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吞咽障礙SOAP病例分享


1
Subjective(主觀資料):
基礎(chǔ)資料
姓名:劉某

性別:男 

年齡:58歲

婚姻狀況:已婚
職業(yè):個體經(jīng)營者
出生地:廣東省
家庭住址:廣東省XX縣XXXXXXX
入院日期:2016年11月21日
主訴:頭暈伴吞咽困難1月余。
現(xiàn)病史
患者于2016-10-16下午無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,右側(cè)額顳部疼痛,疼痛呈陣發(fā)搏動性,伴有煩躁,嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴有吞咽困難,飲水嗆咳,行走不穩(wěn),視物旋轉(zhuǎn),視物重影,無視物黑曚,四肢抽搐,二便失禁。家屬將其送至當?shù)蒯t(yī)院,行頭顱CT檢查示:右側(cè)顳葉及右側(cè)小腦梗塞(軟化灶),予以輸液治療(具體不詳),病情無好轉(zhuǎn),遂于2016-10-19日轉(zhuǎn)到廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療,予以鎮(zhèn)靜、抗精神異常、改善腦循環(huán)、抗自由基、營養(yǎng)腦細胞、補充維生素B1及護胃等對癥治療;住院期間,患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰多等肺部感染癥狀,予以吸氧及舒普深抗感染治療,后患者咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定后出院。其后又送到廣東省第二中醫(yī)院住院治療,予以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善睡眠、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染對癥治療,病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者仍存在頭暈、吞咽困難、行走不穩(wěn)、咳嗽、咳痰,為求進一步康復治療收入我科。起病以來,患者精神煩躁,睡眠差,胃納差,大小便如常,體重明顯減輕。
MR-頭顱A+DWI(2016-10-24)


既往史
患者8年前曾有腦出血病史,后未遺留功能障礙。否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史,否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史,30年前曾有左側(cè)肋骨骨折病史(具體不詳),否認手術(shù)、輸血史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。
個人史
生于廣東,于廣東長大,在廣東工作,文化程度不詳。從事個體職業(yè)。無毒物放射性物質(zhì)接觸。無冶游史。有抽煙史,平均一天2包。有飲酒史,一天平均350g。
婚育史
已婚,育有2子,配偶及兒子均體健。
家族史
父親已病故,母親有腦卒中病史(具體不詳),否認遺傳病史、傳染病史、腫瘤史、冠心病、高血壓病史及糖尿病史。否認兩系三代家族性遺傳病史。
情感態(tài)度
積極配合治療,情緒比較穩(wěn)定
治療費用來源
完全自費
2
Objective(客觀資料):
體格檢查

T:36.8°C,P:78次/分,R:17次/分,BP:108/70mmHg。反射檢查:①深反射:雙側(cè)肱二頭肌腱反射(++),跟腱反射(++)、橈骨膜反射(++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(+++)。雙側(cè)髕陣攣未引出、右側(cè)踝陣攣(+);②淺反射:腹壁反射、下頜反射存在,肛門反射未查,跖反射存在。病理反射:雙側(cè)霍夫曼(+),右側(cè)巴氏征(+),左側(cè)巴氏征(—)。


功能狀態(tài):獨立完成兩側(cè)翻身、臥坐轉(zhuǎn)移,輔助下坐站轉(zhuǎn)移,坐位平衡3級,立位平衡不能,ADL中度依賴。
輔助檢查
輔助檢查:廣東省人民醫(yī)院頭顱MR+MRA+DWI+SWI(2016-10-24)示:考慮延髓右側(cè)及右側(cè)小腦半球腦梗塞。右額葉深部、右側(cè)顳葉腦軟化灶。腦白質(zhì)疏松,輕度腦萎縮。腦動脈硬化:右側(cè)上頜竇炎、篩竇炎。胸部CT(2016-10-21)示:雙下肺炎癥,左側(cè)少量胸腔積液(具體不詳)。
吞咽功能臨床評估
吞咽功能臨床評估(2016.11.22):患者端坐位,清醒,精神可。頸部左側(cè)屈稍差,右側(cè)面部麻木、疼痛感覺減退,舌有震顫,舌舔上唇不能,其余方向均有輕度受限;唇功能基本正常;最長發(fā)音時間(MPT)3-4秒;自主咳嗽、清嗓均減弱;咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射均減弱。
飲水試驗V級,進食綠染液體2-3ml有嗆咳,進食糊狀食物10ml,一口量5ml,多次吞咽,吞咽過程中有嗆咳,口腔內(nèi)又較多殘留,有明顯咽部殘留感。
VFSS(吞咽造影檢查)
吞咽造影檢查(11月23):自然坐位下,進食1、2、3號食物。頭部控制良好。口腔控制正常。運送正常,吞咽啟動明顯延遲,進食1、2、3號食物會厭吞,梨狀竇大量殘留,經(jīng)多次反復,右轉(zhuǎn)頭吞咽,可清除少許,進食1、2、3號食物可見較多誤吸,咳嗽反射延遲咳嗽力量欠佳,進食1、2、3號食物可見較多滲漏,進食過程中環(huán)咽肌均有開放,開放部分。

3
Assessment(評估):
目前存在的問題
1.存在誤吸,咳嗽反射延遲,咳嗽力量欠佳;
2.舌運動受限,舌上抬力量欠佳;
3.口腔運送能力欠佳,存在口腔殘留;
4.吞咽啟動明顯延遲;
5.會厭谷、梨狀竇有明顯殘留,多次吞咽無法完全清除;
6.環(huán)咽肌開放不完全。
診斷
1.口腔期、咽期吞咽障礙;
2.顯性誤吸。
長期目標
一個月內(nèi)可以完全經(jīng)口進食,通過間歇插管的方式進水,能經(jīng)口進食濃流質(zhì)、糊狀食物、面條、爛飯等300ml/頓,4-5 頓/天。
短期目標
1.2周內(nèi)可以經(jīng)口進食糊狀食物100ml/餐,1-2餐/天;
2.2周內(nèi)改善自主咳嗽與自主清嗓的力量;
3.2周內(nèi)改善患者的舌上抬能力,使吞咽時的壓力可以達到10mmHg以上;
4.2周內(nèi)改善患者的喉上抬能力。
4
Plan(治療計劃):
改善環(huán)咽肌開放能力
導管球囊擴張術(shù):球囊注水量3-6mL,左轉(zhuǎn)頭操作,6-8次/組,1組/天,主動擴張,在擴張過程中給予患者引導及輔助。
改善舌肌運動能力
 吸舌器訓練:先被動做3-5次舌頭各個方向的活動(準備活動),然后用吸舌器吸住舌頭,讓患者做舌頭各個方向的主動活動,最后將舌頭往外拉伸,維持3-5秒,用力縮回,并完成一次吞咽動作,吞咽時保持頭部微低,吞咽完成后立即咳嗽,10個/次,3次/組,2組/天。
舌制動(Masko)吞咽訓練法:讓患者輕輕伸出舌頭,用紗布拉住患者的舌尖部,讓患者維持微伸舌的狀態(tài)做吞咽動作,增強患者咽縮肌的收縮能力,5個/次,3次/組,2組/天。
增強吞咽反射
1.氣脈沖:將連接氣囊的導氣管置于患者舌根部、前咽弓、咽后壁進行氣體刺激,引出吞咽動作,5min/次,2次/天,5天/周。
2. 改良振動棒訓練:讓患者張開嘴巴發(fā)持續(xù)的“啊”音,用改良振動棒刺激患者的舌頭,軟腭以及咽后壁,共5分鐘。
3. 神經(jīng)肌肉電刺激機:運用神經(jīng)肌肉低頻電刺激,電極片一前一后放置,20min/次,1次/天,5天/周。
4.冰、酸刺激:冰(酸)棉簽刺激軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部,應大范圍(上下、前后)、長時間地接觸刺激部位,并慢慢移動冰棉簽前端,左右交替,每次10-20分鐘,然后做一次空吞咽。如出現(xiàn)嘔吐反射,則應終止。
氣道保護能力訓練
1. 呼吸訓練器:每組10次,每天3組。;
2. 含住發(fā)生笛發(fā)“嗚”音,堅持5-10秒,8個/組,3次/組,2組/天。
3.聲門上吞咽法:讓患者吸氣,屏住呼吸,然后用力吞咽,在吞咽結(jié)束后立刻進行一次自主咳嗽,以防止?jié)B漏誤吸的發(fā)生,并清除咽腔內(nèi)滯留的食物。
電子生物反饋訓練
使用可視化肌電生物反饋系統(tǒng)對患者進行用力吞咽和門德爾松吞咽訓練,訓練患者的吞咽協(xié)調(diào)性及吞咽力量,10-15min/次,2次/天。


用力吞咽法


門德爾松吞咽法


治療性進食
根據(jù)造影選用相對較容易吞下的2號食物,從20ml/次開始,逐漸根據(jù)患者情況,及患者的臨床反應逐漸增加進食的量及改變食物的性狀,開始時1次/天,逐漸增加到4-5次/天。
1
進展記錄
患者治療性進食記錄表

吞咽功能臨床評估
(2016.12.14):患者端坐位,清醒,精神可。頸部活動各方向PROM/AROM正常,右側(cè)面部麻木;
胸腹式呼吸,呼吸次數(shù)11次/分,最長呼氣時間6秒。口腔完整、清潔,張口幅度4CM,下頜運動正常,唇運動正常,舌運動正常,軟腭運動欠佳;
最長發(fā)音時間(MPT)11秒,音質(zhì)正常,自主咳嗽馬上、強烈,自主清嗓馬上、強烈。咽反射、嘔吐反射減弱,咳嗽反射正常;吞咽動作大于2CM,反復唾液吞咽實驗5次,飲水實驗II級,進食綠染液體30ml,3口喝完無嗆咳,頸部聽診正常。進食米糊(3號)30ml,一口量4-5ml,無嗆咳,吞咽過程無明顯異常。
VFSS(吞咽造影檢查)

2016-12-12:自然坐位下,進食1、2、3、4號食物及自備饅頭、米飯。頭部控制良好。口腔控制尚可。運送尚可,吞咽啟動尚可,進食1、2、3、4號及自備食物會厭吞,梨狀竇有明顯殘留,經(jīng)多次反復,交互吞咽,可清除較多,進食2、3、4號及自備食物無明顯誤吸,咳嗽反射存在、咳嗽力量正常,進食1、2號食物可見少許滲漏,進食過程中環(huán)咽肌均有開放,開放尚可。


尚存在的問題


1.進食1、2號食物有少量滲漏;
2.喉上抬幅度不足,咽腔清除力量欠佳;  
3.會厭谷、梨狀竇有明顯殘留,多次吞咽可以清除大量殘留物。


2

患者出院指南


改善舌肌運動能力
舌制動(Masko)吞咽訓練法:讓患者輕輕伸出舌頭,用紗布拉住患者的舌尖部,讓患者維持微伸舌的狀態(tài)做吞咽動作,增強患者咽縮肌的收縮能力,5個/次,3次/組,2組/天。
 吸舌器訓練:先被動做3-5次舌頭各個方向的活動(準備活動),然后用吸舌器吸住舌頭,讓患者做舌頭各個方向的主動活動,最后將舌頭往外拉伸,維持3-5秒,用力縮回,并完成一次吞咽動作,吞咽時保持頭部微低,吞咽完成后立即咳嗽,10個/次,3次/組,2組/天。
氣道保護訓練
1. 呼吸訓練器:每組10次,每天3組;
2. 含住發(fā)生笛發(fā)“嗚”音,堅持5-10秒,8個/組,3次/組,2組/天。
3.聲門上吞咽法:讓患者吸氣,屏住呼吸,然后用力吞咽,在吞咽結(jié)束后立刻進行一次自主咳嗽,以防止?jié)B漏誤吸的發(fā)生,并清除咽腔內(nèi)滯留的食物;
4.咳嗽訓練:咳嗽時先呼氣,再吸氣。吸氣時腹部隆起,手可放于腹部感受腹部收縮,并于咳嗽的同時給予一個向內(nèi)向上的力,10個/組、2組/次,2次/天。
軟腭抬升訓練
1.軟腭抬升訓練:雙手推撐發(fā)“a”音,維持5-10秒,10個/組,2組/次,2次/天;
2.軟腭按摩:洗凈雙手,伸手指輕柔按摩軟腭,1分鐘/組,3組/次,2次/天。
家屬注意事項
家人多理解,把握訓練難度適中,及時了解患者情況,有效地溝通,一切以安全為前提,出現(xiàn)任何緊急情況,要及時就醫(yī)。
治療感悟

實習治療師:馮丹彥

從2016.11.22開始接觸劉叔,經(jīng)過相關(guān)吞咽評估,問題主要表現(xiàn)在口腔期、咽期吞咽功能障礙、顯性誤吸、環(huán)咽肌開放不完全,此類病人在吞咽小屋并不少見,但是對于初次接觸的我而言,緊張而興奮。利用系列吞咽輔助訓練,幫助劉叔形成恰當?shù)耐萄誓J剑瑫r進行球囊擴張解決環(huán)咽肌開放不完全的問題。在治療過程中,會根據(jù)劉叔的現(xiàn)下情況,做出及時調(diào)整,使治療更有針對性,經(jīng)過兩個多星期的治療,吞咽問題改善明顯,但仍存在進食1、2號食物有少量滲漏;喉上抬幅度不足,咽腔清除力量欠佳; 會厭谷、梨狀竇有明顯殘留,多次吞咽可以清除大量殘留物。對此,在患者出院指南中給出了針對性的訓練方案。

印象最深刻的就是第一次進行進食訓練時,劉叔眼里的淚光和希望,還有那句“我已經(jīng)一個多月沒有從嘴里吃過東西了”,那刻真的既感動又驕傲,很感恩自己從事這份職業(yè)。說實話,一開始來到吞咽小屋,挺不適應,了解的人,都知道這里是一個“口水的世界”,來的第一個星期,和老師去看一個氣管切開的病人,給他排痰然后佩戴說話瓣膜,目睹排痰全程,全身發(fā)麻,毫不夸張,但是現(xiàn)在的自己反而會刻意去觀察痰的顏色、性狀等。“民以食為天”,經(jīng)口進食真的是難以言喻的幸福,以前老喊著要節(jié)食減肥的我,現(xiàn)在堅決拒絕,唯有美食不可辜負。利用自己的所學所長幫助患者改善吞咽功能,提高生活質(zhì)量,這大概就是自己想要為之努力的吧。

理想不僅僅是為了讓我們?nèi)プ非螅崿F(xiàn);而是它的存在,讓我們實現(xiàn)的過程變得純潔和干凈。


病例收集整理



馮丹彥

海南醫(yī)學院2013級康復治療專業(yè)

實習單位:中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科


指導老師



張耀文

中山大學附屬第三醫(yī)院丨治療師

出診時間:周一至周五

醫(yī)療專長:擅長神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽和言語障礙治療,頭頸部腫瘤放療術(shù)后吞咽功能障礙,兒童構(gòu)音障礙、語言發(fā)育遲緩的治療。


本期編輯:Cathy

本文

本文來源:中山三院康復科吞咽語言治療部   作者:馮丹彥 張耀文

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