作者：cmt 來源：醫學論壇網
抑郁癥狀與抑郁診斷
談到軀體疾病與抑郁，作為一名精神科醫生，首先想強調一下抑郁與抑郁癥的區別。二者雖僅一字之差，但內容卻有很大區別。
抑郁一般是指抑郁情緒或抑郁癥狀，抑郁癥狀有很多，總體而言有心理癥狀、軀體癥狀兩大類。心理癥狀包括核心癥狀的情緒低落、興趣下降、快感缺失，還有自我評估下降，嚴重的有自罪妄想、精神運動性遲滯或激越、聯想困難或自覺思考能力下降、消極觀念或行為。軀體癥狀有精力減退或疲乏感、睡眠障礙、食欲下降、性欲下降等。患者有上述心理或軀體癥狀的部分(核心癥狀之一為必需)均可稱之為抑郁情緒或抑郁癥狀(簡稱抑郁)。
對于抑郁癥狀的嚴重程度即定量評估，可以使用患者自評性抑郁量表，例如莊氏抑郁自評量表(SDS)等，也可使用他評的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)或蒙哥馬利抑郁量表(MARDS)等。上述量表比較簡便、容易操作，因此，許多研究常應用上述量表或類似量表。非精神科的內外科醫護人員進行相關研究更常使用自評性的量表，例如SDS。
但是，大家要注意的是，抑郁量表提供的僅僅是對抑郁情緒輕重的判別，而不是抑郁癥的判別。有抑郁情緒并不一定屬于抑郁癥。判別是否屬于抑郁癥需要相應的診斷標準，例如中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)、美國精神障礙診斷與統計手冊第5版(DSM-5)或世界衛生組織(WHO)的國際疾病分類第10版(ICD-10)當中抑郁癥的診斷標準。診斷標準中，不但有癥狀標準，還有病程標準、嚴重程度標準及排除標準。只有符合抑郁癥診斷標準，才能診斷抑郁癥。也就是說，抑郁癥狀要達到一定的嚴重程度，持續一定的時間(例如2周以上)，對社會功能有較大損害，不是其他精神疾病或軀體疾病所導致的，才能診斷為抑郁癥。
軀體疾病伴發抑郁
軀體疾病患者出現抑郁，大概可見以下3種情況。
第一，患軀體疾病本身可作為心理應激，從心理層面促使患者出現抑郁。例如患癌癥、艾滋病的消息本身可對患者造成重大打擊而出現抑郁。此外，一些慢性疾病患者有抑郁情緒或共病抑郁癥的比例也很高，例如糖尿病、類風濕疾病等疾病長期對患者形成的心理困擾、經濟壓力及勞動能力下降等，較容易從心理層面促使患者出現抑郁。
第二，軀體疾病可通過病理生理機制使患者出現抑郁，例如，胰腺癌、甲狀腺疾病、腦血管疾病等軀體疾病本身即可伴有抑郁癥狀，或者說抑郁癥狀就是這些軀體疾病的癥狀之一。有時還因為抑郁情緒出現較早而誤診為單純的抑郁癥，例如胰腺癌、甲狀腺疾病等。
第三，軀體疾病可以從心理及生理兩方面或兩方面交織在一起，促使患者出現抑郁，我們生活中的許多軀體疾病即是如此。
抑郁本身會出現許多軀體癥狀
前面，我們講了精力減退或疲乏感、睡眠障礙、食欲下降、性欲下降等軀體癥狀屬于抑郁癥狀的一部分。另外，從全世界應用最廣泛的漢密爾頓抑郁量表來看，還包括了許多主要涉及心、胸、胃腸的植物神經癥狀，以及背痛、頭痛等軀體不適等。
抑郁為什么會出現軀體癥狀呢?除了其中涉及許多病理生理機制外，在心理學機制方面，它涉及到“軀體化”這一概念。
人的軀體可以作為人們情緒或心理的另一種表現方式或表達途徑。如果我們說通過“口”，將我們的情緒困擾或心理沖突表達、訴說出來或體驗到了，那么軀體癥狀就是我們心理的另一張“口”。如果前面的“口”因為各種因素受到抑制，那么后面的“口”就會充分發展。這就是為什么有的人體驗不到抑郁情緒卻有諸多軀體不適，有的人盡管感覺沒有情緒問題，服了抗抑郁劑后軀體不適卻“意想不到”地得到改善。
老年抑郁癥患者更容易出現軀體癥狀，而且軀體不適表現也豐富，可能與老年人對抑郁情緒體驗傾訴與表達受到壓抑轉而“軀體化”有關。受文化等各方面影響，老年人很難向子女訴說自己的抑郁體驗，而子女則很容易向父母表達自己的體驗。與青壯年比較，老年的社會支持明顯少，尤其是在喪失配偶之后。另外，軀體功能下降也限制了老年人社會交往及情緒表達的范圍。臨床上一種稱之為“隱匿性抑郁”的患者，這種患者以軀體不適為主訴，抑郁體驗不深刻，甚至沒有。這種患者常見于老年抑郁癥患者。
抑郁伴發軀體癥狀有可能發展為軀體疾病
抑郁持續時間長了，量變會發生質變，部分軀體癥狀可能發展成軀體疾病或促使許多軀體疾病發生，特別是與免疫、內分泌關系較密切的疾病，以及癌癥等。2007年，梁琳琳對北京一家綜合醫院患者數據進行研究后報告，容易出現抑郁情緒的疾病主要有心血管疾病、神經系統疾病、內分泌疾病、消化系統疾病和呼吸系統疾病。
抑郁癥是一種全身心的疾病，抑郁可對全身心造成負面影響。抑郁對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)以及下丘腦-垂體-性腺軸等都有影響。在抑郁癥患者中，地塞米松抑制試驗(DST)脫抑制者遠比非抑郁癥者比例高。抑郁可以通過一系列內分泌因子的改變對機體的免疫系統、消化系統等全身諸多器官和組織產生負面影響。
臨床上，我們常看到許多抑郁癥患者的支氣管肺炎總治不好，抑郁癥治好后，炎癥也很快得到控制。女性抑郁癥患者常有月經紊亂，有時即使未處理婦科問題，患者抑郁癥治好后，月經也恢復正常。
軀體疾病和抑郁之間存在惡性循環
軀體疾病患者容易出現抑郁，而抑郁若持續或加重又可加重或促發更多的軀體疾病。內外科醫生在治療軀體疾病時應重視患者的心理、情緒問題，處理好患者的心理、情緒問題，很多時候對軀體疾病的治療會有正性促進作用，有事半功倍的效果，反之亦然。
精神科醫生也要認識到正確治療軀體疾病的重要性。各專業的醫生都應認識到阻斷軀體疾病和抑郁之間這一惡性循環非常重要，應向患者積極建議或邀請相關專科醫生治療。
無論是什么專業的醫生，都應該從全身心的角度去對待患者，切勿“腦科醫生只管腦，而腳科醫生只管腳”。
軀體疾病相關抑郁的治療
在治療方面，無論是軀體疾病伴發的還是繼發的抑郁，均可使用抗抑郁劑。目前使用的抗抑郁劑常用的有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)以及去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSA)等。這些藥物總體上療效好，副作用少，比較適合軀體疾病患者使用，而既往使用的三環類(TCA)及單胺氧化酶抑制劑(MAOI)類抗抑郁劑由于不良反應較多，已逐漸少用，并有淘汰之趨勢，也不適合軀體疾病患者使用。
除了抗抑郁劑，對于心理因素明顯的患者也可單獨(僅限輕度抑郁)或合并使用針對抑郁的心理治療，例如認知性心理治療等。
小結
軀體疾病與抑郁的關系反映了生物-心理-社會醫學模式的重要性，也反映了會診-聯絡醫學的重要性。我國目前大力加強精神專科、心理專科建設發展，要求綜合性三級甲等醫院有心理科醫生的配置，也反映了這一點。
