作者：右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王若琦 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
高血壓和糖尿病都是嚴(yán)重威脅人們健康的常見(jiàn)慢性疾病，其患病率在全球逐年增長(zhǎng)。許多研究表明，這2種疾病都有共同的發(fā)病機(jī)制，有著共同病理生理基礎(chǔ)，都存在不同程度的胰島素抵抗現(xiàn)象，即胰島素抵抗可能是引發(fā)高血壓和糖尿病的根本原因，是導(dǎo)致高血壓和糖尿病的“共同土壤”。大約2/3的高血壓患者伴血糖異常，與非高血壓患者相比，高血壓患者的糖尿病發(fā)病率顯著升高。糖尿病患者中高血壓的發(fā)生率也顯著高于非糖尿病患者。研究還顯示，同時(shí)存在高血壓、糖尿病可增加患者的心血管死亡率，若能有效控制血糖和血壓，就可顯著減少心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)合并糖尿病的高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。
早期的英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究和糖尿病和心血管行動(dòng)（ADVANCE）研究等結(jié)果認(rèn)為，嚴(yán)格的血壓控制可以給2型糖尿病患者帶來(lái)心血管事件減低的臨床獲益，因此，早期的相關(guān)指南中對(duì)于高血壓合并糖尿病患者的血壓控制有越嚴(yán)格越好的傾向。
然而，2010年在奧蘭多舉行的美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)上公布了由NIH(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院)贊助和資助的控制糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)性行動(dòng)（ACCORD）研究。其中ACCORD血壓研究評(píng)價(jià)了對(duì)糖尿病患者進(jìn)行靶目標(biāo)，即控制到140mmHg，的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益。研究結(jié)果顯示，嚴(yán)格的收縮壓控制和寬松的收縮壓控制兩組間的非致死性心肌梗死，非致死性腦卒中，心血管疾病所致的死亡等首要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著性差異，而嚴(yán)格的血壓控制帶來(lái)的降壓藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率更加高。次要終點(diǎn)方面顯示嚴(yán)格的血壓控制可能帶來(lái)更低的總體腦卒中發(fā)生率，但是嚴(yán)重冠脈事件等心血管事件的發(fā)生率更加高。研究的結(jié)論是對(duì)合并糖尿病的高血壓患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療，總的心腦血管事件的發(fā)生率沒(méi)有顯著下降，而治療費(fèi)用高并且藥物不良反應(yīng)更加多。
這部分研究報(bào)告發(fā)表在當(dāng)年的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。這一研究成果促使美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC7)的專家委員會(huì)將高血壓合并糖尿病患者的目標(biāo)血壓控制推薦在130/80mmHg左右，而不是以前的越低越好。JNC8則依據(jù)來(lái)自于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)論進(jìn)一步指出，60歲以下高血壓患者，包括了高血壓合并糖尿病患者，血壓控制目標(biāo)值應(yīng)該為140/90mmHg，60歲以上的高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值為150/90mmHg。
美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）最新更新的《2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》指出既往高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)<130mmHg的結(jié)論是來(lái)自觀察性研究而非證據(jù)級(jí)別更加高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)論并不支持對(duì)糖尿病患者進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制，所以，高血壓合并糖尿病患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該＜140mmHg；糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在＜90mmHg；較低的收縮壓目標(biāo)，如＜130mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者；較低的收縮壓目標(biāo)，如＜80mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。
2013年在歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)年會(huì)上，ESH與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)共同發(fā)布的《2013ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南》指出無(wú)論是高危還是低危的高血壓患者，收縮壓的目標(biāo)值都是＜140mmHg；除糖尿病患者舒張壓靶目標(biāo)值調(diào)整到85mmHg外，其他患者的舒張壓靶目標(biāo)值均為＜90mmHg。也就是說(shuō)，高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)在140/85mmHg。
我國(guó)是高血壓和糖尿病患病大國(guó)，并且二者合并的發(fā)病率高。我國(guó)高血壓患者已經(jīng)超過(guò)2億人，而糖尿病患者也接近1億人，糖尿病人群中的高血壓患病率是50%左右，高血壓人群中的糖尿病患病率接近20%。更加嚴(yán)重的是，我國(guó)糖尿病患者中高血壓的知曉率、治療率和控制率都處于低水平。
我國(guó)衛(wèi)生部疾病控制局、高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）和國(guó)家心血管病中心制定的《中國(guó)高血壓防治指南（2010）》對(duì)高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)值為＜130/80mmHg。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)制定的《中國(guó)糖尿病患者血壓管理共識(shí)》推薦糖尿病患者血壓的控制目標(biāo)值也為＜130/80mmHg，而合并腎損害且蛋白尿＞1g/d者血壓應(yīng)＜125/75mmHg。而2013年版的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》已經(jīng)把糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)修訂為＜140/80mmHg。并且指出，部分患者，如年輕沒(méi)有并發(fā)癥的患者在沒(méi)有明顯增加治療負(fù)擔(dān)的情況下可將收縮壓控制在＜130mmHg。
不難看出，我國(guó)的相關(guān)指南對(duì)于高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)值研究已經(jīng)與時(shí)俱進(jìn)，與近年來(lái)歐洲和美國(guó)等的相關(guān)指南基本同步了。
有趣的是，新近發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的一篇系統(tǒng)回顧的文章指出高血壓合并糖尿病患者的收縮壓控制低于130mmHg可以明顯降低卒中、視網(wǎng)膜病變、蛋白尿等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且與將收縮壓控制在低于140mmHg比較，可能為高風(fēng)險(xiǎn)患者帶來(lái)更加多的凈獲益。也許對(duì)這個(gè)問(wèn)題的爭(zhēng)論還會(huì)繼續(xù)。
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