卒中肩痛概述
梁英教授開始先從卒中肩痛的概述出發(fā)，指出：
（1）卒中肩痛分辨率高達34%-84%，常于卒中后1周-1月發(fā)病，嚴重影響患者康復訓練的進行，延長了患者的住院周期；
（2）肩是一個靈活性大、活動度大的關節(jié)，由7個關節(jié)組成結構精密而又復雜，但穩(wěn)定性不足，因此容易發(fā)生損傷。
肩關節(jié)的解剖和生物力學特性
梁英教授從肩關節(jié)的解剖基礎入手，詳細介紹了肩關節(jié)的功能及生物力學特點。
（1）肩關節(jié)的骨性結構基礎：肱骨頭、肩胛骨。同時還有相關的解剖結構：肩峰、喙突、肱骨頭大結節(jié)、股骨頭小結節(jié)、肩胛岡等是肌肉、韌帶附著點的重要標志。
（2）肩袖的構成其解剖特征：肩胛下肌、岡下肌、岡上肌、小圓肌四塊肌肉的肌腱部分在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構。肩胛下肌起自肩胛下窩，止于肱骨小結節(jié)；岡上肌起自岡上窩，止于肱骨大結節(jié)上部；岡下肌：起自岡下窩，止于肱骨大結中部；小圓肌：起自肩胛骨外側緣上2/3的背側，止于肱骨大結節(jié)的下部。
（3）肩關節(jié)的韌帶結構中，喙肩韌帶起自肩峰前緣，向前下方走行，止于喙突后面，與肩峰、喙突共同構成喙肩弓。限制肩關節(jié)向前方移位。
（4）肩關節(jié)周圍的滑囊結構包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘等，受到摩擦、撞擊等慢性刺激或損傷而引起滑膜炎癥，滑膜充血、水腫、滲出增加，使滑囊腫脹、張力增加而產生劇烈的疼痛，甚至可造成周圍組織的粘連、滑囊內的粘連、纖維性的閉鎖或者鈣質的沉積。
肩關節(jié)的穩(wěn)定主要依賴兩個方面：兩對力偶，肩胛骨穩(wěn)定性。
（1）冠狀面力偶：三角肌、岡上肌、小圓肌、大圓肌組成一對力偶，以平衡肩關節(jié)的外展與內收，把肱骨頭包容在關節(jié)盂形成的槽中。
（2）水平面力偶：肩袖前方的肩胛下肌和后方的岡下肌圍繞著肱骨頭形成一對力偶，以平衡肩關節(jié)內外旋，肩胛下肌和岡下肌壓縮可以把肱骨頭包容在關節(jié)窩的中央。
（3）肩胛骨的穩(wěn)定，上斜方肌上提肩胛骨，中斜方肌內收肩胛骨，下斜方肌下降肩胛骨。前鋸肌肩胛骨緊貼胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌過度激活，中、下斜方肌和前鋸肌控制能力變弱。
正常肩關節(jié)活動時當上肢外展時，肱骨運動與肩胛骨外旋的角度比為2：1肌張力正常時，整個運動模式平穩(wěn)有規(guī)律地進行，如果沒有肩胛骨的旋轉，上肢不能完成外展或舉過頭頂。
腦卒中肩痛的類型
梁英教授結合臨床病例，講解腦卒中肩痛的類型，包括：肩關節(jié)半脫位、撞擊綜合征、肩手綜合征、關節(jié)囊炎、痙攣和攣縮、臂叢神經損傷等。
（1）肩關節(jié)半脫位
肩關節(jié)半脫位普遍發(fā)生于腦卒中后軟癱期患者坐起時，其本身并不引起疼痛，但極易引起損傷。可分為三類：下方脫位，表現(xiàn)為肩胛帶張力喪失或提肩胛肌主動活動喪失，導致肩胛帶下垂，尤其是前鋸肌喪失了上提關節(jié)盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩關節(jié)向下傾斜，從后面觀察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內收明顯，較健側低，肩胛骨胸壁緣被拉離胸壁，成為 “翼狀”肩胛骨；前方半脫位，肱骨過分伸展和內旋，肱骨頭相對關節(jié)盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋后；上方半脫位，神經系統(tǒng)損傷后，神經張力增高，頸區(qū)增高的張力上提了鎖骨和肩胛骨，而軟癱的軀干肌不能從下面對抗肩胛帶的上提，關節(jié)盂、肩峰和鎖骨被拉向上，離開肱骨頭，癱瘓臂的重量阻礙了肱骨頭的附屬運動。
（2）肩撞擊綜合征
腦卒中后患側肩胛骨肱骨運動規(guī)律喪失，肱骨外旋不充分，肱骨頭在關節(jié)盂內下移不充分。患肢被動抬起，肩胛骨旋轉有一個延遲過程，肩峰和肱骨頭之間的結構受到兩個堅硬骨質的機械性擠壓，被擠壓的結構出現(xiàn)疼痛。包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂等。
（3）肩手綜合征
肩手綜合征又稱為反射性交感神經營養(yǎng)不良障礙或I型復雜性區(qū)域性疼痛綜合征（CRPS），分為三個時期：
第I期：患者的手非常突然地水腫，且很快發(fā)生運動范圍明顯受限，水腫主要出現(xiàn)在手背，手的顏色呈橘紅色或紫色，特別是當手處于下垂體位時手有微熱及潮濕感，患側肩關節(jié)及腕關節(jié)疼痛，關節(jié)活動范圍受限，特別是前臂被動旋后受限明顯，腕關節(jié)背屈受限更為顯著。做被動，背屈時有明顯疼痛感。常持續(xù)3-6月。若積極治療，常常可改善癥狀，并控制其發(fā)展。未經治療則有些很快轉入第Ⅱ期。
第Ⅱ期：肩痛、運動障礙、手的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚的濕度增高和發(fā)紅，幾乎每位患者均有殘存。患手的皮膚和肌肉明顯萎縮、手指呈爪型。X線可見骨質疏松。治療困難。
第Ⅲ期：水腫和疼痛完全消失，未經治療，手的活動能力永久喪失，造成永久性后遺癥，成為固定的特征性畸形手。
（4）關節(jié)囊炎
關節(jié)囊炎，又稱作凍結肩，一般由制動、滑膜炎、關節(jié)組織代謝性變化引起，表現(xiàn)為肩痛、外旋＜20°，外展＜60°。
（5）其他
痙攣引起的肩痛，痙攣程度增加后，軟組織變短，短縮肌肉過度募集，牽張反射增強，惡性循環(huán)，關節(jié)軟組織攣縮。
卒中后臂叢神經損傷亦可引起肩痛，可通過肌電圖檢查鑒別。
卒中后肩痛治療新方法
梁英教授在肩關節(jié)疼痛治療方面有多年臨床、科研經驗，累計了大量療效顯著的治療方法。分為：健康宣教、物理治療、手法訓練、介入治療等方面。通過直觀的病例展示，向大家介紹了卒中后肩痛治療的新方法。
總結
梁英教授最后總結對講座內容進行了總結。
（1）卒中肩痛發(fā)生的主要原因
早期：肩關節(jié)半脫位，肩袖損傷，復雜性區(qū)域疼痛綜合征第一型較常。
痙攣期：撞擊綜合征、關節(jié)囊炎、復雜性區(qū)域疼痛綜合征第Ⅰ型較常見。
（2）偏癱肩痛的系統(tǒng)管理措施
早期：健康宣教、體位擺放、肩關節(jié)保護與支持、正確的體位轉移與護理、關節(jié)活動度的維持, Brunstrom技術對稱性訓練的早期應用，肩胛帶PNF技術的早期應用，超聲引導下肩部精準注射尤為重要。
痙攣期：牽伸技術、肉毒毒素注射技術、沖擊波治療技術可起到很好的治療作用。在不同的階段不同的時期，合理、正確、個性化選擇康復治療技術，對卒中肩痛的預防與發(fā)生及癥狀控制、功能的出現(xiàn)至關重要。
【視頻】李玲——腦卒中偏癱肩痛的康復治療
肩關節(jié)解剖
