壓藥物作用達峰時間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時間短，且服藥次數不足，血壓波動大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。
②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥 2~3 次，血壓控制可相對平穩。對于該患者應盡可能選用長效藥物。
編輯： yuezhiqiang
