作者單位：北京中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心
導讀:高質量的系統(tǒng)綜述為循證醫(yī)學決策提供了可靠的證據。提出好問題，完成一篇高質量系統(tǒng)綜述的第一步。為了緊密聯(lián)系臨床并最終服務于臨床實踐，在提出制作系統(tǒng)綜述問題時，可根據“PICOS'5個要素，將復雜的臨床治療問題轉化成為研究可以回答的問題。
什么是好的臨床問題？
臨床相關：來自于臨床實際
臨床重要：具有臨床普遍性
PICOS，教你5步將臨床問題結構化
從對象、干預措施、對照措施、結局指標和研究的設計方案(PICOS) 5個方面可快速將臨床問題轉化成研究可以回答的結構化問題。
1. 確定對象
臨床問題涉及到的對象可以是病人，也可以是健康人群。當考慮系統(tǒng)綜述納人文獻的研究對象范圍時，既要充分覆蓋足夠多的文獻，又要確保納人的文獻在定性或定量綜合時能得到一個有意義的結果。為此，可以從以下4個方面考慮:
(1)疾病的定義:原則上，當某病有“金標準”診斷時，研究對象應該按照“金標準”來診斷，當沒有“金標準”時，也應滿足業(yè)界對該病公認的診斷標準。值得注意的是，一些疾病最新發(fā)展起來的診斷標準(“金標準”)可能并沒有在以前的研究中采用，而且，較昂貴的或是需要高新技術的診斷標準可能在一些貧窮國家或地區(qū)開展得不充分。因此，我們選擇納人研究時，要考慮在不同的場景和時間段，診斷標準和臨床應用的情況不同。
(2)研究對象的特征:研究對象的人口學特征包括性別、年齡、民族、職業(yè)、受教育程度等。如果限定為某些具體特征的研究對象時，能夠得到較好的內部真實性，但可能對研究結果的外部真實性(即外推性)產生影響。當納人研究存在顯著的異質性，可以考慮針對某些研究對象特征進行亞組分析，如兒童、女性、老年人等，檢驗各亞組之間的療效是否存在統(tǒng)計學上和臨床實際意義的差異。
(3)研究場所:醫(yī)院或者社區(qū)比較常見。該信息將決定將來證據應用的范圍。
(4)有無需要排除的特殊研究對象。
2. 干預措施和對照措施
在明確了納人的研究對象以后，緊接著我們就要選擇適當?shù)母深A措施和對照措施。干預措施的類型根據研究的疾病的不同而存在著差異，包括手術治療，藥物治療或是理療等。同樣的干預措施也存在不同的類型，如手術治療膽囊結石，根據病人的體質、經濟狀況等原因，病人會選擇傳統(tǒng)開腹手術治療或腹腔鏡手術治療。如果是藥物治療，制劑類型、給藥途徑、劑量、給藥持續(xù)時間、給藥頻率等都應重點考慮，因為這些因素會對結局指標產生實質性的影響。干預措施通常是評價的重點，對于傳統(tǒng)中醫(yī)藥來說，需要進行明確的界定，如中藥或針刺治療。
除了一些試驗因為倫理學問題不容易設置對照外，臨床研究一般要求為試驗組設置與之比較的對照組。對照措施主要可分為空白對照、安慰劑對照、標準對照、常規(guī)治療、不同劑量對照和不同治療對照，前面2種對照類型一般被看成是陰性對照，后面幾種被認為是陽性對照。根據試驗目的的不同，可選擇不同的對照類型，如新藥研發(fā)，多采用安慰劑對照的解釋性隨機對照試驗，有臨床標準治療的疾病應設計標準陽性藥物對照的實用性隨機對照試驗。
3. 結局指標
結局指標一般分為主要結局指標和次要結局指標。主要結局指標是最重要的、有臨床意義的終點指標，包括死亡、殘疾、生存質量、嚴重不良事件等;次要結局指標一般是在主要結局指標不容易獲得的J清況下，采用的中間指標或替代指標，如實驗室結果或影像學結果等。Cochrane系統(tǒng)綜述強調納人所有有臨床意義的結局指標，但主要結局指標應該是有限的，循證醫(yī)學更強調終點結局。結局指標的確定是依據提出的問題導向的，而不是根據實際獲得的臨床研究報告的結局指標確定。
4. 研究設計方案
在回答特定的問題時，某些研究類型比其他的研究類型更合適，應根據擬解決的問題選擇與之相對應的最佳研究類型。如研究疾病的病因、危險因素的系統(tǒng)綜述，比較適合的研究類型是隊列研究、病例對照研究，病例對照研究可以發(fā)現(xiàn)暴露與疾病的關聯(lián)性和關聯(lián)強度，用隊列研究來證明他們之間的因果聯(lián)系;診斷性研究的系統(tǒng)綜述的研究對象應當是有金標準診斷的診斷性試驗;疾病篩查的系統(tǒng)綜述通常是現(xiàn)況調查的綜合報告，也有一小部分的病例對照研究和隊列研究;治療性研究最佳的研究類型是隨機對照試驗，而后者的系統(tǒng)綜述被認為是論證強度最高的證據，如果納人同質性好、方法學質量高的隨機對照試驗，那么系統(tǒng)綜述就容易得出肯定的臨床結論;預防性研究的系統(tǒng)綜述也應當是對隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述;而疾病預后的系統(tǒng)綜述通常納人隊列研究和/或隨機對照試驗。
5. 提出問題的初步文獻檢索
根據PICOS的要素，可以很清晰地提出臨床問題，如小柴胡湯(干預措施)治療慢性乙型肝炎(研究對象)隨機對照試驗(研究設計方案)的系統(tǒng)評價。在確定了結構化的問題后應當進行現(xiàn)有證據的檢索，判斷是否適合作系統(tǒng)綜述。大致分為以下4種情況:
檢索到了發(fā)表的系統(tǒng)綜述或者meta分析：應當判斷這篇系統(tǒng)綜述是否需要更新或者改進。如果時間較長就應當進行更新，因為到檢索時為止可能已經有更多的相關研究發(fā)表。如果檢索到的系統(tǒng)綜述納人研究的質量較低，沒有得出肯定的結論，則應該評價它的檢索策略是否完整，能不能進行改善，有無新近發(fā)表的高質量研究出現(xiàn)。
沒有檢索到任何證據：可能說明找到了一個研究的問題缺口，我們可以根據結構化的問題提出一項臨床研究。
檢索到了一定數(shù)量的隨機對照研究、隊列研究、病例對照研究等：這時候應當根據研究需要選擇納人合適的研究類型進行系統(tǒng)綜述。
不同的臨床研究得出矛盾的結果：一個經典的案例是為了研究“氫化可的松治療先兆早產是否有效，能否降低早產兒死亡率”這一問題，1972至1991年，先后報道了7個隨機對照試驗結果。但這7個報道并不一致，該療法是否利大于害，根據單個的臨床試驗結果難以確定。研究人員用系統(tǒng)綜述(meta分析)的方法把發(fā)表的7個研究結果合并，得出氫化可的松的確可降低新生兒死于早產并發(fā)癥危險的結論，使早產兒死亡率下降30%.--50%。
其他注意事項
1.提出問題的范圍
問題的范圍受到很多因素的制約，包括信息資源的可獲得性、臨床意義和研究質量等。范圍太寬，即使系統(tǒng)綜述得到一個陽性結果，也很難推廣應用。如中醫(yī)藥干預性研究的系統(tǒng)綜述問題的提出，由于中醫(yī)藥干預種類繁多，可以把中醫(yī)藥作為一個整體的干預措施來研究，也可以細化為中藥、拔罐、針灸和推拿等。中藥又可分為辨證論治湯藥、中成藥、單味藥和中藥提取物等。如果以整個中醫(yī)藥為研究范圍得出陽性結果，對臨床醫(yī)生的臨床實踐的指導作用是有限的。如果范圍過窄，則可能面臨著沒有足夠的研究來支撐所得出的結論，也容易因偶然性而出現(xiàn)假陽性和假陰性結果，使結果不可靠，其推廣價值受到限制。
2.對提出問題的修正
問題的提出是在制定研究方案(protocol)時確定的，但是在進行系統(tǒng)綜述時，有時根據研究中的實際情況有必要對該問題作出適當?shù)男拚Ｏ到y(tǒng)綜述是在已發(fā)表的文獻基礎上做的研究，在PICOS各方面都受到原始研究的限制。在進行文獻的檢索、選取、評價的過程中，隨著證據的積累，可能對原先提出的問題做出修正。但是也應該避免出現(xiàn)另一種情況，就是先收集資料，然后根據資料的情況提出問題。
本文原載于：北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版) 2012年7月，19(4)
